康复科质量与安全管理实施工作细则.doc

康复科质量与安全管理实行细则（试行）

科室：康复科

年度：______

目录
一、康复科质量与安全管理工作制度
二、康复科质量与安全管理组织
三、康复科质量与安全管理小组职责
四、康复科质量与安全管理指标
五、康复科质量与安全管理年度工作筹划
六、康复科质量与安全管理半年工作总结
七、康复科质量与安全管理年度工作总结

一、康复科质量与安全管理工作制度
（一）科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理各项工作，下设各种质量管理质控员。
（二）负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实行；对全科医疗质量与安全进行管理监督、指引、检查，开展科室寻常质控工作。
（三）负责组织本科室人员学习关于规章制度、岗位责任、各种技术原则、操作规程、质量控制原则，进行全员质量教诲，提高质量意识。
（四）按质量管理原则，对科室医疗工作全过程进行质量控制，采用有效办法对基本质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进办法。
（五）每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊断活动各个环节进行指引和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进根据，由科室主任审视后签名负责。
（六）定期（每半年）对有关质量与安全指标进行汇总分析，做出总结。
（七）每年度科室要制定年度医疗质量控制筹划、实行方案，对本年度科室医疗质量控制状况进行总结。

二、康复科质量与安全管理组织
组长：科主任
下设专项管理质控员：
医疗指标管理质控员
不良事件质控员
设备管理、消防安全质控员
法律法规及业务学习质控员
操作规范质控员
疑难或误诊病例讨论质控员
疑难、重点病例随访质控员
医院感染管理质控员
应急管理质控员
人力资源管理质控员
财务管理质控员
医德医风质控员

三、康复科质量与安全管理小组职责
（一）科室质量与安全管理小组工作职责
1、在医院各级质量与安全管理委员会和有关职能部门指引下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。
2、依照医院质量与安全管理规定， 结合本科室质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目的、小组年度工作筹划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理有关制度并督促贯彻。
3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中漏洞和薄弱环节，检查本科室诊断常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责贯彻状况，对存在问题提出整治意见，依照检查状况拟定科室工作人员奖惩，实现科室质量持续改进。
4、依照医院规定质量管理指标，收集整顿和分析科室质量与安全管理有关指标与数据，并能纯熟掌握和灵活运用有关质量管理办法与工具进行科室质量管理。
5、认真贯彻贯彻医院关于质量与安全有关规定，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。
6、贯彻贯彻国家法律、法规及医院各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教诲，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。
7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进办法。有完整管理资料，体现持续改进成效。并记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。
8、积极参加、配合医院质量考核组、质控科组织质量检查等有关工作。
（二）科室质量与安全管理小组组长工作职责
1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一负责人，负责制定科室质量与安全管理工作筹划，并组织实行。
2、定期组织自查，及时发现问题，依照自查成果进行整治，按照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。
3、负责本科室质量与安全管理小构成员接受院、科两级质量与安全管理培训与考核，并做好记录。
（三）质控员职责
1、医疗指标管理质控员：协助组长记录、收集并记录全科医疗质量与安全管理指标，并与上月或去年同月指标比对，进行分析总结，提出改进办法。
2、不良事件/医疗隐患管理质控员：协助组长负责不良事件/医疗隐患(含对患者检查告知状况)上报与分析，并协助组长做好整治贯彻，避免此类不良事件再次发生，每月记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中，负责定期对本科室医护人员进行不良事件报告制度教诲与培训，负责协助职能部门对不良事件监管、调查工作。
3、设备管理、消防安全质控员：
在组长带领下，认真做好本科室设备管理和科室消防、安全管理及考核工作。
（1）设备管理：①专管员要负责医疗器械不良事件监测及上报,所有器械不良事件都要按规定记录并保存。有相似器械不良事件重复发生时要重点关注，并记录医学装备部反馈信息。②建立本科室设备台帐，并将设备操作手册随设备存储。专管员对设备寻常检测，检测设备附属配件与否完好、齐全，备用设备定期开机自检，需要充电设备及时充电。做好有关记录。③专管员要负责设备档案科室留存某些收集和保管，同步要保管医学装备部下发文献、告知等资料。④专管员按照规定记录设备使用状况。⑤专管员要监管科室设人员设备使用状况，督促其严格按规定操作设备。⑥专管员要负责督促设备使用后清洁、消毒等工作。⑦设备有故障时，专管员要及时报修。要实时保证该类设备运营完好性。该类设备处在备用状态时要每天开机检测，做好记录。专管员要负责设备用电安全。
（2）科室消防、安全管理：对科室消防、安全工作质量全程监控，管理好本科室范畴内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工状况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演习。
4、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、规章制度、法律法规、新技术系项目及专业培训等培训工作，制定年度培训筹划并组织实行，评价学习效果，在科室质控例会上进行报告，提出改进办法，监督改进办法贯彻。
5、操作规范质控员：协助组长定期检查工作人员对高、中、低频治疗仪、熏蒸机、蜡疗机、生物反馈治疗仪、悬吊系统等各种设备与否安全操作，检查工作人员对各仪器各部位操作规范与否符合操作指南规定，制定年度筹划并组织实行，评价效果，在科室质控例会上进行报告，提出改进办法，监督改进办法贯彻。
6、疑难或误诊病例讨论质控员：重点疑难或误诊病例讨论活动，做好记录，同步监管讨论记录状况，对科室人员及时评价，分析汇总，提出改进办法，每月在科室质量与安全小组例会上进行报告。
7、疑难、重点病例随访质控员：协助组长开展随访活动，做好记录，及时评价，分析汇总，提出改进办法，每月在科室质量与安全小组例会上进行报告。
8、医院感染管理质控员：①协助科主任、感控护士负责本科室医院感染管理各项工作。②依照本病区重要感染特点，如医院感染重要部位、重要病原体、重要侵袭性操作和多重耐药菌感染，督导本科室医生执行医院感染防止与控制办法。③配合医院感染部门进行本科室医院感染监测，如现患率调查，耐药菌监测、医院感染病例监测等，并定期对医院感染监测、防控工作贯彻状况进行自查、分析，发现问题及时改进，并做好相应记录。④掌握抗菌药物临床合理应用原则，督导本科室医生合理使用抗菌药物。⑤督导本科室人员执行手卫生规范、无菌技术操作及消毒隔离制度。⑥督导科室人员按照原则防止原则做好职业防护，对的使用防护用品。对的进行各项技术操作，防止锐器伤。⑦按照《医疗废物管理条例》有关规定，严格执行医疗废物分类收集及管理。⑧保证一次性使用医疗器械、器具及物品不重复使用。⑨督导本科室多重耐药菌感染防止与控制办法，减少及防止多重耐药菌感染及扩散。科室医护人员对多重耐药菌知晓率要达到100％。⑩掌握医院感染病例诊断原则，督导主治医师及时报告医院感染病例，并协助医院感染管理科查找感染因素，及时采用相应防止与控制办法，避免医院感染病例汇集或爆发。 发现医院感染病例，与24小时内及时填表报医院感染管理科，并及时留取标本送病原学检查及药敏实验，积极查找感染源、感染途径，治疗病人，控制蔓延。 参加防止与控制医院感染知识培训，发现医院感染病例或爆发及时报告感染管理科并采用相应防止与控制办法。 协助科主任、感控护士对本病区医院感染管理工作监督、检查与指引，贯彻医院感染管理有关改进办法、评价改进效果，做好相应记录。
9、应急管理质控员：协助组长做好本科室应急管理工作，配合应急办完毕下达工作任务，及时报告不良事件、医疗隐患、突发应急事件并进行分析、总结，提出改进办法，定期培训科室成员学习应急预案，规定全体医务人员明确有关报告及处置流程，每季度组织科室进行应急演习，不断完善应急预案。
10、人力资源管理质控员：:①考勤管理。每月（27日前）科室上报出勤表有专人负责，及时精确。②劳动纪律方面。自查有无迟到早退、酒后上岗、脱岗、串岗、吃零食、干私活、带小孩、在电脑上进行一切与工作无关操作、在手机上刷微信、聊天、听歌、玩游戏等，工作期间会客等。③胸卡佩戴状况。自查与否按规定佩戴胸卡。④岗位职责。本科室人员岗位知晓率》90%。
11财务管理质控员：
12、医德医风质控员：①督查科室成员仪表整洁，文明用语；检查接受“吃请”、收受“红包、回扣”、有价证券、贵重礼物等。禁止为商业目统方。②检查本科室有无将患者简介到其她单位检查、治疗或购买医药产品等收取提成。或向病人及其家属推销药物、医疗器械、保健用品以及其他商品。③每季度向住院病人发放满意度调查问卷，综合满意度为90%。④协助组长做好投诉管理。⑤科室收到锦旗、感谢信、表扬、批评及好人好事等及时上报综合办。⑥督导科室成员不得在办公区内吸烟。
（四）科室质量与安全管理小组会议
1．由组长主持，每月定期至少召开1次；时间为每月10号之迈进行，总结和分析上月开展工作，特殊状况可暂时告知召开。每次召开会议提前告知质控科签字核算，质控科每季度至少参加一次会议。
2．会议重要讨论和决策如下内容：
（1）评价上月整治办法与否有效及遗留问题；
（2）由质控员通报科室本月安全数据状况：如门诊人次、门诊及住院康复治疗次数、康复治疗好转率、重要诊断对的率、康复功能评估率、仪器设备规范操作合格率、设备运营完好率、有无医疗纠纷、有无不良事件、技术差错率等。
（3）由各质控员通报小组本月自查及有关职能部门检查、监管过程中发现问题及整治办法执行状况；医院感染控制质量管理、重点病例随访、疑难病例分析讨论、科室重点出院随访病例状况、科室设备及消防安全管理、各类法律法规（含规章制度、操作规范、应急预案、三基三严、业务学习、新技术新项目等）学习培训状况、核心制度贯彻状况等；
（4）对科室质量与安全管理工作中重点、难点问题、上月遗留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行整治办法，涉及科室对差错人解决决策等；
（5）为保障科室质量与安全，制定科室有关管理制度及拟定对科室人员行质量与安全管理培训筹划；
（6）拟定次月工作重点。
3．会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能参会人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。
4．由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实行和贯彻会议拟定各项质量与安全管理持续改进办法。

四、康复科质量与安全管理指标
1、、诊断对的率≥90%、康复评估率≥95%。康复治疗好转率≥90%
2、加强疑难、重点病例讨论等核心制度贯彻和管理。
3、科室加强法律法规、规章制度、三基三严及业务培训。
4、仪器规范操作合格率≥95%、治疗文书书写合格率≥95%、患者各种知情告知率95%。
5、科室积极做好疑难重点病例随访工作。
6、加强医院感染管理，医院感染暴发事件为0，手卫生知晓及依从性达100%。
7、法定传染病报告率100%。
8、医疗不良事件/医疗隐患报告率100%
9、医德医风良好，不收受患者红包。
10、严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不迟到不早退。
11、科室有保证节约用水及用电办法，并有成效。
12、加强人员设备安全状况管理和应急管理，及时报告不良事件、医疗隐患及突发应急事件，每季度进行应急演习，不断完善应急预案。
13、加强设备运营完好率≥95%和仪器设备操作合格率≥95%。
14、科室做好预算，精确收费，加强物价管理。

五、康复科质量与安全管理年度工作筹划

六、康复科质量与安全管理半年工作总结

七、康复科质量与安全管理年度工作总结