王邦才治疗慢性腹泻经验.pdf

中医文献杂志王邦才治疗慢性腹泻经验慈溪市人民医院（宁波，）陈坚毅 毛天成 王邦才 摘要：慢性腹泻病机复杂，病程绵长，临床上较为多见。浙江省名中医王邦才治疗慢性腹泻辨体、辨病、辨证结合，认为肝、脾、肾等脏腑之间的相互作用贯穿整个过程，常分为脾胃虚寒、湿热内蕴、寒热错杂、脾阴不足、痈毒瘀阻等证型，认为治疗时不仅应当固护脾胃，更要结合肝、肾共同论治。关键词：慢性腹泻 中医药疗法 名医经验 王邦才中图分类号：文献标志码：文章编号：（）基金项目：浙江省中医药管理局项目（）作者单位：宁波市江北区中医院（宁波，）作者单位：浙江中医药大学附属宁波市中医院（宁波，）通信作者，：王邦才，教授、主任中医师，第二批全国优秀中医临床人才，浙江省名中医。王老师行医 载，博采众长，临床经验丰富，擅长运用攻补兼施、寒热同调、气血同治等方法治疗慢性腹泻，疗效显著。我们有幸跟师学习，收获颇 丰，现 将 其 经 验 总 结如下。病因病机慢性腹泻是以排便次数增多，粪便稀薄，甚如水样，且病程在 个月及以上或长期一段时间内反复发作的病症，属于中医学“久泻”范畴。王老师认为，慢性腹泻主要病位在脾胃，但与肝、肾、大小肠等脏器密不可分。本病病因众多且复杂，彼此之间互为关联，相互成因，从而导致本病迁延难愈，影响患者正常生活。慢性腹泻病程较长，久泻久利，常伤精耗气。久泻患者正气不足，脏腑失养，机体较一般人更加虚弱敏感，无法耐受一味攻伐或补益，故选方用药时不可一味收涩或通利，可收利兼施。证治分类脾胃虚寒证王老师认为，治脾胃为治泻之本，脾胃虚寒的患者常有身弱畏寒，喜食热饮，面色萎黄，手足皆冷，反复泄泻，完谷不化，腹部喜温喜按等症状，舌质多淡白，苔薄白。因其脾阳不足，水湿无以运化，故病程日久者可见白腻苔，并可兼见濡脉或沉缓脉。王老师常取前人温阳健脾之法，温补脾土，以复脾之运化，方选加味理中汤，以理中汤加入陈皮、木香、茯苓、炒扁豆等理气畅中，健脾止泻。若患者虚寒之象较轻，而只见神疲乏力，气短少言，纳呆，少食腹胀，稍有饮食不慎则腹泻不止，泻时完谷不化，反复发作，舌淡红，苔白，脉细弱者，王老师认为，其多未伤脾阳，治以健脾益气，行气止泻，自拟木香四味汤（木香、炒扁豆、黄连、干姜），木香四味汤旨在健脾助运，固护中焦，使脾土复运。木香健脾益气，理气畅中；炒扁豆可健脾化湿，与木香配伍增其行气化湿之功；黄连苦寒燥湿、干姜温中散寒，年第 期两药一寒一热相互制约，使药效更上一楼。若病程日久，脾失健运，水饮内停，患者兼见胸闷气短，心悸目眩，且苔见水滑。王老师认为，其多为脾阳不足，运化无力，气化失司，当取苓桂术甘汤加减整体审察而治之。方中桂枝温阳化气，茯苓、白术、泽泻健脾利湿，王老师常配伍黄芪、薏苡仁，此有健脾益气补虚，行气化湿消滞之意；炙甘草与桂枝同为辛甘化阳之品，可在补益脾土的同时助阳化气。诸药合用，温阳以助运化，淡渗利水且不伤阴，运 化 得 复，气 机 畅 达，则 升 降 自 调，泄 泻自止。脾阴不足证王老师认为，慢性腹泻的治疗亦不能忽略了对脾阴的滋养。当代年轻人饮食无度，嗜食辛辣滋腻之品，肉食积滞化火易伤及脾阴。又溏泄日久，伤及气阴，可症见大便溏泄，体倦乏力，形体消瘦，口舌干燥，五心烦热，不思饮食，食后腹胀，舌红少苔或见光剥，舌中常伴裂纹等阴虚之象。王老师借用缪希雍脾阴学说之思想，对脾阴不足久泻患者常补脾益气，兼制肝热，选方用药时重在酸甘柔润，滋脾调肝，配伍甘平、酸寒、淡渗之品。王老师善用国医大师朱良春的仙桔汤，方中选用仙鹤草、桔梗、白芍、炒白术、白槿花、木香、甘草、乌梅、党参、山药、五味子、炒扁豆等。仙鹤草善止血止痢，治疗赤白血痢的同时还能促进肠道吸收功能，尤善治疗溃疡性结肠炎或克罗恩病引起的长期腹泻；桔梗可排脓止痢、疏通气机，斡旋气化，且桔梗本身带有升提之意。因病程日久，脾阴被伤，王老师认为滋养脾阴时不宜过于峻猛，应平补淡渗，选药时也选用党参、炒白术、炒扁豆、山药等淡渗平补之品，以滋脾阴；白芍、乌梅、甘草、五味子四药同用，取其酸甘敛阴之意，固涩脾阴，缓急止泻。木香行气利水，气行则血行，血行则便脓自愈；白槿花有清热利湿，凉血解毒之功。诸药合用，调畅气机，健脾补虚，收涩有度。湿热内蕴证湿热泄泻是慢性腹泻中较为常见的类型，王老师认为，此证患者多因平素嗜食酒食、辛辣刺激甜腻之品，形体肥胖且饮酒无度，或外感湿热之邪久居胃肠，引起传导之官不守其职，可见泻下急迫，肛门灼热，泄而不爽。湿热之邪久居肠内，伤津耗液，故可见烦热口渴、小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。王老师遵仲景之意，治以解表清热利湿，理气止泻泄浊，拟用葛根芩连汤加减，方中选用葛根、黄芩、黄连、生甘草、木香、炒扁豆、炒山楂。方中重用葛根，其气轻而质重，辛凉之性解其表邪，升提之功止其泄泻，解肌而止下利；黄芩、黄连相互配伍，意在清热燥湿，以苦寒之性味清燥肠中之湿热，一表一里，表里双解；木香、扁豆意在理气健脾，燥湿止泻，气行则水行，脾运则水道通调。王老师每每遇见此证，都会兼顾患者先天体质，对于特敏体质或反复腹泻、肠道极度敏感者，王老师在治疗时会酌情加入少量风药，如蝉衣、防风之品。蝉衣祛风胜湿，且风药能振奋脾阳，助脾运化升清，在方中与诸药配伍使用，对于机体敏感所引起的慢性腹泻时有意想不到的疗效。痈毒瘀阻证王老师认为，少数溃疡性结肠炎病程日久者，常湿热蕴于大肠，气血与之搏结，气机郁滞，脉络受损，容易结瘀，脓血与湿热搏结。且久病伤及肾阳，肾气无力推动肠道传导运行，脓、毒、热、血、湿所形成的病理产物久居于肠内无以排除体外。此证因患者禀赋不足，平素偏好肥甘厚腻，或误食腐败之品所致，内生湿热，气机郁滞，脉络受损，血热搏结，脾失健运，通降不利，积滞肠道。患者常表现为四肢无力，腰背酸痛，下肢水肿，久泻不止，大便晦臭，甚者可见赤白脓血。王老师认为，此病证与内痈的形成息息相关，多为虚实夹杂，寒热兼见，形成本虚标实的基本病机，自拟加味薏苡附子败酱散，治以补肾助阳行气、活血化瘀排脓，从痈论治久泻。方中选用薏苡仁、败酱草、附子、白槿花、秦皮、黄柏、生黄芪、生甘草、生芍药、乌梅等。米仁属土，为祛湿之要药，因寒因热，皆可用之，能渗水除湿，且能利肠胃，消水肿，在此方中为君药；败酱草可清热解毒，消痈排脓，自仲景时代就为治痈之要药，其善排脓破血，可助排肠中之痈脓之毒；附子辛、甘、大热，有毒，归心、肾、脾经，为通十二经纯阳之要药，有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的作用，可温脾肾之阳，其温阳散气之力可有行气化瘀之功，助肾阳推行肠中之瘀毒，王老师认为此为假其辛热之力行郁滞之气尔，附子辛散逐瘀结，可令脓化为水从水道而出，败酱草性苦寒祛毒排脓，与附子同用，可有血病解而气亦开之功，此为臣药；生黄芪甘温，益气扶元、敛疮生肌，与附子配伍可增强其助阳行气之力；秦皮色清气寒，味苦性涩，治疗下痢、崩带，取其收涩之性也，与黄柏合用，有白头翁汤治疗赤白热毒痢之意；最后加入芍药、生甘草、乌梅，以酸收之，以甘缓之，三药组成芍药甘草汤收尾。中医文献杂志寒热错杂证王老师认为，久泻患者常累及厥阴。临床上可见腹痛绵绵，下利稀溏，但又可同时兼见腹部烧灼感，自感烦渴，更有甚者可见烧心反酸，却又四肢不温，舌质淡红，苔黄或黄腻，脉沉缓的寒热错杂之象。王老师认为，其多为久病后寒热错杂，虚实同见。传统单一的治疗对于此病证效果甚微，当取仲景法寒热同调，补泻兼施。王老师化裁伤寒论中乌梅丸及连柏姜附汤，方中选用黄连、黄柏、干姜、附子、炒白芍、乌梅、地锦草、生甘草等。黄连性寒味苦，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，有清热燥湿、泻火解毒之功，为治湿热泄泻之要药，黄柏亦可清热燥湿、泻火解毒，与黄连同为君药，助其清热燥湿、苦寒坚肠之力；干姜辛温，可温补脾阳，与黄连、黄柏同用，制其苦寒之性而倍其止泻之功，与附子相伍同为臣药，中可温脾阳助运化，下可助肾火司二便；乌梅味酸涩，归肝、脾、肺、大肠经，有收敛止泻之效；乌梅、白芍、甘草同用，酸甘敛阴，缓急止痛，调和诸药；最后佐以地锦草清热解毒、凉血止利。王老师不止一次告诫我们慢性腹泻患者不耐受一味攻伐或补益，应当寒热同调，攻补兼施，调和气血。此方体现了王老师治疗慢性腹泻经久不愈的思路。王老师善用古法经方，辨病辨证准确精细，选方用药信手拈来，经常告诫我们临床辨证必须整体结合，见微知著，反复推敲医理，才能心中方明，用药入神，有的放矢。验案举隅张某，男，岁，年 月 日初诊。自诉 年前无明显诱因下出现大便次数增多，晨起即泻，泻时急迫，每日 次，质先干后稀，无里急后重，无黏液脓血，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，纳谷尚可，夜寐一般，易醒，小便调，舌红苔白脉弦。诉长期饮酒史。证属寒热错杂证，当治以健脾固肾，清化湿热。药用：黄连 ，黄柏 ，干姜 ，附子 （先煎半小时），木香，炒扁豆，乌梅，生黄芪 ，薏苡仁 。剂，每日 剂，水煎服，早晚分服。年 月 日复诊，诉症状较前改善，大便次数较前减少，现每日 次，质中，无里急后重，无黏液脓血，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，小便调，夜寐一般，纳谷较前好转，舌脉同前，上方加入补骨脂 后继续服用，继续中药善后调理。按：患者年事已高，脾肾两虚，肾失固涩，二便失司，又兼有湿热。属中医学“泄泻病”中“久泻”范畴，证属寒热错杂证，当健脾固肾，清化湿热。复诊时，王老师审其年事已高，病久体虚，机体脆弱敏感，不耐一味攻伐，故在治疗时攻补兼施、补泻兼用，选用连柏姜附汤加减治疗。方中加用木香、炒扁豆、薏苡仁健脾理气，化湿止泻。因患者年事较高，气化失司，王老师加入生黄芪以助阳化气，推动机体气机运化，与附子、干姜配伍以助肾阳之固涩。二诊时加入补骨脂倍其补肾助阳、健脾止泻之功。参考文献 王邦才 经典心悟与临证发微 北京：中国中医药出版社，：张仲景金匮要略心典译注北京：中国人民大学出版社，：（收稿日期：）（上接第 页）南京中医药大学中药大辞典上海：上海科学技术出版社，：掌禹锡，林亿，苏颂，等 嘉祐补注本草北京：中医古籍出版社，：赵学敏纲目拾遗北京：中国医药科技出版社，：董福轮，季蓓，陈英群鸟不宿、地锦草降低血糖的临床研究四川中医，（）：杨旭，胡文龙，韩鑫冰，等益心汤治疗冠心病稳定型心绞痛 例临床 观察 中 国 中 医 急 症，（）：，孙雨，杨钰涵，王珺，等交泰丸的化学成分、药理作用、临床应用的研究进展及质量标志物的预测分析中国中药杂志，（）：（收稿日期：）