上海市闵行区低剂量螺旋CT肺癌筛查效果评估.pdf

3中国肺癌杂志2024年月第27卷第期Chin J Lung Cancer,January 2024,Vol.27,No.临 床 研究上海市闵行区低剂量螺旋CT肺癌筛查效果评估滕姣玥 姚伟元 李为希 程颖玲 李俊 许慧琳 徐望红【摘要】背景与目的 低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose spiral computed tomography,LDCT）已被推荐应用于高危人群的肺癌筛查。我国LDCT筛查研究少，随访时间较短，且高危人群的定义不同。本研究基于上海市闵行区肺癌筛查项目，评估LDCT应用于我国人群肺癌筛查的中长期效果。方法 上海市闵行区肺癌筛查项目于203至207年实施，共纳入26,24名40岁及以上合格参与者，并以同期闵行区全体适龄人群为对照。通过筛查登记系统及与上海市肿瘤登记和死因登记系统链接，获得所有对象至2020年2月3日的肺癌发病及全死因死亡信息。计算筛查人群相比于全人群对照的肺癌标准化发病率比（standardized incidence ratio,SIR）及95%CI，比较筛查人群与非筛查人群中肺癌病例的早期率（0-I期）、病理类型及5年观察生存率，分析LDCT筛查与肺癌病例全死因死亡的风险比（hazard ratio,HR）及95%CI。结果 筛查人群的肺癌粗发病率为373.3/0万人年（95%CI:343.-406.），标化发病率为70.3/0万人年，相比于总人群的SIR为.8（95%CI:.6-.9），且在随访期内随时间推移而下降。筛查组病例中早期肺癌占比49.4%，显著高于同期非筛查病例中的38.4%（P0.05）；肺腺癌占比40.7%，显著高于非筛查病例中的35.9%（P0.05）；5年观察生存率为53.7%，亦显著高于非筛查病例的4.5%（P0.05）。与同期非筛查病例相比，筛查组病例的全因死亡风险下降30%（HR=0.7,95%CI:0.6-0.8）。结论 本次纳入的筛检人群肺癌发病风险较高；LDCT筛查有利于肺癌的早期检出，提高生存率，在降低人群的肺癌疾病负担方面具有一定潜力。【关键词】肺肿瘤；低剂量螺旋计算机断层扫描；筛查；早期诊断 Effectiveness Evaluation of Low-dose Spiral Computed Tomography for Lung Cancer Screening in Minhang District of ShanghaiJiaoyue TENG,Weiyuan YAO,Weixi LI2,Yingling CHENG2,Jun LI2,Huilin XU2,Wanghong XU1Fudan University School of Public Health,Shanghai 200032,China;2Center for Disease Prevention and Control in Minhang District of Shanghai,Shanghai 201103,China Corresponding author:Jun LI,E-mail:;Huilin XU,E-mail:;Wanghong XU,E-mail:【Abstract】Background and objective Low-dose spiral computed tomography(LDCT)has been recommended for lung cancer screening in high-risk populations.However,evidence from Chinese populations was limited due to the dif-ferent criteria for high-risk populations and the short-term follow-up period.This study aimed to evaluate the effectiveness in Chinese adults based on the Lung Cancer Screening Program in Minhang District of Shanghai initiated in 203.Methods A total of 26,24 subjects aged 40 years or above were enrolled in the Lung Cancer Screening Program during the period of 203 and 207.Results of LDCT examination,and screen-detected cancer cases in all participants were obtained from the Report-ing System of the Lung Cancer Screening Program.The newly-diagnosed cases and their vital status up to December 3,2020 were identified through a record linkage with the Shanghai Cancer Registry and the Shanghai Vital Statistics.Standardized incidence ratio(SIR)and 95%CI were calculated using the local population at ages of 40 or above as the reference.Proportions of early-stage cancer(stage 0-I),pathological types,and 5-year observed survival rates of lung cancer cases were estimated and compared between the cases derived from the screened and non-screened populations.Cox regression models were applied to evaluate the hazard ratio(HR)and 95%CI of LDCT screening with all-cause death of the lung cancer cases.Results The crude and age-standardized incidence of lung cancer in screened population were 373.3(95%CI:343.-406.)and 70.3 per 00,000 person-years,respectively,with an SIR of.8(95%CI:.6-.9),which was observed to decrease with following-up time.The DOI:0.3779/j.issn.009-349.2023.02.46本研究受上海市卫生健康委员会科研项目（No.20204Y009）和上海市闵行区自然科学研究项目（No.2023MHZ00）资助作者单位：200032 上海，复旦大学公共卫生学院（滕姣玥，姚伟元，徐望红）；2003 上海，上海市闵行区疾病预防控制中心（李为希，程颖玲，李俊，许慧琳）（通信作者：李俊，E-mail:；许慧琳，E-mail:；徐望红，E-mail:）4中国肺癌杂志2024年月第27卷第期Chin J Lung Cancer,January 2024,Vol.27,No.early-stage cancer accounted for 49.4%of all lung cancer cases derived from the screened population,significantly higher than 38.4%in cases from the non-screened population during the same period(P0.05).The proportion of lung adenocarcinoma(40.7%vs 35.9%)and 5-year survival rate(53.7%vs 4.5%)were also significantly higher in the cases from the screened popu-lation(all P0.05).LDCT screening was associated with 30%(HR=0.7,95%CI:0.6-0.8)reduced all-cause deaths of the cases.Conclusion The participants of the screening program are at high-risk of lung cancer.LDCT favors the early-detection of lung cancer and improves 5-year survival of the screened cases,indicating a great potential of LDCT in reducing the disease burden of lung cancer in Chinese populations.【Key words】Lung neoplasms;Low-dose spiral computed tomography;Screening;Early diagnosis【Copyright statement】Copyright 2024,Chinese Journal of Lung Cancer.This study was supported by the grants from the Youth Project of Shanghai Municipal Health Commission(No.20204Y009)and the Minhang Natural Science Foundation of Shanghai(No.2023MHZ00)(Both to Jun LI).肺癌是全球发病率第二、死亡率第一的恶性肿瘤，2020年全球肺癌确诊人数约占新发癌症总人数的.4%，死亡人数占癌症总死亡人数的8.0%。肺癌也是我国最常见的癌症之一，位居癌症死因首位2。国际早期肺癌行动计划（International Early Lung Cancer Program,I-ELCAP）3表明，临床I期肺癌经手术治疗后0年生存率可达90%左右，然而，大部分肺癌病例确诊时已处于中晚期。我国202至204年III-IV期肺癌占比高达64.6%4，晚期肺癌患者的5年生存率往往不足0%，整体5年生存率仅9.7%5，带来严重的疾病负担。急需开展有效的肺癌筛查，提高早期检出率，降低死亡率，改善患者生存状况。低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dose spiral computed tomography,LDCT）可提高肺癌早期检出，改善患者预后及生存期，降低肺癌死亡率6-9。然而，基于我国人群的LDCT筛查研究不多，大部分报道样本量较小，且采用不同的肺癌高危人群纳入标准，所定义的筛查人群年龄范围在45-80岁不等，吸烟量定义为20或30包/年，部分研究还纳入了被动吸烟、肺癌家族史等其他危险因素8,0-4，为评估LDCT的筛查效果带来一定的挑战。上海是我国较早采用LDCT实施肺癌筛查的试点地区，但迄今仅对筛查项目的初步结果0,5,6进行了分析和报道，尚缺少对中远期筛查效果的评估。本研究依托上海市闵行区开展的LDCT肺癌筛查项目，开展真实世界研究，随访观察203至207年筛查人群中的肺癌发病情况及确诊患者的生存情况，进而对所筛选的高危人群及LDCT的筛查效果进行评估。研究结果将为在我国开展肺癌筛查提供重要的实证依据，并为进一步制定有效的肺癌筛查与早诊早治策略提供参考依据。1 资料与方法1.1 上海市闵行区肺癌筛查项目 上海市闵行区肺癌筛查项目始于203年，采用机会性筛查方法，为社区居民提供年度LDCT筛查。将肺癌高危对象定义为具备以下任一危险因素：（）每天吸烟20支以上；（2）有肺癌家族史；（3）有石棉及砷、镍、铬、氡等职业接触史；（4）现患或有肺结核、气道阻塞性疾病史；（5）有咳嗽、咳痰、痰血、胸痛、胸闷等慢性症状5,7,8。项目实施期间，由社区卫生中心的公共卫生专业人员动员辖区社区居民自愿参加。所有对象均在知情自愿情况下，于指定医疗机构至少接受次LDCT筛查，部分对象在研究期间接受2次及以上检查（图）。LDCT检查采用西门子AS-28型CT机进行，扫描参数为20 kV、30 mA，常规扫描重建层厚5 mm，薄层重建层厚.5 mm。检查结果由影像科医师根据肺实质和支气管腔内所显示结节的位置、形状、性质和大小进行初步评估，将结节分为实性结节、部分实性结节和非实性结节。既往研究4,9通常将显示直径4-6 mm及以上结节定义为LDCT检查阳性。本次以至少发现个直径4 mm非钙化结节或肿块作为LDCT筛查阳性4,20，进一步结合临床表现，将有可疑结节的阳性患者转诊至专科医院进行复诊和确认，并由社区公共卫生专业人员进行随访和追踪观察。项目年度居民纳入情况及随访时间如图2所示。1.2 研究对象 本研究采用回顾性队列研究设计，以203至207年陆续入组参加筛查的26,24名合格人群为对象，建立筛查人群队列。该人群中2,94名是从闵行区社区招募的年龄40岁、无肺癌史的居民，3,930名是来自前期所建闵行区肺癌高危库的成员0。以研究对象首次参加筛查的日期为起点，随访至2020年2月3日终止。以肺癌确诊、全死因死亡或随访截止3个事件中较早发生者的日期为随访终点，以肺癌筛查及随访期间（203至2020年）上海市闵行区40岁及以上户籍人群作为全人群对照。1.3 资料来源 研究对象的基线信息由社区医师采用统一5中国肺癌杂志2024年月第27卷第期Chin J Lung Cancer,January 2024,Vol.27,No.的调查问卷进行收集，内容包括一般人口学信息（年龄、性别、受教育程度、收入、职业和婚姻状况）、肺癌危险因素暴露情况（吸烟状况、肺部慢性疾病史、职业暴露史）和肺癌家族史。调查数据、LDCT检查结果及检出肺癌患者信息均来自项目登记系统。从上海市肿瘤登记系统获得203至2020年闵行区40岁及以上户籍人口所有新发肺癌病例（ICD-0:C34），并摘录性别、出生年月、加密身份证号、确诊日期、临床分期、病理类型等信息。基于身份证号，将这些肺癌病例与筛查人群进行记录联动，补充筛查人群随访期间的肺癌确诊信息。同样，基于加密身份证号，将筛查人群及所有肺癌病例与上海死因登记系统进行链接，获得全死因死亡及肺癌死亡信息。将203至2020年筛查人群中发生的肺癌病例定义为“筛查病例”，将去除“筛查病例”后所有闵行区适龄人群中发生的肺癌病例定义为“非筛查病例”。1.4 统计学分析 计数资料以例数和构成比（%）表示，组间差异采用或Fishers精确法进行比较。粗发病率为肺癌发病人数与观察人年数的比率，用于描述人群的实际发病率水平。标化发病率基于世界标准人口的年龄构成，采用直接法计算，用于去除年龄构成不同产生的影响，比较Excluded 89 subjects with previous lung cancer 339 subjects at ages less than 40 yearsScreen-detectedlung cancer:n=1611772 eligible subjects screenedfor the third time*LDCT positive:n=3132LDCT positive:n=782Interval lung cancer:n=30LDCT negative:n=22,949LDCT negative:n=58636659 eligible subjects screenedfor the second time*26,124 eligible participants*26,552 participants of the Lung Cancer Screening Program in Minhang District of Shanghai from 2013 to 2017In 541 lung cancer casesAll cause death:n=222Lung cancer death:n=187All events occurred from 2013 to 2020Lung cancer:n=541All cause death:n=1260Lung cancer death:n=202273 eligible subjects screenedfor the forth timeScreen-detectedlung cancer:n=22Follow-upInterval lung cancer:n=9 Interval lung cancer:n=6Screen-detectedlung cancer:n=3LDCT positive:n=221LDCT negative:n=1550LDCT negative:n=243LDCT positive:n=30图 1 上海市闵行区肺癌筛查项目人员纳入流程图。*首轮中43人缺失筛查诊断结果，第二轮中14人缺失筛查诊断结果，第三轮中1人缺失筛查诊断结果。Fig 1 Flow chart of study subject recruitment from the Lung Cancer Screening Program in Minhang District of Shanghai.*Missing screening diagnosis of 43 for the first time,14 for the second time,and 1 for the third time.LDCT:low-dose spiral computed tomography.6中国肺癌杂志2024年月第27卷第期Chin J Lung Cancer,January 2024,Vol.27,No.No.of screenedFollow-upScreening&Follow-upCases17406720136584412014885499201573504020167930772017870201879020195302020图 2 上海市闵行区肺癌筛查项目年度人员纳入及随访情况示意图Fig 2 Annual enrollment and follow-up status of the Lung Cancer Screening Program in Minhang District of Shanghai不同人群的发病风险。筛查人群的肺癌标准化发病率比（standardized incidence ratio,SIR）及95%CI以闵行区同期全人群年龄别肺癌发病率为参照，用于确定筛查人群的发病风险是否与全人群一致。采用Kaplan-Meier法计算两组患者的5年观察生存率（observed survival rate,OSR）。采用基于逆概率加权（inverse probability weighting,IPW）边际法（marginal）平衡各组年龄与性别分布的差异，绘制校正后的生存率曲线。多因素Cox比例风险模型用于估计LDCT筛查与肺癌病例全死因死亡的风险比（hazard ratio,HR）及95%CI。所有数据分析采用R 4.2.统计软件进行，使用双侧检验，以P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 筛查对象的基本特征及筛查结果 26,24名筛查对象的中位年龄为64岁 四分位距（interquartile range,IQR）：59-69，以55-74岁为主，占78.6%；其中男性4,933人，占57.2%。根据肺癌高危人群定义，3,930名参与者被认为是高风险人群，占53.3%。筛查人群中9,447人仅参加了次筛查，6,659人参加了2次及以上筛查，总筛查人次数为34,828（图）。多次参加筛查者若后续被确诊为肺癌，则以确诊前最近一次LDCT检查情况作为该对象的筛查结果。筛查结果如表所示，26,24名筛查对象共接受LDCT检查34,828次，其中43人次首轮筛查及5人次重复筛查未获取到筛查诊断结果。共发生465次LDCT阳性（阳性率2.0%），其中86名阳性者在筛查年内确诊肺癌，检出率为5.3，另有45名LDCT阴性者年内被确诊肺癌，间隔期肺癌占比8.3%。在本次筛查人群中，LDCT首轮筛查的灵敏度为84.3%（95%CI:79.%-89.5%），特异度为88.5%（95%CI:88.%-88.9%）。2.2 筛查人群随访期间肺癌的发病与死亡情况 对所有筛查对象中位随访5.7年（IQR:4.6-6.7）后，共确诊肺癌54例，肺癌粗发病率为373.3/0万人年（95%CI:343.-406.），标化发病率为70.3/0万人年（表2）。高危人群发病率较高，粗发病率和标化发病率分别为430.9/0万人年（95%CI:388.0-478.5）和82./0万人年。接受LDCT筛查年内确诊肺癌最多，占随访期间所有新发病例的35.5%（92/54）。随访期间，筛查人群中共发生260例全死因死亡，其中202例死于肺癌，肺癌粗死亡率为38.0/0万人年（95%CI:20.2-58.4），标化死亡率为26.2/0万人年。同期闵行区共确诊40岁及以上肺癌病例8838例，粗发病率和标化率分别为73.8/0万人年和43.2/0万人年。与全人群相比，筛查人群总体SIR为.8（95%CI:.6-.9），其中男性为.6（95%CI:.4-.8），女性为.8（95%CI:.5-2.）。筛查人群的肺癌发病风险高于同期当地人群，筛查后的第年肺癌SIR高达3.5（95%CI:3.0-3.9），而后有较大幅度的下降，随后略上升。2.3 “筛查病例”与“非筛查病例”的临床分期及病理类型比较 将0-I期肺癌定义为早期，并按组织学分类，将肺癌分为小细胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）和非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC），后者主要包括肺鳞状细胞癌（lung squamous cell carcinoma,LUSC）和肺腺癌（lung adenocarcinoma,LUAD）。如表3所示，筛查人群中有2人被确诊为早期肺癌，早期率为49.4%，显著高于同期“非筛查病例”38.4%的早期率（=38.7,P0.05），且男、女性“筛查病例”均具有更高的早期率。“筛查病例”与“非筛查病例”的病理类型亦有显著差异（=9.2,P0.05）。“筛查病例”中LUSC的占比为5.5%，略低于“非筛查病例”中的6.2%，而“筛查病例”中LUAD占比40.7%，显著高于“非筛查7中国肺癌杂志2024年月第27卷第期Chin J Lung Cancer,January 2024,Vol.27,No.表 1 上海市闵行区26,124名肺癌筛查者的LDCT筛查结果Tab 1 Performance of LDCT screening in 26,124 participants of Minhang District of ShanghaiIndexNo.of testsPositive rate,n(%)Detection rate,n()No.ofinterval casesSensitivity(%)(95%CI)Specificity(%)(95%CI)Positive predictive value(%)All tests34,8284165(12.0)186(5.3)4580.5(75.4-85.6)88.5(88.1-88.8)4.5Times of screeningFirst time26,1243132(12.0)161(6.2)3084.3(79.1-89.5)88.5(88.1-88.9)5.1Multiple times87041033(11.9)25(2.9)1562.5(47.5-77.5)88.3(87.7-89.0)2.4GenderMale19,8422416(12.2)99(5.0)3275.6(68.2-82.9)88.2(87.8-88.7)4.1Female14,9861749(11.7)87(5.8)1387.0(80.4-93.6)88.8(88.3-89.3)5.0Age(yr)40-543744325(8.7)9(2.4)190.0(71.4-100.0)91.5(90.6-92.4)2.855-7427,7153336(12.0)158(5.7)3581.9(76.4-87.3)88.4(88.1-88.8)4.7753369504(15.0)19(5.6)967.9(50.6-85.2)85.5(84.3-86.7)3.8At high risk of lung cancerYes19,3082361(12.2)118(6.1)2781.4(75.0-87.7)88.3(87.8-88.7)5.0No15,5201804(11.6)68(4.4)1879.1(70.5-87.7)88.7(88.2-89.2)3.8病例”中的35.9%（P0.05），差异在女性中更为明显（64.%vs 48.2%,P0.05）。2.4 “筛查病例”与“非筛查病例”的生存情况 54名“筛查病例”中共发生222例（202例男性，20例女性）全因死亡，其中87例死于肺癌，8373名“非筛查病例”中发生了4008例（2908例男性，00例女性）全因死亡，其中2706例死于肺癌。图3显示了校正年龄和性别后两组病例的生存曲线。“筛查病例”的5年OSR为53.7%，显著高于“非筛查病例”的4.5%，差异在女性（86.5%vs 57.9%）和男性病例中（37.7%vs 30.7%）均达显著水平。与“非筛查病例”相比，“筛查病例”的全因死亡风险降低了30%（HR=0.7,95%CI:0.6-0.8），男性和女性病例分别降低了20%（HR=0.8,95%CI:0.7-0.9）和70%（HR=0.3,95%CI:0.2-0.5）。按肺癌分期进行分层分析发现，“筛查病例”早期肺癌（0-I期）和中晚期肺癌（II-IV期）的5年OSR分别为90.4%和36.7%，分别高于“非筛查病例”中的89.%和24.5%。相较于“非筛查病例”，早期“筛查病例”全因死亡的HR为0.8（95%CI:0.4-.5），两组差异无统计学意义，但在中晚期肺癌病例中观察到“筛查病例”较低的死亡风险（HR=0.7,95%CI:0.6-0.9）。同样，按肺癌病理类型进行分层分析，发现“筛查病例”中LUAD和非腺癌（non-LUAD,NLUAD）的5年OSR均高于“非筛查病例”（LUAD:82.%vs 66.0%;NLUAD:30.2%vs 26.3%），且“筛查病例”的死亡风险显著低于“非筛查病例”（LUAD:HR=0.4,95%CI:0.3-0.6;NLUAD:HR=0.8,95%CI:0.7-.0）。3 讨论本研究以203至207年上海市闵行区肺癌筛查项目参加者为对象，以当地同期适龄人群为全人群对照，分析了筛查对象的肺癌发病率、死亡率以及SIR；通过比较筛查人群与非筛查人群中肺癌病例的早期率、病理分型和生存率，评估LDCT的筛查效果。研究结果显示，由于纳入的筛查人群多为肺癌高危者，因此筛查人群有较高的肺癌发病率；进一步分析发现，筛查人群的肺癌发病率随时间推移而下降，提示筛查的时期效应；“筛查病例”的早期率及5年OSR均高于“非筛查病例”，而全死因死亡风险低于“非筛查病例”，这些差别在女性中更明显，证明了LDCT的筛查效果；然而，“筛查病例”中女性早期LUAD占比显著高于“非筛查病例”，提示可能存在肺癌的过度诊断。本次以LDCT筛查年内确诊的肺癌作为应检出的病例，将其中LDCT阳性者定义为筛检肺癌，LDCT阴性者定义为间隔期肺癌，所估计的LDCT灵敏度仅为84.3%，远低于美国国家肺癌筛查试验（National Lung Screening Trial,NLST）及荷兰-比利时肺癌筛查试验（Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek,NELSON）中同样以年为应检出时间而得到的93.8%2和94.6%22。本次LDCT筛查所采用的扫描仪参数设置为20 kV、30 mA，常8中国肺癌杂志2024年月第27卷第期Chin J Lung Cancer,January 2024,Vol.27,No.表 2 接受LDCT筛查人群的肺癌发病率、标化发病比以及肺癌死亡率Tab 2 Incidence and standard incidence ratio and mortality of lung cancer in LDCT screened populationCharacteristicsn(%)Person-year of follow-upIncidence of lung cancerMortality of lung cancern(%)Crude(95%CI)(1/100,000)Age-standardized(1/100,000)SIR(95%CI)n(%)Crude(95%CI)(1/100,000)Age-standardized(1/100,000)All participants26,124144,924541373.3(343.1-406.1)70.31.8(1.6-1.9)202138.0(120.2-158.4)26.2Gender Male14,933(57.2)83,877371(68.6)442.3(399.5-489.7)81.31.6(1.4-1.8)185(91.6)218.6(189.2-252.5)38.8 Female11,191(42.8)61,047170(31.4)278.5(239.6-323.6)54.01.8(1.5-2.1)17(8.4)27.5(17.1-44.3)8.0Age(yr)40-542836(10.9)16,57816(3.0)96.5(59.1-157.5)9.41.4(0.7-2.0)4(2.0)24.0(9.0-64.1)3.7 55-7420,541(78.6)113,936443(81.9)388.8(354.2-426.8)48.41.8(1.7-2.0)145(71.8)125.9(107.0-148.1)14.7 752747(10.5)14,41082(15.1)569.0(458.3-706.6)12.51.6(1.2-1.9)53(26.2)364.7(278.6-477.3)7.8Educational level*519196 Primary school or below6512(26.1)36,860172(33.1)466.6(401.9-541.9)69.81.9(1.6-2.2)91(46.4)244.4(199.0-300.2)31.6 High school17,703(71.0)97,701332(64.0)339.8(305.2-378.4)69.91.7(1.5-1.9)101(51.5)102.4(84.3-124.4)24.9 College or above716(2.9)400215(2.9)374.8(225.9-621.7)66.21.5(0.7-2.3)4(2.1)98.7(37.0-262.9)18.7Monthly income per capital(CNY)*513191 200011,494(46.2)64,676277(54.0)428.3(380.7-481.8)75.51.9(1.7-2.1)116(60.7)177.5(148.0-213.0)29.8 2000-399912,019(48.3)66,089211(41.1)319.3(279.0-365.4)63.31.6(1.3-1.8)69(36.1)103.5(81.7-131.0)23.7 40001356(5.5)746625(4.9)334.8(226.2-495.5)68.11.8(1.1-2.6)6(3.2)79.4(35.7-176.7)35.2Marital status*518196 Married24,113(96.9)134,135497(95.9)370.5(339.3-404.6)71.91.8(1.6-1.9)190(96.9)140.3(121.7-161.7)27.8 Single/Divorced/Widow/Others775(3.1)420621(4.1)499.3(325.6-765.8)75.41.9(1.1-2.7)6(3.1)140.7(63.2-313.1)10.8Occupation*374146 Institution/Government agency 2044(11.8)11,60529(7.8)249.9(173.7-359.6)64.21.3(0.8-1.8)14(9.6)119.8(71.0-202.3)35.7 State-owned enterprise 5018(29.0)27,634117(31.3)423.4(353.2-507.5)81.41.9(1.6-2.3)36(24.7)128.9(93.0-178.7)20.6 Private enterprise1125(6.6)629121(5.6)333.8(217.7-512.0)89.01.8(1.0-2.5)10(6.8)157.7(84.8-293.1)57.7 Self-employed/Farmer/Others5984(34.6)33,914138(36.9)406.9(344.4-480.8)70.11.8(1.5-2.1)59(40.4)172.3(133.5-222.4)23.3 Unemployed3108(18.0)17,33869(18.4)398.0(314.3-503.9)61.11.7(1.3-2.0)27(18.5)154.0(105.6-224.6)15.6Smoking*526197 Ever5283(21.0)30,920125(23.8)404.3(339.3-481.7)80.32.1(1.7-2.5)58(29.4)186.1(143.8-240.7)40.6 Never19,912(79.0)109,077401(76.2)367.6(333.4-405.4)68.81.7(1.5-1.8)139(70.6)126.1(106.8-148.9)22.8Heavy smoker*#526197 Yes2562(10.2)15,17346(8.7)303.2(227.1-404.8)71.31.8(1.2-2.3)19(9.6)124.4(79.3-195.0)41.7 No 22,633(89.8)124,824480(91.3)384.5(351.6-420.5)71.01.8(1.6-1.9)178(90.4)141.2(121.9-163.5)24.7Previous COPD or tu