气管食管瘘合并心力衰竭一例.pdf

病例报告气管食管瘘合并心力衰竭一例陈福坤1,2,孙磊1,2,朱业1,2(扬州大学临床医学院江苏省苏北人民医院心血管内科,江苏 扬州 225001)【关键词】气管食管瘘;心力衰竭;病例报告【中图分类号】R541 【文献标志码】B 【DOI】10.11915/j.issn.1671-5403.2024.03.047收稿日期:2023-04-26;接受日期:2023-05-22基金项目:国家自然科学基金(81800250);江苏省中医药科技发展计划(MS2023137);中国博士后科学基金第 71 批面上资助二等(2022M711417);扬州市科技计划社会发展项目(YZ2023096)通信作者:朱业,E-mail:307971331 1 临床资料 患者,男性,82 岁,因“气喘伴咳嗽咳痰 7 d”于 2023 年3 月 15 日前往江苏省苏北人民医院急诊就诊。既往有冠心病病史,3 年前行冠状动脉搭桥及冠状动脉支架治疗。既往有心力衰竭病史、食管恶性肿瘤病史,2 年前于我院定期行放化疗治疗。查体:心界无扩大,心率 85 次/min,心律齐,未及杂音,双下肢轻度浮肿。查 N 端-前脑钠肽 4 012.00 pg/ml,白细胞 3.42109/L,中性粒细胞百分比 81.8%。胸部 CT:食管中下段、贲门管壁局部较前增厚明显;两肺多发结节较前增多、增大,考虑转移;两肺多发炎症、渗出,两肺下叶为著;肺气肿表现;两侧胸腔积液。心电图:窦性心律,ST-T 改变。急诊以“心力衰竭”收住心血管内科。入院后予以经验性抗感染、改善心功能、减轻心脏负荷,抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗。入院第 2 天患者诉有进食呛咳,且咳出深褐色痰,且呛咳时血氧饱和度会降低,暂停用抗血小板药物,结合胸部CT,不排除肿瘤因素引起的少量咯血,请肿瘤科和重症监护室会诊。会诊考虑患者不排除气管食管瘘(tracheoesophageal fistula,TEF)可能,完善 CT 仿真支气管镜成像显示:左主支气管-食管瘘形成可能;两肺多发炎症,渗出,两肺下叶为著;肺气肿;两肺多发结节,考虑转移(图 1)。食管碘剂造影示:TEF(图 2)。予以禁食、抑酸抑酶、肠外营养等治疗,请介入科会诊,遂行鼻肠管置入,食管中段梗阻,食管壁一窦道与左主气管相通。将导管导丝送入空肠内,将营养管头段置于空肠内,造影见营养管通畅、位置满意,术毕。患者术后诉咳嗽咳痰,痰色较深,肺部病灶考虑食管支气管瘘感染,肿瘤进展不能排除,后在数字减影血管造影引导下行食管造影示:食管中段食管壁一窦道与左主气管相通,可见造影剂进入左主气管;沿导丝引入覆硅胶膜食管支架系统(南京微创,18mm120mm),可见支架扩张满意,位置满意;复查造影原食管气管瘘征象消失(图 3)。术后患者无进食呛咳,未发生术后并发症,术后 7d 出院。图 1 CT 仿真支气管镜检查Figure 1 CT simulated bronchoscopyA:left main broncho-esophageal fistula;B:multiple inflammation of both lungs and exudation,multiple nodules in both lungs with metastasis.图 2 食管碘剂造影检查Figure 2 Esophageal iodization shows contrast agent into the left main trachea and forming a bronchial tree322中华老年多器官疾病杂志 2024年3月28日 第23卷 第3期 Chin J Mult Organ Dis Elderly,Vol.23,No.3,Mar 28,2024图 3 术后食管造影复查Figure 3 Post-operetive esophagographyA:a sinus in the middle part of the esophagus connecting with the left main trachea,and the contrast agent entering the left main trachea;B:the silicone coated esophageal stent system was introduced along the guide wire,the contrast agent passed through the stent smoothly,and the signs of esophagotracheal fistula disappeared.2 讨 论 据统计食管肿瘤性 TEF 发病率为 4.5%2,TEF 临床症状为吞咽后出现阵发性呛咳、感染及不明原因的胸腔积液等,一旦出现上述情况,应高度警惕此病的可能3。本例患者在食管癌放化疗两年后突然出现进食后呛咳等症状,但未能引起急诊科医师重视,而将患者考虑为心力衰竭收治心血管内科住院。导致该病未第一时间发现,延误最佳治疗时机,值得警醒。食管气管瘘患者常因窒息造成短时间死亡,患者自身的肿瘤会随着病情浸润性生长,常伴有重症肺炎或呼吸衰竭及不同程度的胸腔感染4。早期诊断有利于该病的治疗和预后,主要诊断方法如下:(1)食管碘剂造影检查;(2)电子胃镜、纤维支气管镜检查。但该患者高龄且心功能较差,无法耐受胃镜、支气管镜等有创检查。仿真内窥镜可从管腔内部进行成像显示气管、支气管内表面图像,同时明确 TEF 口位置、轮廓、大小及其两者之间的关系5。本例患者因心力衰竭症状掩盖 TEF 的可能,后行 CT 仿真支气管镜成像及食管碘剂造影检查最终确诊。一旦确诊 TEF,原则上应及早手术修补治疗6。既往有报道在急性期经保守治疗获得成功的病例,并认为保守治疗对于急性水肿期 TEF 患者来说也许是唯一可行的选择7。但多数专家仍认为手术治疗是首选。手术治疗包括瘘口注射术、支架置入术及瘘口修补术等。关于各种支架的植入术,有研究报道8联合应用硅胶支架和金属支架治疗 TEF 患者,均封堵成功,效果良好。本例患者经保守治疗和支架置入,效果较好,原食管气管瘘征象消失。综上,通过对本病例的研究观察,发现 TEF 合并心力衰竭的早期临床特征不典型,易误诊,早期诊断和治疗非常重要,可提高患者的存活率及生活质量,减少病死率以及并发症发生率,延长患者生存时间,心血管内科医师应高度重视本病的诊断和治疗。【参考文献】1 Walk RM.Esophageal atresia and tracheoesophageal fistula:overview and considerations for the general surgeonJ.Surg Clin North Am,2022,102(5):759-778.DOI:10.1016/j.suc.2022.07.008.2 Lin XY,Chen WT,Wang HY,et al.A new method for diagnosis of tracheoesophageal fistulaJ.Eur Rev Med Pharmacol Sci,2022,26(19):6894-6895.DOI:10.26355/eurrev_202210_29868.3 McGowan NA,Grosel J.An overview of esophageal atresia and tracheoesophageal fistulaJ.JAAPA,2022,35(6):34-37.DOI:10.1097/01.JAA.0000830180.79745.b9.4 Amore D,Casazza D,Rispoli M,et al.Acquired benign tracheo-esophageal fistula:an alternative tracheoplastic technique J.Ann Thorac Cardiovasc Surg,2022,28(6):377-380.DOI:10.5761/atcs.nm.22-00077.5 Chen Y,Guo R,Rao L,et al.Early tracheoesophageal fistula after tracheotomy:a case report with literature reviewJ.Asian J Surg,2021,44(9):1227-1228.DOI:10.1016/j.asjsur.2021.06.014.6 Kim HS,Khemasuwan D,Diaz-Mendoza J,et al.Management of tracheo-oesophageal fistula in adultsJ.Eur Respir Rev,2020,29(158):200094.DOI:10.1183/16000617.0094-2020.7 Sang H,Peng L,Zhang G.Tracheoesophageal fistula closed by a new gastrointestinal occluder deviceJ.Endoscopy,2021,53(6):E203-E204.DOI:10.1055/a-1234-6702.8 Zhu C,Li L,Wang Y,et al.Endoscopic closure of tracheoesopha-geal fistula with a novel dumbbell-shaped occluderJ.Endoscopy,2022,54(7):E334-E335.DOI:10.1055/a-1524-0761.(编辑:温玲玲)422中华老年多器官疾病杂志 2024年3月28日 第23卷 第3期 Chin J Mult Organ Dis Elderly,Vol.23,No.3,Mar 28,2024