口腔科医院感染管理基础标准操作专项规程SOP.doc

口腔科医院感染管理标准操作规程(SOP)持有部门：口腔科、医院感染管理科 制订者： 审核者： 版次：第1版制订日期：-7-26 审核日期：-17-28 实施日期：8-1一、 制订口腔科医院感染相关规章制度及标准操作规程：包含口腔科医院感染管理，诊疗室、镶复室、拍片中感染预防管理，清洗消毒间管理及医疗废物处理，器械清洗消毒操作规程等，内容符合相关标准要求，适合本院实际，根据国家标准立即修订。二、 科室医院感染管理小组定时检验科内各项感染预防方法落实情况，针对存在问题有连续改善。三、 口腔诊疗服务医务人员应该掌握医院感染知识和医院感染预防和控制方面基础技能。四、 诊疗操作时必需戴口罩、帽子、手套，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜。每诊疗一位病人后应更换手套，每次诊疗操作前、后均应洗手或手消毒。五、 依据消毒技术规范要求，病人诊疗用器械、物品根据危险程度分别达成消毒或灭菌，未经消毒灭菌物品不得用于病人。一次性用具不得反复使用（如一次性口腔盘、吸唾器等）。六、 诊疗中应“四手”操作，预防交叉感染。单人操作时，应注意：1.诊疗中用过物品应放在盘中，不应随意放置。2.手部有污染或戴手套时应避免接触诊疗台物品。3.口腔常见诊疗药品分类放置，保持清洁，预防操作中污染。七、 消毒灭菌物品管理1. 诊疗室内无菌物品和一次性物品定位放置，使用期内使用。无菌用棉签开启有效时间24h；碘酒、酒精瓶每七天更换灭菌2次；2%戊二醛浸泡持物钳及容器，每七天更换并灭菌，同时更换戊二醛。2.使用2%戊二醛灭菌器械，应浸泡10h，中途加入器械需重新计时；器械使用前用无菌水冲洗；浓度监测每七天不少于一次，依据使用频率更换消毒液及灭菌容器最长不得超出2周。3.开启无菌液体使用不超出二十四小时，抽出药液不超出2小时。4.一次性器械或耗材如植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙胶尖等属高危险性物品，应一次性使用，按无菌物品要求贮存。5.纸塑包装打开未用器械，无菌状态保留不超出4h。八、 传染病活动期患者，如结核、乙肝抗原阳性、HIV感染等禁用超声洁牙机，以免产生带菌喷雾会造成污染和传输。九、 使用消毒剂必需有卫生部颁发“卫生许可批件”，且在使用期内使用；消毒器械必需有卫生部颁发“卫生许可批件”和省食品药品监督管理局颁发“医疗器械注册证”。科室必需保留“卫生许可批件”和“医疗器械注册证”附件复印件，熟悉产品使用范围和注意事项。戊二醛、乙醇、含氯消毒剂、紫外线杀菌灯和压力蒸汽灭菌器等不需要取得卫生部卫生许可批件，消毒产品首次上市前要卫生安全评价。十、 使用中消毒剂监测：1.含氯消毒剂每日浓度监测；每三个月生物监测，有统计。2.消毒液染菌量测定：碘伏、乙醇等消毒液染菌量10cfu/ml 并未检出致病菌，每季一次；用于浸泡灭菌戊二醛，每个月监测一次，无细菌生长。口腔科诊疗环境医院感染管理标准操作规程（SOP）持有部门：口腔科、医院感染管理科 制订者： 审核者 版次：第1版制订日期：-7-26 审核日期：-8-15 实施日期：-8-15一、 诊室清洁卫生，保持通风。通风不良时应每日消毒，诊疗中可采取动态消毒，每日2次，有统计。二、 各诊室有流动水洗手池，非接触式水龙头，洗手液及干手设施；用肥皂时，皂盒清洁干燥；干手可用纸巾，如用毛巾干手，个人专用，每日班后清洁，不得共用。三、 综合诊疗椅医生手触摸地方如开关、灯柄、诊疗台拉手、三用枪手柄、光固化机等用后立即消毒；有条件可使用一次性护套或薄膜，一人一用一换；综合诊疗椅头架罩护套，一人一用一换；其它表面上、下午诊疗结束后用500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，遇污染随时消毒。四、手机每次诊疗前和结束后应立即踩脚闸冲洗管腔30秒，尽可能使用防回吸手机。每日工作开始前应先冲洗牙科水路，以降低微生物数量。五、痰盂随时冲洗保持清洁，上、下午诊疗结束后用500mg/L含氯消毒剂刷洗消毒，作用30min。六、吸唾过滤装置在诊疗结束后立即冲洗，依据使用频率定时清洗，弱吸使用频繁2-3天清洗，不频繁可1-2周清洗一次，强吸每个月清洗一次。七、综合诊疗椅可拆卸备用储水瓶，使用时注入纯水或蒸馏水，用后立即清洁，干燥备用。八、每日工作结束湿式清扫，遇血液污染随时消毒、清洁，先用500mg/L含氯消毒剂喷洒污染处，消毒后用纸巾等擦拭洁净，再清水擦拭布巾每日清洁、消毒；布巾清洗后晾干。九、口腔诊疗中产生医疗废物应分类搜集，锐利器械立即置于锐器盒内，预防锐器损伤；废弃显影液、定影液按化学性废物搜集，交指定部门处理。西安市口腔科洗消间、包装灭菌间管理标准操作规程（SOP）持有部门：口腔科、医院感染管理科 制订者：范旭畅 审核者：高慧 版次：第1版制订日期：-10-26 审核日期：-11-15 实施日期：-11-15一、洗消间管理1. 室内布局合理，环境清洁，通风良好，待洗物品和医疗废物分别放置。2.清洗、消毒用具齐全：超声清洗机（提议选择高频）、多酶洗液、除锈剂、煮沸消毒锅或消毒剂（75%乙醇、含氯消毒剂等）、干燥箱、多种刷子、20ml注射器、注油机或专用手机油、纱布等。有条件可配置压力气枪、压力水枪。3.清洗人员职业防护用具齐全。一次性防护用具用后更换；可反复使用防护用具，每日用后清洁、消毒。4.多酶洗液依据使用频次进行更换。可疑传染病人器械浸泡后，立即更换。5.超声清洗机每日使用后，清洁内壁用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒，作用30分钟后，清水擦净。清洗用具、清洗池每日清洁和消毒。6.煮沸消毒锅每日清洁，煮沸消毒用水每日上、下午各更换一次。如使用75%乙醇消毒，保持有效浓度。使用含氯消毒剂每日更换。7.医疗废物分类放置，锐利器械装入锐器盒内或置于可防刺容器内，外套黄色塑料袋。8.常水过滤器依据水质定时取下清洗。二、包装灭菌间管理1. 室内布局合理，清洁整齐，通风不畅时进行空气消毒。2. 包装、灭菌及无菌物品存放应分区，各区物品放置有序。检验包装区：带光源放大镜、纸塑包装袋、封口机、灭菌指示卡、指示胶带等。灭菌区：压力蒸汽灭菌器、蒸馏水或灭菌水、布手套。无菌物品存放区：无菌柜。无条件时无菌柜也可放在诊室内。3.检验包装人员戴帽子、穿清洁工作服，包装前洗手。4. 监测： 压力蒸汽灭菌 每日使用前做工艺监测：压力表处于“0”位，打印统计装置备用状态，锅门密封圈平整无损，锅内清洁，排水口通畅，水箱添加蒸馏水或灭菌用水。每锅化学监测。 小型压力蒸汽灭菌器每七天生物监测一次，自制生物测试包，放在最难灭菌部位，灭菌器处于满载状态。灭菌器新安装或大修后，连续监测三次，合格后方可使用。每锅灭菌登记：包含锅次、灭菌参数（温度、压力、时间）统计、操作人。参考文件：1.卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2.卫生部消毒技术规范（）.3.WS310.3-医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.西安市口腔器械清洗、消毒、灭菌标准操作规程（SOP）持有部门：口腔科、医院感染管理科 制订者：范旭畅 审核者：高慧 版次：第2版制订日期：-10-26 审核日期：-11-15 实施日期：-11-15一、基础标准1.进入病人口腔内全部诊疗器械，必需达成“一人一用一消毒或灭菌”标准。2.口腔科一般诊疗器械首选在消毒供给中心处理。在口腔科自行清洗、消毒、灭菌器械，必需符合清洗、消毒或灭菌操作规程。二、清洗人员操作时戴口罩、帽子、橡胶手套、穿防水罩袍、带护目镜或面罩。三、器械清洗、消毒、灭菌操作步骤、手机手工清洗、消毒操作步骤手机使用后立即卸下，用湿棉球擦除手机表面肉眼可见污物，送至洗消间。初洗：在流动水下刷去表面污染，水枪或注射器冲洗管腔。洗涤：用酶洗液浸泡3-5min。流水清洗：从酶液中取出，流水下刷洗表面，水枪或注射器冲洗管腔。干燥：放入干燥箱内烘干；或用布擦干外表面，气枪或注射器吹干管腔内水分。保养：向手机内注入专用手机清洁润滑油。注油量不可过多，必需时控出管腔多出润滑油。、精密器械清洗、消毒操作步骤1.预处理：用后车针、扩大针等小型精密器械，立即浸泡于酶液容器中；其它锐利器械放于固定容器中。2.冲洗：在流动水下冲去器械表面污染。3.酶洗+超声：按百分比在超声清洗器中配制对应量酶洗液，将精密器械装入金属细密网状容器中，超声清洗5min，清洗中盖好清洗机盖子，预防产生气溶胶。4.流水冲洗：流动水下冲洗或刷去器械上残留物。5. 干燥：放干燥箱烘干或擦干。6.润滑：用水溶性润滑剂喷雾润滑器械轴节。、检验：用目测或带光源放大镜检验干燥后器械洁净度和性能。尤其认真检验扩大针等精密器械完好性。、包装：采取纸塑包装，包内器械距包装袋封口处2.5，密封条宽度应6mm，高危器械包内放化学指示卡，无须放置包外化学指示物。包外注明灭菌批次、灭菌日期、失效日期及操作人署名或代码等；不宜用笔在包装袋纸面写字，只能在撕口处纸面书写。以免破坏纸面屏障完整性及笔油在灭菌过程中污染袋内器械。、压力蒸汽灭菌将包装好物品放在托盘内，纸面向上或纸塑包装侧放，纸面和塑面接触，不能堆放。台式压力蒸汽灭菌器，按使用说明操作；每锅有登记，包含：灭菌日期、锅次、压力、温度、灭菌时间、操作者等内容。有打印统计同时存档。严格控制灭菌温度、压力和时间，温度135或灭菌时间超出要求均可损坏手机密封圈及轴承等部件。出锅后检验，如发觉油包、包装破损等视为污染，需重新清洗灭菌。、贮存 裸灭菌器械应存放于无菌容器中，使用期不超出4h；纸塑包装使用期6个月。无菌物品存放柜内物品分类存放。布类包装使用期7天，纸塑包装6个月。如需个人保留，必需装入清洁容器，定位放置，不得和非无菌物品混放。、其它器械、物品清洗、消毒/灭菌方法1. 印模托盘清洗消毒：使用后清洗洁净，用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30min，取出后用水冲洗，干燥备用；也可洗净干燥后，放入臭氧紫外线消毒柜中消毒1h。2. 正畸模型消毒：取出模型用清水冲洗，晾干，可用75%乙醇喷雾消毒，也可放入臭氧紫外线消毒柜中消毒1小时，送技工室。3. 三用枪头用后先冲洗，再酶洗+超声5min后，取出流动水冲洗，干燥，纸塑包装后压力蒸汽灭菌。4. 布轮、橡皮碗、玻璃板等辅助用具一人一用，清洁后干燥保留。5. 结扎丝、不绣钢丝使用前用75酒精擦拭消毒。参考文件：1.卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范.2.卫生部消毒技术规范（）.3.WS310.3-医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌效果监测标准.4.胡必杰，郭燕红，高光明等.医院感染预防和控制标准操作规程.上海科学技术出版社，第一版，47-50.5. 陕西省医疗机构口腔科消毒质量基础标准.西安市内镜室（中心）医院感染管理标准操作规程（SOP）持有部门：各内镜室（胃肠镜、气管镜、纤维喉镜、宫腔镜、膀胱镜等） 医院感染管理科 制订者：范旭畅 审核者：高慧 版次：第1版 制订日期：-10-26 审核日期：-11-15 实施日期：-11-15 一、规章制度健全：内镜室（手术室）消毒隔离方法、内镜清洗消毒操作规程、内镜监测制度等，内容符合本院实际工作。二、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作医务人员，必需含有内镜清洗消毒方面知识，接收医院感染相关知识培训（省、市级或院内培训均可），有培训证实或培训统计。三、环境及设施要求1.内镜清洗消毒室和诊疗室应分开设置。2.不一样部位内镜诊疗工作应分室进行，如不能分室者必需分时间段进行。 3.灭菌内镜诊疗工作应在达成手术室标准区域内进行，并根据手术室区要求进行管理。裸式灭菌设备可放在诊疗区。4.清洗消毒室应保持通风良好，如通风不良者应安装排风设备。5.清洗消毒设施及物品齐全。 6.配置储镜柜或镜房，定时或定时清洁消毒。没有消毒设施镜柜应每七天清洁、消毒一次。7.内镜及附件数量应满足接诊患者及清洗消毒周转需求。8.内镜诊疗室应清洁整齐，通风良好；每日清洁环境，遇污染立即消毒处理。9.使用内镜清洗消毒/灭菌机，应有卫生部颁发卫生许可批件；省级食品药品监督局颁发产品注册证；科室应留存附件，掌握产品适用范围及注意事项。四、内镜及附件必需达成一人一用一清洗、消毒或灭菌标准。五、根据内镜清洗消毒/灭菌步骤操作，清洗质量符合要求。消毒、灭菌选择正确，方法合适。六、使用戊二醛消毒/灭菌时，可二周更换一次，天天使用前监测浓度；如发觉浓度不足，应随时更换，不得添加。其它消毒剂根据说明书要求时间更换。七、职业防护要求1工作人员清洗消毒内镜时，应做好个人防护，穿戴对应防护用具。2进行ERCP诊疗时，操作人员应穿防射线服，颈围等。3防护用具使用后应清洁、消毒，干燥保留。八、做好内镜清洗消毒登记，项目齐全，内容真实。九、医务人员每次进行诊疗操作前、后均应洗手或卫生手消毒，每诊疗一位病人后必需更换手套。十、诊疗室内无菌物品和一次性物品定位放置，使用期内使用。无菌用棉签开启有效时间为24h；碘酒、酒精瓶每七天更换灭菌2次；止血带一人一用一消毒；氧气湿化瓶每日更换，使用无菌水；吸氧管或面罩一人一用一更换；浸泡灭菌后内镜附件应储存于密闭无菌容器中，使用期不超出4h。十一、每位病人诊疗后应更换枕套（巾），更换弯盘处诊疗巾或用消毒液擦拭该处床垫。十二、医疗废物规范处理。十三、监测1.消毒液浓度监测：天天使用前监测2%碱性戊二醛浓度、每日监测含氯消毒液浓度并统计。2.软式内镜生物学监测：每三个月一次，细菌总数20cfu/件，不得检出致病菌。3.灭菌内镜及附件生物学监测：每个月一次，无菌检测合格。4.使用中戊二醛染菌量监测：用于附件灭菌，每个月一次，无细菌生长；用于内镜消毒，每三个月一次，消毒液染菌量100cfu/ml 并未检出致病菌。5.使用内镜灭菌设备时，应每个月对灭菌设备进行生物监测并统计。参考文件：1. 卫生部.内镜清洗消毒技术操作规范 .2. 陕西省卫生厅.陕西省医疗机构软式内镜室消毒质量基础标准.3. 胡必杰，郭燕红等.医院感染预防和控制标准操作规程.上海科学技术出版社，42.西安市硬式内镜清洗消毒标准操作规程（SOP）持有部门：医院感染管理科 手术室 消毒供给室 硬镜使用科室制订者： 高慧 审核者：范旭畅 版次：第2版制订日期：-10-26 审核日期：-11-15 实施日期：-11-15一、硬式内镜清洗消毒（灭菌）标准1.凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜、胆道镜等必需灭菌。2.凡穿破黏膜内镜附件如活检钳、高频电刀等必需灭菌。3.凡进入人体消化道、呼吸道等和粘膜接触硬镜，如喉镜、阴道镜、直肠镜等，应高水平消毒。4.内镜数量和接诊病人数相适应或灭菌方法可满足诊疗需要。二、清洗消毒设施和物品准备1.清洗消毒设施：专用流动水清洗池、冲洗池、高压水枪、高压气枪、超声清洗机、干燥设备、消毒设施或消毒液等。2.物品：清洗刷、纱布、棉签、多酶洗液、水溶性润滑剂等。三、人员防护工作人员清洗内镜时应穿工作服、防水服或防水围裙、袖套，工作帽、防护面罩或眼镜、手套等。四、清洗消毒步骤 预处理 1.硬镜使用后立即用湿纱布擦去外表面血液、粘液等残留污物，拆分各部件，易损部件、镜头、锐器应妥善保护；2.将硬镜置于防渗漏密闭容器内，由消毒供给中心回收或送内镜清洗消毒室处理。 3.特殊感染如气性坏疽、破伤风、朊毒体和原因不明病原体感染等使用后硬镜应双层密闭包装，标明特殊感染，由消毒供给中心或内镜清洗消毒室单独回收特殊处理。 冲洗1.在冲洗池内用流动水和纱布根本清洗镜身及镜头，注意避免划伤镜面。2.用清洁软毛刷根本刷洗器械咬合面、轴节、穿刺鞘等有腔器械内壁。3.管腔、管道用高压水枪根本冲洗，并擦干各部件；可拆卸部分必需拆开清洗。4.清洗纱布应该一次性使用，清洗刷一用一消毒。5.每日清洗工作结束时，必需用500mgL含氯消毒剂对清洗池进行刷洗和消毒。 6.传染或感染病人使用内镜在污染池内清洗，清洗后进行终末消毒处理。 酶洗1.多酶洗液配置百分比和浸泡时间依据产品说明书。2.将擦干内镜及附件置于酶洗槽中浸泡；用注射器抽吸多酶洗液冲洗注水管、吸引及气腹管道。3.传染病或感染性疾病使用后内镜，酶洗液一用一更换，容器一用一消毒。 超声清洗1.用超声清洗器清洗510分钟，去除器械缝隙和管道内污物。2.也可在超声清洗机内加酶洗液，酶洗超声同时进行。3.传染病或感染性疾病使用内镜，超声清洗用水（酶洗液）一用一更换并消毒超声机内槽。 漂洗：更换手套，根据冲洗方法用纯净水或软化水或蒸馏水漂洗各部件。 消毒：1.耐高温部件可采取热力消毒，温度应90，时间1min。2.不耐高温部件可用5001000mg/L含氯消毒液浸泡30min。3.特殊感染器械消毒参考医院消毒供给中心清洗消毒及灭菌技术操作规范实施。 润滑：用水溶性润滑剂保养可润滑部件，宜使用喷雾法，降低润滑剂污染。 干燥1.用干燥箱以适宜温度烘干全部器械。2.无干燥设备及不耐热器械、物品可使用消毒低纤维絮擦布擦干。3.管腔类器械使用气枪或95%乙醇进行干燥处理。 包装1.采取布类包装方法，应用2层包装材料分2次包装。2.使用纸塑袋包装，可用一层，密封宽度应6mm，包内器械距包装袋封口处2.5cm。3.使用无纺布包装材料，应用2层包装材料分2次包装。 灭菌或消毒依据硬镜性能要求和各医院条件选择压力蒸汽灭菌、低温等离子灭菌、环氧乙烷灭菌、化学灭菌剂浸泡灭菌、快速内镜灭菌机灭菌等。1.灭菌剂浸泡法：可使用2%碱性戊二醛或卫生部同意其它灭菌剂，灭菌时间按厂家说明操作。用2%碱性戊二醛浸泡灭菌硬镜必需10小时，消毒硬镜应3045min；浸泡时应充足打开轴节，将管腔内充满灭菌剂；使用前用无菌水根本冲洗，再用无菌纱布擦干。使用中戊二醛应每二周更换，并对盛装容器根本清洗、灭菌；每次使用前应监测戊二醛浓度。 2.快速内镜灭菌机：应根据厂家说明进行操作。此方法适适用于连台手术，灭菌后立即上台使用。（十一）储存：1.灭菌后内镜及附件按无菌物品储存要求进行储存。使用期：布类包装7天；纸塑包装6个月。非专用包装无纺布材料包装器械，使用期6个月。2.裸露灭菌内镜4h内使用，不能储存。3.备用内镜置于清洁器械柜中。五、附件清洁和灭菌 摄像头及连线清洗、灭菌1.取下和摄像机电子连接部分，将防水盖覆盖电子部分； 2.流动水下擦洗表面，不防水处（摄像头、C型接口等）用湿纱布反复擦拭至清洁。3.摄像头电子部分如遇水或潮湿时应立即吹干或用棉棒擦干，切勿将电子部分插件弄弯或打折。4.灭菌方法：摄像头及连线、电凝线等可用环氧乙烷、低温等离子灭菌。 导光束清洗、消毒和存放：1.清洗方法同摄像头；严禁超声波清洗； 2. 导光束清洗时必需将其盘好放于柔软容器内；勿折、勿压、勿打结、远离利器； 3.灭菌方法：低温等离子灭菌、环氧乙烷灭菌或按厂家说明书进行灭菌。 气腹管、宫腔镜注水管：根据清洗酶洗冲洗干燥步骤进行清洗后，采取高压、环氧乙烷或低温等离子灭菌。参考文件：1.卫生部.内镜清洗消毒技术操作规范.2.陕西省卫生厅.陕西省医疗机构硬式内镜消毒质量基础标准.3.胡必杰，郭燕红等.医院感染预防和控制标准操作规程.上海科学技术出版社，45.西安市硬式内镜清洗消毒标准操作步骤 1.硬镜使用后立即用湿纱布擦去外表面血液、粘液等残留污物。2.拆分各部件，易损部件、镜头、锐器妥善保护，置于专用器械箱内送洗。送洗1 在冲洗槽内用流动水根本清洗。2 用纱布反复擦洗镜身及镜头，注意避免划伤镜面。3 用清洁软毛刷根本刷洗器械咬合面、轴节、穿刺鞘等有腔器械内壁。4 卸下内镜密封帽，管腔、管道用高压水枪根本冲洗，将各部件擦干。冲洗1. 多酶洗液配置百分比和浸泡时间依据产品说明书。1 将擦干后内镜及附件置于酶洗槽中浸泡。用注射器抽吸多酶洗液冲洗注水、吸引及气腹管管道。2 每清洗一条内镜更换多酶液酶洗1 用超声清洗器清洗510分钟，以去除缝隙和管道内污物。2 也可在超声清洗机内加酶洗液，酶洗超声同时进行。3 清洗纱布应一次性使用，清洗刷应一用一消毒。超声清洗1 更换手套。2 根据冲洗方法用纯净水或软化水或蒸馏水进行漂洗。漂洗1 耐高温部件热力消毒温度应90，时间1分钟。2. 不耐高温部件用5001000mg/L含氯消毒液浸泡30分。 消毒用水溶性润滑剂润滑。润滑1 用干燥箱以适宜温度烘干全部器械；2 或用消毒低纤维絮布擦干；3 管腔类器械用压力气枪或95%乙醇进行干燥处理。45干燥备用：放于清洁器械柜中1 压力蒸汽灭菌：用于耐高温内镜；2 过氧化氢等离子灭菌：用于不耐高温硬镜；3 环氧乙烷灭菌：用于不耐高温硬镜；4 2%戊二醛：灭菌浸泡10小时，消毒30-45分钟，使用前无菌水反复冲洗。5 快速内镜灭菌机：按厂家说明书操作。6 达成消毒要求硬式内镜，可煮沸消毒20分钟。灭菌保留灭菌后内镜及附件按无菌物品储存要求进行储存。西安市软式内镜清洗消毒标准操作规程（SOP）持有部门：医院感染管理科 胃肠镜室 支气管镜室 纤维喉镜室制订者： 高慧 审核者：范旭畅 版次：第2版制订日期：-10-26 审核日期：-11-15 实施日期：-11-15一、清洗消毒标准1.进入人体消化道、呼吸道等和黏膜接触内镜（纤维喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜等）必需高水平消毒。2.凡穿破黏膜内镜附件（活检钳、切开刀等）必需灭菌。3.内镜及附件用后应立即清洗、消毒或灭菌。4.严禁使用非流动水对内镜进行清洗。5.医疗机构使用消毒剂、消毒器械或其它消毒设备，必需符合消毒管理措施要求。 二、清洗消毒设施和物品准备1.清洗消毒设施：配置专用流动水清洗槽、消毒槽、负压吸引器、超声清洗器等；卫生部同意内镜清洗消毒机。2.物品：多酶洗液、50ml注射器，计时器、小刷子、内镜清洗刷、纱布、2%碱性戊二醛及戊二醛浓度试纸、75%乙醇或卫生部同意其它消毒剂等。三、人员防护清洗消毒内镜时应穿戴工作服、工作帽、防水服或防水围裙、防水袖套、手套、防护面罩或防护镜、口罩等。四、内镜清洗消毒操作步骤 预处理1.内镜使用后立即用纱布擦拭内镜插入部表面污物；拔下送水、送气按钮，安装清洗专用按钮，反复送气送水最少10秒钟；2.取下内镜并装好防水帽，将内镜置于运输车或容器内送至清洗室。 测漏（有条件时）1.使用测漏器，连接保养装置，测试送气是否正常；2.再次检验防水帽是否盖紧，连接通气口阀，给内镜充气，观察弯曲部是否膨胀；3.把內镜完全浸泡在水槽或容器中，观察30秒，如有連續气泡冒出，說明內镜有漏水现象，停止使用。 初洗(水洗)1.将内镜放入初洗水槽，在流动水下用纱布反复擦洗镜身及操作部，纱布一用一更换；2.取下活检口阀、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷刷洗各管道口，再分别刷洗活检孔道、吸引孔道、导光软管吸引器管道，刷洗时必需两头见刷头，并清洗刷头上污垢；清洗刷一用一消毒；3.安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；4.全管道灌流器接50ml注射器，吸清水注入送气、送水管道；5.用吸引器吸干活检孔道水分并擦干镜身；6.将取下吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗洁净并擦干；7.内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等用小刷刷洗钳瓣内面和轴节处，清洗后擦干。 酶洗1.多酶洗液配制和浸泡时间按产品说明实施；2.将擦干内镜置于酶洗槽内，用注射器抽吸多酶洗液100ml，冲洗送气送水管道，用吸引器将酶洗液吸入活检孔道，浸泡25min，操作部用多酶洗液擦拭；酶洗液一镜一更换；3.擦干内镜附件、各类按钮、阀门用多酶洗液浸泡；内镜附件（活检钳、细胞刷、切开刀、导丝等）应在超声清洗机内清洗510min； 清洗1.放掉酶洗液或取出内镜放入清洗槽内清洗； 2.用高压水枪或注射器冲洗内镜各管道、去除残留酶液及松脱污物；同时冲洗内镜外表面； 3.用50ml注射器或高压气枪向各管道冲气，排出水份，用布类擦干内镜外表面。 消毒或灭菌1.采取消毒液浸泡消毒内镜时，应将清洗擦干后内镜置于消毒槽内全部浸没在消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液；非全浸式内镜操作部用75乙醇擦拭消毒；2.采取2%碱性戊二醛浸泡消毒时，浸泡时间为：胃、肠镜、十二指肠镜浸泡10min；支气管镜消毒20min；结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后内镜浸泡 45min；当日不再使用内镜应浸泡消毒30min后储存；每日诊疗开始前，应对内镜进行班前消毒20min，冲洗、干燥后使用。3.采取其它消毒剂、自动清洗消毒器械或其它消毒器械时，必需有卫生行政部门同意卫生许可批件等资质，并根据使用说明进行操作。4.使用内镜消毒机前，必需根据手工清洗要求进行清洗后，方可上机消毒，具体操作按说明书。5.内镜附件应一用一灭菌，首选高压灭菌法，也可用环氧乙烷、低温等离子或其它符合卫生行政部门相关要求灭菌方法；如使用2%碱性戊二醛浸泡灭菌时必需10h。 冲洗1.更换手套将内镜从消毒槽取出放入冲洗槽，用气枪或注射器向各管腔注气去除消毒液。2.在过滤流动水下用纱布清洗内镜外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。3.用化学消毒剂浸泡灭菌内镜及附件，使用前用灭菌水根本冲洗。 干燥1.擦干内镜外表面，吹干各孔道水分；支气管镜需用75%酒精或洁净压缩空气进行干燥。2.每日诊疗结束后，应用75%酒精或洁净压缩空气对消毒后内镜各管道进行干燥。 储存1.内镜储存于储镜柜或储镜房内。2.灭菌后内镜及附件应按无菌物品储存要求进行储存。 3.专用内镜储镜柜应按说明书进行清洁和消毒；其它储镜柜或储镜房要求柜内或墙壁表面光滑、无缝隙、便于清洁，每七天擦拭消毒1次；镜房每日空气消毒，每七天表面清洁擦拭1次。 登记内镜清洗消毒登记内容包含：日期、病人姓名、内镜编号、清洗消毒起止时间、操作人署名等。五、清洗消毒设施及其它物品消毒1.每日诊疗结束注水瓶及连接管用500mg/L含氯或含溴消毒剂浸泡30分钟，无菌水冲洗洁净，干燥备用。注水瓶内用无菌水，天天更换。2.吸引器瓶、吸引管用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟，刷洗洁净，干燥备用。3.初洗槽、次洗槽、冲洗槽每日诊疗结束用500mg/L含氯消毒液刷洗；消毒槽在更换消毒液时根本刷洗，清水冲净、待用。4.弯盘、敷料缸等应采取压力蒸汽灭菌；5.可复用口圈应一人一用，清洗后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后，用清水根本冲洗，干燥备用；参考文件：1.卫生部.内镜清洗消毒技术操作规范. .2.陕西省卫生厅.陕西省医疗机构软式内镜室消毒质量基础标准.3.卫生部.消毒技术规范（）.4. 3.胡必杰，郭燕红等.医院感染预防和控制标准操作规程.上海科学技术出版社，43.西安市软式内镜清洗消毒标准操作步骤1 内镜使用后立即用纱布或纸巾擦拭插入部，反复送气、送水10秒钟；2 关闭内镜图像处理机器电源；3 盖上防水帽；4 置于内镜运输车或容器内送至清洗室清洗；预处理 1 内镜放置水槽内；2 再次检验防水帽是否盖紧；3 连接测漏器进行内镜测漏，在清洗消毒前确保内镜无渗漏；测漏（有条件时）1， 流动水下用纱布反复擦洗镜身及操作部；2. 取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，分别用毛刷刷洗活检孔道、导光软管吸引管道共3次，两头见刷头，并清洗刷头上污物；3. 安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道；4. 全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道；5 用吸引器吸干活检孔道水分并擦干镜身；6 将取下吸引器按钮、送水送气按钮和活检入口阀用清水冲洗并擦干。初洗（水洗）1. 多酶洗液配制和浸泡时间按产品说明；2， 用注射器抽吸多酶洗液100ml，冲洗送气送水管道，用吸引器将酶洗液吸入活检孔道浸泡25min，操作部用多酶洗液擦拭；3， 各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡；4， 每清洗一条内镜更换多酶液；酶洗1. 放掉酶洗液或取出内镜放入次清洗槽内清洗； 2. 用水枪或注射器冲洗内镜各管道、外表面、去除残留酶液； 3. 用注射器向各管道冲气，排出管道内水分；4. 卸下灌流器，擦干内镜放入消毒槽内；清洗1 内镜全部浸入2%碱性戊二醛中，各孔道用注射器灌满消毒液。非全浸式内镜操作部用75乙醇擦拭；2 胃、肠镜等浸泡10min，支气管镜消毒20min；3 结核杆菌、其它分枝杆菌等特殊感染患者使用后内镜浸泡 45min；4 当日不再使用内镜浸泡30min；消毒1. 更换手套；2. 将内镜从消毒槽取出，向各管腔注气去除消毒液；3. 在过滤流动水下用纱布清洗内镜外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道；冲洗 1. 擦干内镜外表面，将各孔道水分抽吸洁净；2. 每日诊疗结束用75%酒精或洁净空气吹气干燥；干燥1. 每日诊疗结束将干燥后内镜储存于镜柜内；2. 每日诊疗开始前对将要使用内镜按清洗、消毒、末洗、干燥步骤进行清洗和消毒。备用西安市软式内镜附件清洗消毒标准操作步骤内镜附件（活检钳、细胞刷、切开刀、导丝等）使用后1 小刷子刷洗咬合口钳瓣内面和关节处；2 放入第一槽内，流动水下用纱布对活检钳表面进行清洗；3 擦干。初洗 1 依据百分比配制多酶洗液，加入超声清洗器中；2 超声清洗20分钟。酶洗 操作步骤同初洗清洗耐高温、高压内镜附件不耐高温、高压内镜附件擦干后按要求进行包装1. 环氧乙烷灭菌；2. 过氧化氢等离子灭菌；3. 2%碱性戊二醛浸泡10h。压力蒸汽灭菌1.布类包装压力蒸汽灭菌使用期7天；2. 纸塑包装使用期六个月；3. 戊二醛浸泡灭菌后用无菌水反复冲洗，4小时内使用，不得存放。储存