高血压指南临床实践100问.pdf

仅供个人使用，未经授权，严禁转载高血压指南临床实践 100 问HYPERTENSION主编：张宇清中国医学科学院阜外医院副主编：（按姓氏拼音排序）邓宇晓南昌大学第一附属医院蒋卫红中南大学湘雅三医院李莉首都医科大学附属北京同仁医院刘敏河南省人民医院舒燕四川省人民医院王琼英兰州大学第二医院喜杨北京大学人民医院许建忠上海交通大学医学院附属瑞金医院祖凌云北京大学第三医院安巍清华大学医院蔡瑾首都医科大学附属北京安贞医院曹乾中国医科大学附属盛京医院曾繁芳中国医学科学院阜外医院深圳医院陈斌安徽医科大学第一附属医院陈建东江苏省中医院陈金灶莆田市第一医院陈曙光安徽医科大学第一附属医院陈天宝泉州市第一医院陈晓曙温州市人民医院陈妍天津医科大学总医院程媛媛重庆医科大学附属第三医院崔淑娴河南省人民医院崔晓云北京中医药大学东方医院邓兵上海市中医药大学附属龙华医院邓宇晓南昌大学第一附属医院高奋山西医科大学附属第二医院高宇平山西白求恩医院郭敏北京航天中心医院胡和生山东第一医科大学第一附属医院黄建振杭州市萧山区第一人民医院黄峥嵘厦门大学附属第一医院蒋卫红中南大学湘雅三医院康兰杭州市第一人民医院赖朝辉天津市第三中心医院黎镇赐广州市第一人民医院李红建新疆医科大学第五附属医院李敬淑哈尔滨市第一医院李莉首都医科大学附属北京同仁医院李永红青岛大学附属医院李岳春温州医科大学附属第二医院梁玉清北京市垂杨柳医院廖清池江苏省苏北人民医院林纪忠莆田涵江医院刘敏河南省人民医院刘蔚北京大学第一医院卢仁荣三明市第一医院陆艺浙江大学医学院附属第二医院路亚枫首都医科大学附属北京同仁医院麦憬霆中山大学孙逸仙纪念医院孟超上海交通大学医学院附属仁济医院孟庆阳大连医科大学附属第一医院乔平海南省人民医院秦伟四川大学华西医院邵琴上海市胸科医院沈超峰杭州市临平区第一人民医院舒燕四川省人民医院孙东升浙江省人民医院孙淑娟万寿路社区卫生服务中心谭强秦皇岛市第一医院唐家荣华中科技大学同济医学院附属同济医院田云朋天津市第一中心医院汪朝晖华中科技大学同济医学院附属协和医院王海燕西安交通大学第一附属医院王鸿懿北京大学人民医院王林平中国医学科学院阜外医院王琼英兰州大学第二医院王师菡中国中医科学院广安门医院王新首都医科大学附属北京安贞医院王勇宁波大学附属第一医院魏爱宣吉林市中心医院吴广明大庆市人民医院吴轲中国人民解放军联勤保障部队第九零九医院吴素红中山市人民医院吴小和江西省人民医院喜杨北京大学人民医院肖洁首都医科大学附属北京同仁医院谢相四川现代医院徐峰中国医科大学附属第一医院许建忠上海交通大学医学院附属瑞金医院闫颜大连市第三人民医院燕翼广州医科大学附属第三医院杨蓓云南大学附属医院杨丽英永定路社区卫生服务中心杨五小山西省人民医院叶琳山东省立医院尹霞吉林大学第一医院于宏颖大庆市油田总医院余晗俏金华市人民医院袁小媚四川省人民医院袁长玲山西省中西医结合医院张皑南昌市第一医院张德琼四川现代医院张登庆晋江市医院张培东南方医科大学珠江医院张彤首都医科大学附属北京天坛医院张旭沈阳二四二医院（沈阳医学院附属第三医院）赵波连云港市第一人民医院赵丽珍鲁谷社区卫生服务中心赵玫中国医科大学附属盛京医院郑博北京大学第一医院郑明奇河北医科大学第一医院郑翼四川大学华西医院周碧蓉安徽医科大学第一附属医院周亚峰苏州市独墅湖医院祖凌云北京大学第三医院编委：（对问题和回答进行审阅和完善的医生,按姓氏拼音排序 ）3高血压指南临床实践 100 问安卫东涞水县医院蔡文玉晋江市医院蔡兆明山东中医药大学附属医院常程中国医科大学附属盛京医院常慧颖海南医学院第一附属医院陈会强河北医科大学第二医院陈娟武汉市中心医院陈立桁南方医科大学珠江医院陈丽玲福建省龙岩市第一医院陈利民柯城人民医院陈莉莉伊犁州友谊医院陈珊前锋医院陈世志瑞安市人民医院陈晓敏成都成华泰兴医院陈永刚唐山中心医院陈真真武汉市中心医院崔小红东高村镇社区卫生服务中心邓斌深圳市宝安区中医院邓四琼大理白族自治州人民医院邓湘宁北京大学第三医院邓雨晴南昌市第一医院董小莉海南省人民医院董雪洁北京航天总医院杜颖强南京医科大学附属苏州医院段立楠河北医科大学第一医院凡永艳首都医科大学附属北京世纪坛医院樊彩妮河南省人民医院范文俊南通市海门区人民医院丰冠鹏宁波市镇海区人民医院冯鸿坚中山市陈星海中西医结合医院冯利平重庆医科大学附属第二医院傅明杰首都医科大学附属北京同仁医院高晓欢山西省中西医结合医院葛璘北京航天总医院葛涛皖南医学院弋矶山医院谷凌云江阴市人民医院管浩宇通化市中心医院郭马特解放军总医院第四医学中心郭任玉溪市人民医院郭彦福鹤岗市人民医院何斌右江民族医学院附属医院何丽成都市东区医院何硙北京医院何月香南翔镇社区卫生服务中心何志凌广东省中医院大学城医院和彦伟阳泉市第一人民医院贺智敏蒙自市人民医院洪志博解放军总医院第六医学中心青年编委：（提出问题、回答问题的医生,按姓氏拼音排序）侯宝霄北京市朝阳区东风社区卫生服务中心侯胜龙黑龙江省医院侯小玲解放军总医院第一医学中心胡晨恺南昌大学第二附属医院胡柔木首都医科大学附属北京朝阳医院胡思思皖南医学院弋矶山医院胡义阳泉州市第一医院胡长青山西省人民医院黄才百色市人民医院黄朝沛茂名市人民医院黄奎天津市胸科医院黄兰薰江苏省南通瑞慈医院贾慧兰天津市第一中心医院蒋承建绍兴人民医院金朦超苏州大学附属第二医院金钦阳浙江省人民医院金伟南昌市第三医院金玉郑州人民医院康刚才成都锦江大观医院匡晓雯大桥社区卫生服务中心李滨福建中医药大学附属第二人民医院李丹宁波市鄞州区第二医院李建微中国医科大学附属第四医院李珺北京清华长庚医院李黎甘家口社区卫生服务中心李礼宁夏医科大学总院李梦丽安徽医科大学第二附属医院李敏静北京平谷医院中医医院李乾坤北京市石景山医院李思梅南京市仙林社区卫生服务中心李雯娜中国医科大学附属第一医院李晓羽天津市胸科医院李欣峰通化市中心医院李雄风天津市人民医院梁诚皖南医学院弋矶山医院梁慧婷南昌大学第一附属医院梁培榕福建中医药大学附属人民医院安溪分院廖颖福建省龙岩市第一医院林凡非福州市第二医院刘存学三门峡市中心医院刘大伟北京平谷医院中医医院刘明安阳市人民医院刘向兰浙江大学医学院附属邵逸夫医院刘晓春广东省武警总队医院刘新文浙江医院刘洋佛山市高明区人民医院刘业夫成都上锦南府医院刘于靖宏明电子股份有限公司总医院高血压指南临床实践 100 问HYPERTENSION夏泽璐简阳市人民医院夏志强东阳市人民医院咸瑛琳北京市海淀医院向伟北京清华长庚医院项晓觉温州市中医院项颖重庆医科大学附属第二医院谢文杰广州市番禺区何贤纪念医院谢志斌中山市人民医院徐宁鲁谷社区卫生服务中心徐玮上海市第四人民医院薛晖太原市中心医院严定一西安市第三医院杨翠大桥社区卫生服务中心杨以勒平阳县人民医院叶叔安泉州市泉港区医院于宁宁北京大学首钢医院余海玉溪市人民医院余李丹福建中医药大学附属第二人民医院俞萌北京大学第一医院袁东登南京市秦淮区大光路社区卫生服务中心臧梦芳上海市徐汇区华泾社区卫生服务中心张翠北京平谷医院中医医院张静萧山区人民医院张伶俐天津市人民医院张璐凤城凤凰医院张梦琪中国医学科学院阜外医院深圳医院张敏敏滨州市人民医院张明四方景园社区卫生服务站张萍萍缙云县人民医院张如森福州市第一医院张善稳贵黔国际总医院张司兰重庆璧山人民医院张晓娟山西省心血管病医院张彦福州市第一医院张燕解放军总医院第一医学中心章雯安徽医科大学第二附属医院赵春霞北京航天中心医院赵纯北京天坛医院赵华北京市石景山医院赵捷波简阳市空分医院赵利福建省人民医院赵庆有江苏省省级机关医院医院赵宇飞安徽医科大学第二附属医院郑明月万寿路社区卫生服务中心周迟华中科技大学同济医学院附属同济医院周丽红首都医科大学附属北京同仁医院周霞上海市建工医院周秀梅朱家坟社区卫生服务中心周燕海南省人民医院朱彬哈尔滨医科大学附属第二医院朱贵家濮阳市油田总医院庄金龙中国人民解放军联勤保障部队第九零九医院邹贺温州市人民医院左宝宁庆阳市第二人民医院刘长华中国医学科学院阜外医院深圳医院卢子望宝鸡市人民医院吕国菊宁波市鄞州区第二医院马天翊厦门大学附属中山医院马赟聪临平区第一人民医院苗琨华中科技大学同济医学院附属同济医院欧阳煜福州市第一医院潘健彬清远市中医院彭江通华中科技大学同济医学院附属协和医院彭民建简阳市人民医院彭珊珊南昌大学第一附属医院齐昊白城中心医院齐宏伟营口市中心医院祁雨北京大学第三医院乔凤英什邡市人民医院邵海岭枫泽园社区卫生服务站沈芳芳南京市秦淮区大光路社区卫生服务中心沈盛晖浙江省立同德医院盛洋浙江省立同德医院石俊婷河北中石油中心医院舒丽瑾乌鲁木齐市友谊医院宋炳慧齐齐哈尔市第一医院苏剑瑶中国医科大学附属盛京医院苏冉临沂市第三人民医院苏文首都医科大学附属北京友谊医院孙惠婷太平桥村社区卫生服务站孙曲直成寿寺街道社区卫生服务中心孙晓敏潍坊市人民医院孙永毅大桥社区卫生服务中心唐瑞新疆医科大学第五附属医院田宁天津市南开医院佟利剑沈阳二四二医院童欢上海市胸科医院万芳芳北京市丰台区和义社区卫生服务中心王凡简阳市人民医院王恒东双鸭山双矿医院王虹成都市锦江区牛市口社区卫生服务中心王建龙天津市第三中心医院王静复旦大学附属中山医院厦门医院王丽天津市第一中心医院王琳济南市中心医院王璐北京市朝阳区南磨房第二社区卫生服务中心王萍江苏省省级机关医院王日贵昆明医科大学第二附属医院王汝涛空军军医大学西京医院王潇中国医科大学附属盛京医院王学飞北京市朝阳区东风社区卫生服务中心王一丹北京航天总医院王玉林广州中医药大学顺德医院王月芳海盐县人民医院魏桂霞莱州市人民医院吴漪皓杭州市第一人民医院吴志刚赤峰市医院夏霓华中科技大学同济医学院附属协和医院青年编委：（提出问题、回答问题的医生,按姓氏拼音排序）5高血压指南临床实践 100 问致读者：高血压指南临床实践 100 问是一本高血压管理问答合集，同时作为最新高血压指南的辅助工具，面向高血压及相关学科临床医生，为其解答临床实践中遇到的相关疑问，内容囊括了血压测量、诊断性评估、降压治疗以及特殊人群高血压的处理等多方面的内容。这 100 个“问答”精选自全国 204 位年轻医生提出的临床实际困惑及答疑，另有 96 名高血压专家对这些“问答”进行了精解，最终再由编委会进行终审、编订成册。这一程序保证了问答的准确性和对临床的适用性。高血压指南临床实践 100 问不仅提供了针对临床问题的解答，还附有详细的解释和建议，便于医务工作者更好地理解及应用，帮助处理高血压及相关临床情况。这是一本为高血压及相关学科医生“量身定制”的实用手册，旨在帮助医生找到规范化和个体化的治疗方案，更好地管理高血压患者。我们也诚邀医务工作者进行互动和分享。您可以提出您的新问题，也可以针对现有的每个问题解析发表您的见解。专家编委团队将积极回答和完善这些问题，为大家学指南、用指南进行答疑解惑。高血压指南临床实践 100 问HYPERTENSION目录血压测量与诊断性评估.7降压治疗策略.11降压治疗目标.14高血压非药物治疗.16高血压药物治疗.19高血压器械治疗.22特殊人群高血压的处理.24高血压合并临床疾病.28难治性高血压与继发性高血压.32高血压患者危险因素管理及随访.35CONTENTS010203040506070809107高血压指南临床实践 100 问01血压测量与诊断性评估高血压指南临床实践 100 问HYPERTENSION1.房颤伴快速心室率的患者如何测量血压才能更准确？3.高血压患者如何在家定期进行血压监测？2.诊室血压和患者在家自测血压总是差别很大，怎样从设备选择和测量方法方面提高血压测量的准确度？4.隐匿性高血压如何诊断？隐匿性高血压患者诊室血压正常的可能机制是什么？5.什么是清晨高血压？清晨高血压和血压晨峰有什么区别？解析：房颤患者由于心室率不规律而导致动脉内压明显波动，心室充盈时间长短和血压有很强相关性，较长的 R-R 间期后的心搏有较高的动脉内压力，而较短的 R-R 间期后的心搏伴有较低的动脉内压力，有时甚至低到无法测量。所以对于房颤合并高血压患者，尤其是心室率偏快的房颤患者，相关指南建指出无创性血压测量可在房颤患者中获得有效估计血压，测血压时应当连续测量 3 次以提高血压评估的准确性，每次间隔 1 分钟，并使用3 个读数的平均值作为参考值。对于血压计的选择，研究显示与有创测量动脉压力相比，听诊法所测得的房颤患者收缩压和舒张压均偏低，利用示波法连续测量 3 次的收缩压均值则与有创动脉压接近，但稳定性欠佳，该情况是受到患者心室率快慢的影响。随后学者发现，当房颤患者心室率在 60-100 次/min 时，动态血压监测（示波法）与窦性心律时数据相似，而当心率大于 100 次/min 时，两者血压差异则较为显著。所以临床医生可以参照房颤患者的心室率（听诊30-60 秒）和 3 次血压测量的脉率变异性，评价示波法收缩压测值的准确性。当心室率小于 100 次/min，及 3 次测量时脉率变异性小于 10 次/min，示波法测得的收缩压读数具有较高的可靠性。解析：建议高血压患者定期进行家庭自测血压，了解自己的血压水平；还可以鉴别“白大衣性高血压”和发现“隐匿性高血压”；推荐使用经国际标准认证的上臂式电子血压计；为保护环境，应逐步淘汰水银血压计；家庭血压监测时，应每日早、晚测量血压，每次测量应在坐位休息解析：在高血压的诊治与管理中，除了测量诊室血压、进行动态血压监测外，还建议患者进行家庭血压监测。提高家庭自测血压测量的准确度将为临床诊治提供更好的参考。1.设备选择：建议选择按照标准方案进行过准确性临床验证的上臂式示波法全自动电子血压计。通过临床验证的血压计可在相关网站（www.stridebp.org）查询。根据上臂周径选择大小合适的袖带。目前，大部分电子血压计均配置了适用于大多数测量者的标准袖带（上臂臂围 32 cm）和供上臂臂围较大者使用的大袖带（上臂臂围 32 cm）。如果为儿童、青少年或其他上臂过细者测量血压，应选择小袖带。2.测量方法：高血压患者家庭血压监测应在早、晚各测量 2 3 次，间隔 1 min，取平均值。初诊、治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标者，应于就诊前连续测量 5 7 d；血压控制良好时，每周测量至少 1 d。早上血压测量应于起床后 1 h 内进行，服用降压药物之前，早餐前，剧烈活动前。晚间血压测量于晚饭后、上床睡觉前进行。3.测量注意事项：在有靠背的椅子上坐位休息至少 5 min 后开始测量血压。测量血压时，将捆绑袖带一侧的前臂放在桌子上，捆绑袖带上臂的中点与心脏处于同一水平，双腿放松、落地。不论早上，还是晚上，测量血压前均应注意排空膀胱。为了确保家庭血压监测的质量，血压监测 期间应记录起床时间、上床睡觉时间、三餐时间及服药时间。解析：诊室血压正常，而 24 小时动态血压升高（24 h 平均血压 130/80 mmHg 或白天血压 135/85 mmHg 或夜间血压 120/70 mmHg）和（或）家庭血压升高（135/85 mmHg），可定义为隐匿性高血压。在临床上，对所有诊室血压正常患者进行隐匿性高血压筛查并不现实。因此，推荐针对隐匿性高血压的高危人群进行筛查，如男性、超重或肥胖、吸烟者以及合并代谢综合征、慢性肾脏病患者等；对于诊室血压处于正常偏高水平，但已出现明显的靶器官损害，而又无其他明显的心脑血管疾病危险因素者，需考虑进行24 h动态血压监测筛查隐匿性高血压，以免漏诊。隐匿性高血压患者诊室血压正常或偏低的可能原因有：1.老年高血压患者，餐后可能出现血压降低现象；2.生活及工作高压力人群，此类人群日常血压会升高，但院内检查往往无法发现其高血压情况；3.吸烟者、过度酗酒者，血压波动大；4.日间运动耐力减低的肥胖患者，在院内检查往往仅诊断为高血压前期；5.血压变异性增大的老年患者，一般以男性为主；6.存在导致夜间高血压的疾病或生活习惯的患者，如代谢综合征、糖尿病、慢性肾病、睡眠不足及阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。解析：清晨血压指清晨醒后 1h 内、服药前、早餐前的家庭血压测量结果或动态血压记录的起床后 2h 的血压。清晨血压在一定范围的升高属生理现象。如果家庭血压测量或动态血压监测清晨血压 135/85 mmHg 和/或诊室血压 140/90 mmHg 即定义为清晨高血压，不论其他时段血压是否升高。清晨高血压可分为“血压晨峰型”（以清晨血压大幅度升高为特征）和“夜间和清晨持续性高血压”（夜间至清晨持续性高血压非勺型/反勺型）两种类型。这两种类型的清晨高血压都会增加心血管疾病和肾脏疾病的风险。血压晨峰是评估清晨血压升高的另一个常用指标，是指夜间睡眠时段至晨起血压的上升幅度。通常用清晨血压与夜间最低血压的差值，或觉醒起床前后的血压差值来表示，分别称为睡眠-谷血压晨峰或觉醒晨峰。尽管血压晨峰与心血管事件的发生密切相关，但目前尚无统一的定义和计算方法，也无公认的血压晨峰正常值，加之需要使用 24h 动态血压监测来诊断评估，评估结果重复性较差,难以广泛用于临床实践。与血压晨峰相比,清晨高血压有统一的诊断标准,可通过家庭血压测量、24h 动态血压监测等方法进行诊断评估，操作简便易行，可在临床工作中广泛使用。建议将清晨血压作为 24h 血压控制的窗口。参考文献：参考文献：1.Measurement of Blood Pressure in Humans:A Scientific Statement From the American Heart Association.Hypertension.2019 May;73(5):e35-e66.2.赵连友,孙英贤,苏海,等.心房颤动患者无创性血压测量问题的中国专家共识 J.中华高血压杂志,2022,30(10):909-914.参考文献：中国高血压联盟家庭血压监测指南委员会.2019 中国家庭血压监测指南 J.中国循环杂志,2019,34(7):635-639.中国高血压联盟家庭血压监测指南委员会.2019 中国家庭血压监测指南 J.中国循环杂志,2019,34(7):635-639.1.潘忞,余明众,蔡晓琪,等.隐匿性高血压的复杂机制 C./第 19 届中国南方国际心血管病学术会议 论文集.2017:154-157.2.中国高血压联盟动态血压监测指南委员会.2020 中国动态血压监测指南 J.中国医学前沿杂志（电子版）,2021,13(3):34-51.5min 后，测量 23 次,间隔 1min。初诊患者，治疗早期或虽经治疗但血压尚未达标患者，应于就诊前连续测量 57 天；血压控制良好时，每周测量至少 1 天。通常，早上血压测量应于起床后 1 小时内进行，服用降压药物之前，早餐前,剧烈活动前。考虑我国居民晚饭时间较早，因此建议，晚间血压测量于晚饭后、上床睡觉前进行。不论早上，还是晚上，测量血压前均应注意排空膀胱。为了确保家庭血压监测的质量，血压监测期间应记录起床时间、上床睡觉时间、三餐时间及服药时间。参考文献：01血压测量与诊断性评估97.如何检出夜间高血压？怎么治疗？8.评估长期血压管理效果的重要指标有哪些？9.临床中表现为低血钾的高血压患者，考虑哪些疾病及鉴别诊断？10.高血压心脏受累的表现是否一定与其他器官，如眼底、肾脏受累是平行的？6.夜间高血压的定义为夜间睡眠状态动态血压 120/70mmHg。该处表述的血压是单次血压，还是指夜间某一时间段的平均血压？解析：1.夜间高血压的检测方法：24h 动态血压监测（ABPM）是夜间高血压临床诊断的标准方法。检测注意事项：可以将 ABPM 当天患者记录的睡眠时段定义为夜间时段。若无作息时间记录，也可以短时钟定义的方法，如将23:005:00 作为夜间时段；夜间时段每 30min 测量 1 次血压，最少有 7 个有效读数是 ABPM 夜间血压测量质量合格的标准；如果条件许可，最好 36 个月或更短时间内重复一次24hABPM以明确诊断,尤其是监测当天睡眠不佳的患者。特殊情况下，如血液透析的患者，建议进行 4448hABPM。2.夜间高血压的易患人群：高盐膳食者、老年人、肥胖、糖尿病、CKD、OSAS、睡眠障碍及继发性高血压等夜间高血压易患人群，应重点筛查。3.原则上，应将夜间平均血压控制在 120/70 mmHg 以下。结合个体情况选择能有效降低夜间血压的治疗策略。改善夜间高血压的方法包括:去除诱因，积极治疗原发病;生活方式改变与药物及其他治疗措施并举；采用长效降压药足剂量或联合治疗控制夜间高血压。建议使用氨氯地平、培哚普利、替米沙坦等长半衰期降压药或硝苯地平、美托洛尔、多沙唑嗪等控释制剂，足量应用或两种及多种药物联合治疗，以实现白天、夜间及 24h 血压控制。解析：长期血压管理需要长期稳定的血压控制达标，以减少高血压对靶器官的损害，降低心血管事件风险。评估长期血压管理的重要指标有：1.长时血压变异性(BPV)：长时 BPV 是指星期-星期，月-月，季-季，年-年的血压变异，包括随诊间 BPV 以及季节性的血压变化，可评估长期血压管理的效果。VALUE 研究事后分析结果显示，随诊间收缩压变异性升高增加心血管事件风险，收缩压标准差每增加 5mmHg，死亡风险增加 10%（HR=1.10，95%CI 1.041.17，P=0.002）。2.目标血压范围内时间（TTR）：TTR 指在随访期间内患者血压解析：临床遇到高血压合并低血钾的高血压患者：1.首先应明确临床是否存在低血钾的病因和诱因，比如腹泻、呕吐及应用排钾类利尿剂等。2.排除相关病因和诱因后应进行继发性高血压病因筛查，主要应考虑内分泌相关疾病和遗传性疾病，应首先进行肾素和醛固酮检测，根据肾素和醛固酮检测结果分为以下 4 种情况：解析：高血压心脏受累的表现有：1.左心室肥厚（LVH）：它既是高血压心脏方面的相关靶器官损害（TOD），也是高血压性心脏病的病理基础，同时还是心力衰竭（HF）的一个强有力的预测因子。长期高血压-左心室肥厚-心力衰竭构成一条重要的事件链。LVH 在高血压发病后的不同时间内都有一定的发生率。2.心衰：长期和持续的高血压最终导致心力衰竭，主要导致射血分数保留的心力衰竭。如果合并冠心病心肌梗死，也可以发生射血分数减低的心力衰竭。3.心房颤动：高血压是房颤发生的重要因素。高血压-心房颤动-脑栓塞构成一条重要的易被忽视的事件链。高血压心脏受累的表现与长期的高血压负荷有关，但与其他器官的受累无明显平行关系。高血压的靶器官损害以及相关并发症的发生有明显的个体差异。解析：夜间高血压的定义中表述的血压是指采用 24h 动态血压检测的整个夜间时段的平均血压。可以将动态血压当天患者记录的睡眠时段定义为夜间时段。若无作息时间记录，也可以短时钟定义的方法，如将 23:00-5:00 作为夜间时段。夜间高血压的诊断标准：1.夜间高血压：夜间平均收缩压 120 mmHg 和/或舒张压 70 mmHg。不论其血压节律为杓型或非杓型，以及白天血压如何。2.单纯夜间高血压：是指夜间平均收缩压/舒张压 120/70 mmHg,但白天平均收缩压/舒张压 135/85 mmHg。3.“未控制的夜间高血压”：是指对于已接受降压药治疗的高血压患者，如果夜间平均收缩压/舒张压 120/70 mmHg,但白天收缩压/舒张压 80 mmHg）需要更高的仰卧位血压才能保持站立位，因此可能需要耐受允许的卧位高血压。针对卧位高血压，降压药物治疗可以睡前服用小剂量、短效降压药物，比如卡托普利、氯沙坦等，避免使用中长效降压药物或利尿剂。神经源性直立性低血压伴卧位高血压患者，治疗过程中需密切监测血压，避免直立位血压过低而致跌倒。解析：血压的波动存在昼夜节律，正常节律表现为勺型血压，即夜间血压较白天血压平均下降 10%20%；如下降幅度小于 10%为非勺型血压；大于 20%为超勺型；如夜间血压不降反升，为反勺型血压。勺型高血压患者建议清晨起床后服用降压药，尤其建议服用有效控制 24 小时血压的长效药物。对于非勺型或反勺型的高血压患者，可选择睡前服用长效降压药，或在白天服用长效药物基础上，晚上或睡前加服另一种机制不同的长效或中短效降压药。对于超勺型血压，因夜间血压较低，应避免晚上服用降压药，以免夜间血压过度下降。需要注意的是，血压波动异常多伴有合并症，如肾功能不全、糖尿病、睡眠障碍、以及前列腺疾病等，也可能是某种继发性高血压，如OSAHS、原发性醛固酮增多症等表现，应在医生指导下综合诊治。解析：脉压是收缩压减去舒张压的差值，正常值在 30-40 mmHg，一般大于 60 mmHg 称为脉压增大。脉压增大主要是由于贫血、主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进等疾病导致的一种临床症状。而老年高血压患者由于动脉硬化、血管弹性降低，常表现为单纯收缩期高血压（ISH），收缩压升高、舒张压降低，常常表现为脉压差过大，如血压为 170-180/60 mmHg。如果是贫血导致的，可以遵医嘱使用复方硫酸亚铁叶酸片等药物进解析：血压的季节性变化普遍存在，且与高血压预后密切相关，提示临床需要灵活调整降压药治疗方案。冬季血压得到有效控制的高血压患者，夏季可能出现低血压症状。如发现血压下降幅度较大，且伴有低血压症状，应及时咨询医生，不可自行停药或减药。同时应加测 24 动态血压，以避免遗漏可能的夜间血压升高，防止下调药物剂量造成夜间血压不达标。总之，患者在夏季血压低于推荐目标值，并且确定其为季节性变化带来的血压异常波动的情况下，应充分评估其耐受情况后再决定是否调药。同时，医生可选择可灵活调整的降压药治疗方案，尽量选择长效降压药。参考文献：参考文献：参考文献：参考文献：参考文献：参考文献：中国高血压联盟动态血压监测指南委员会.2020 中国动态血压监测指南 J.中国循环杂志,2021,36(4):313-328.1.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2018 年修订版)J.中国心血管杂志,2019,24(01):24-56.2.中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会,北京高血压防治协会,中国高血压联盟,等.特殊类型高血压临床诊治要点专家建议 J.中国全科医学,2020,23(10):1202-1228.1.中国高血压联盟高血压患者高质量血压管理中国专家建议委员会.高血压患者高质量血压管理中国专家建议 J.中华高血压杂志(中英文),2024,32(2):104-111.2.中国高血压联盟夜间高血压管理中国专家共识委员会.夜间高血压管理中国专家共识 J.中华高血压杂志,2023,31(7):610-618.1.Management of supine hypertension in patients with neurogenic orthostatic hypotension:scientific statement of the American Autonomic Society,European Federation of Autonomic Societies,and the European Society of Hypertension.J Hypertens.2019 Aug;37(8):1541-1546.2.马志毅.神经源性直立性低血压患者仰卧位高血压治疗的科学声明美国自主神经学会、欧洲自主神经学会联合会和欧洲高血压学会 J.临床心电学杂志,2021,30(1):71-75.3.中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会高血压专家委员会,北京高血压防治协会,中国高血压联盟,等.特殊类型高血压临床诊治要点专家建议 J.中国全科医学,2020,23(10):1202-1228.1.罗富健,赵若楠.高血压时间治疗学的研究与展望 J.心血管病学进展,2019,40(9):1237-1240.2.张新军.降压药物每日一次服用还是早晚服用更好?J.中华高血压杂志,2020,28(6):505-509.3.张雯,郭子宏.清晨高血压降压治疗是夜间服药还是晨起服药好?J.中华高血压杂志,2018,26(3):204-208.4.中国高血压联盟 动态血压监测指南 委员会.2020中国动态血压监测指南J.中国循环杂志,2021,36(4):313-328.中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会.高血压患者血压季节性变化临床管理中国专家共识 J.中华高血压杂志,2022,30(9):813-817.行治疗，有利于疾病的恢复。如果是主动脉瓣关闭不全的，早期症状不明显可不进行治疗，症状明显时可以通过瓣膜修补术等相关的手术进行治疗。ISH 是老年高血压最常见的类型，占老年高血压的 60%-80%，大于70 岁高血压人群中，可达 80%-90%。老年 ISH 的药物治疗：DBP60 mmHg 的 患 者 如 SBP150 mmHg 可 不用 药 物；如 SBP 为 150-179 mmHg 时可用小剂量降压药；如 SBP180 mmHg 时则需使用降压药，用药过程中应密切观察血压的变化和不良反应。老年高血压治疗药物选择：推荐利尿剂、CCB、ACEI 或 ARB 均可作为初始或联合药物治疗，应从小剂量开始，逐渐增加至最大剂量。高血压指南临床实践 100 问HYPERTENSION03降压治疗目标1503降压治疗目标27.中国有必要调整高血压诊断界值吗？如果我们调整了，会对我国的健康卫生事业有什么影响？如果不调整高血压诊断的值，又会是考虑哪些方面因素？30.不同分级的高血压患者，在其开始使用药物降压后，一般高血压达标时间多少是合理的？不同分级高血压要求的达标时间是否有区别？31.目前的国外指南倾向于更严格的降压目标。但我国高血压并发症的疾病谱与国外不尽相同，更严格的降压目标是否会带来其他问题，如冠脉灌注不足，缺血性脑卒中等？28.一些年轻人，基础血压偏低（比如 90/60 mmHg），无任何症状。但之后出现血压较基础血压明显升高至超过 140/90 mmHg，伴有头晕头痛。这种是否属于高血压范畴？是否需要治疗？那么治疗的方案及降压目标应该怎么设定？解析：基于众多循证医学证据，130/80 mmHg 已公认成为大多数高血压患者的血压目标，但目标血压并不等同于诊断标准。结合目前我国高血压管理实际现状和国情，调整高血压诊断界值的时机尚未成熟，一旦冒然调整将会大幅度增加因高血压诊断标准降低而新增的高血压患者，对我国医疗、教育、经济都会带来极大的冲击。高血压人群大幅增加总体来说弊大于利。大量原本正常高值的患者涌入高血压人群势必对现有的社会医疗资源大量挤兑而带来巨大恐慌，而且国家还需做好为这类新增高血压患者在求学、求职、就业等方面重新制定行业标准，这些都是无法一蹴而就的。综上所述，是否调整高血压的诊断标准它不仅仅是一个简单的科学问题，还是一个关乎社会稳定、关乎“健康中国 2030”行动计划能否顺利实施与实现的重要决策，且目前循证医学尚无证据说明可以通过下调高血压的诊断界值来改善我国现有的高血压低控制率。在近年中国与欧洲高血压相关指南中，尽管没有下调高血压诊断标准，但把正常高值的人群也纳入了危险分层并给予相应的干预建议，间接的扩大了高血压管理的人群范围，通过管理这部分人群能带来怎样的改变我们拭目以待。解析：根据近年中外高血压相关指南的要求，血压达标时间应为4周-12周，但所有指南均没有根据血压分级来决定达标时间。临床中对于大多数的高血压患者，建议应尽量在 4 周内达标；而在年龄较大、合并有冠状动脉或双侧颈动脉严重狭窄以及药物治疗耐受性差的患者，血压达标的时间可酌情延长，但达标时间也应控制在 12 周内。对于高血压急症（主动脉夹层、急性冠脉综合征、高血压脑病、子痫等）患者，应平稳而快速的在 24-48 小时内将血压降至目标血压。总而言之，血压的达标时间因人而异。在患者开始启动药物降压治疗的同时，还需兼顾患者的健康教育，即改善生活方式以及合理规避影响血压的可能因素，定期随访病人并根据病人的血压情况及时调整治疗方案。解析：近年来，强化降压能够带来更多心血管获益这一理念得到了越来越多的证据支持。2017 年美国 AHA/ACC 高血压指南将 130/80 mmHg 作为大多数高血压患者的降压目标值。2018 年欧洲高血压指南也体现出更为积极的干预策略，将 160 mmHg），在血压得到控制前，不推荐进行高强度运动。对于血压控制良好的高血压患者，推荐以有氧运动为主（中等强度，每天 30min，每周 5-7 天），以抗阻运动为辅（每周 2-3 次）的混合训练，也建议同时结合呼吸训练与柔韧性和拉伸训练。具体的运动治疗方式可参加下表。解析：这种说法是不正确的。辣椒不但不会引起血压升高，还具有一定降压作用，因此高血压患者适度吃辣椒是有好处的。在不喝酒的人中，每天吃辣者比从不吃辣者出现高血压的风险降低28%。女性中，每周吃辣大于 3 次者比从不吃辣者出现高血压的风险降低12%，每周吃辛辣食物的次数越多，收缩压和舒张压下降越明显。有研究发现，爱吃辣者较不爱吃辣者每天减少摄盐量 2.5 克，SBP 和 DBP 较之分别低 6.6 和 4.0mmHg。吃辣椒具有轻度的直接降压作。中国慢性病前瞻性研究项目的数据分析发现，经常吃辣食物的人群，可以预防高血压。辣椒等辣膳食的主要营养素为辣椒素，通过作用于辣椒素受体（TRPV1），促进血管内皮一氧化氮生成，从而扩张血管及降低血压。用辣椒佐餐可以减少对食盐的需要量，间接发挥降压作用。适当吃辣椒可以改善口味，对于平时口味较重、难以减少食盐摄入量的高血压患者，用辣椒佐餐可以减少对食盐的需要量，从而间接发挥降压作用。此外，吃辣椒还可以促进钠的排泄，这同样有助于降低血压。近期的一项荟萃分析发现，爱吃辣的人可能寿命更长，死于心血管疾病、癌症等疾病的风险降低。参考文献：参考文献：参考文献：参考文献：1.Yuan Ma,et al.24-Hour Urinary Sodium and Potassium Excretion and Cardiovascular RiskJ.N Engl J Med.2021 Nov 13.2.Neal B,Wu Y,Feng X,et al.Effect of salt substitution on cardiovascular events and deathJ.N Engl J Med,2021,385(12):1067-1077.3.Yifang Yuan,Aoming Jin,Bruce Neal,et al.Salt substitution and salt-supply restriction for lowering blood pressure in elderly care facilities:a cluster-randomized trial.Nat Med.2023 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