乡镇卫生院评审材料.doc

附件1:
黑龙江省乡镇卫生院评审申请表
卫生院名称

通讯地址

邮编

法人代表

联系电话

医疗机构执业许可证编码

执业范围

核定床位

职工总数

人
员
结
构
医师总人数

人
员
职
称
结
构
高级
职称
医师

初
级
职
称
医师

护士

护士

护理人员总数

药师

药师

其他

其他

医技人员总数

中
级职称
医师

未
认
定
医师

护士

护理

工勤人员总数

药师

药剂

其他

其他

申请评定级、等
级 等
申请时间
年 月 日
申请承诺：坚决维护等级卫生院评审的公平、公正原则,如实向评审组提供所需资料,绝不弄虚作假。
申请单位法人代表签字:
年 月 日

县、区(市）卫生行政部门意见：
负责人： 年 月 日

市（行署）卫生行政部门意见：
负责人: 年 月 日
注：1。本表由申请单位认真、如实填写并经法人代表签字和加盖单位印章后逐级上报。
2。本表一式三份，评审乡镇卫生院、组织评审的卫生行政部门二份。

附件2：
黑龙江省乡镇卫生院等级评审
受理通知书
（卫生院评受〔 〕号）
卫生院：
你院乡镇卫生院等级评审申请收悉，经审查,符合参评资格，
拟定于 年 月 日至 年 月 日对你院进行评审.
特此通知。
年 月 日
………………………………………………
黑龙江省省乡镇卫生院等级评审
受理通知书
（卫生院评受〔〕号）
卫生院：
你院乡镇卫生院等级评审申请收悉，经审查，符合参评资格,
拟定于 年 月 日至 年 月 日对你院进行评审。
特此通知。
年 月 日
附件3：
黑龙江省乡镇卫生院评审记录表
评审时间
年 月 日至 年 月 日
组织部门

评审卫生院名称

法人代表

联系电话

通讯地址

医疗机构执业许可证编码

申请等级
级 等
卫生行政部门参加人员：
领队（签字）： 年 月 日
参加评审专家组人员签名:

附件4：
黑龙江省乡镇卫生院等级评审评分表
卫生院名称: 评审时间： 年 月 日
考核分组及内容
指标分值
评分
评审者签字
一、基本设施
40

（一）建设标准
20

（二）基本设备
20

二、科室设置
40

（一）临床科室
10

（二）医技科室
10

(三）公共卫生科室
10

（四）行政科室
10

三、人员配置
40

（一）编制标准
20

（二)配备标准
20

四、基本医疗
300

（一）基本技能
20

（二)急诊急救能力
40

（三)内、外、妇、儿、中医、五官、全科
100

(四)护理质量
40

（五）医技项目
30

（六)康复服务
20

(七)计划生育
20

(八）工作效率
30

考核分组及内容
指标分值
得分
评审者签字
五、卫生管理
50

(一）业务指导及一体化管理
30

（二）卫生管理及信息管理
20

六、内部管理
280

（一）执业管理及人员考核
49

（二）药品管理及业务管理
89

（三)新农合管理
29

（四)医德医风及院务公开
69

（五）信息管理及后勤服务管理
44

七、公共卫生服务
250

（一)健康档案管理
35

(二)健康教育
25

（三）预防接种
25

（四）儿童健康管理
25

（五)孕产妇健康管理
20

（六）老年人健康管理
20

(七)高血压、糖尿病患者管理
40

（八）重性精神病患者管理
20

（九)传染病及突发公共卫生事件报告与处理
20

（十）卫生监督协管服务
20

附件5：
黑龙江省乡镇卫生院评审意见表
卫生院名称

通讯地址

邮编

法人代表

联系电话

医疗机构执业许可证编码

核定床位

职工总数

申请等级
级 等
评审意见：
经 组织于 年 月 日至 月 日对
卫生院进行综合评审,评审得分为 分,符合黑龙江省乡镇卫生院评审标准 级 等.
负责人: 年 月 日
县、区（市）卫生行政部门意见：
负责人: 年 月 日
市（行署)卫生行政部门意见:
负责人： 年 月 日
注:1。本表由评审专家组认真、如实填写后逐级上报;
2.本表一式三份，评审卫生院、县、区(市)卫生行政部门、市（行署）卫生行政部门各一份。