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西安市大学生参与居民基础医疗保险宣传手册

  1、为何要开展大学生医保？
大学生参与居民基础医疗保险是依据《国务院办公厅相关将大学生纳入城镇居民基础医疗保险试点范围指导意见》（国发【】119号）、《陕西省人民政府办公厅相关将大学生纳入城镇居民基础医疗保险实施意见》（陕政办发【】48号）和《西安市人民政府相关印发西安市大学生参与城镇居民基础医疗保险实施措施通知》（市政发【】65号）文件精神，根据构建社会主义友好社会总体要求，建立以大病统筹为主大学生基础医疗保险制度，处理好包含学生在内城镇非从业居民医疗保障问题。既是落实科学发展观，表现社会公平，促进社会发展，关注民生、改善民生一项重大举措；也是建立和完善多层次基础医疗保障制度关键内容。
2、大学生医保性质是什么？
   《国务院办公厅相关将大学生纳入城镇居民基础医疗保险试点范围指导意见》（国发【】119号）明确指出大学生是居民医保一个特殊群体，大学生医疗保险属于城镇居民医疗保险范围，是一项由政府和个人共同筹资，以住院为主兼顾门诊医疗保险，它不一样于商业保险，是国家政策性社会保障体系关键组成部分。
3、大学生医保统筹层次是怎样要求？
本市大学生参与城镇居民基础医疗保险实施市级统筹，根据属地标准，统一参与西安市城镇居民基础医疗保险，由市劳动保障行政部门及其医疗保险经办机构组织实施。
4、大学生医保参保范围有哪些？
本市行政区域内各类全日制一般高等学校（包含民办高校、独立学院、成人院校）、科研院所（以下统称高校）中接收一般高等学历教育全日制本专科生、全日制硕士（不含在职本专科生和硕士）。
5、大学生医保参保缴费怎样办理？
  大学生在所在高校医保经办部门办理参保登记手续，需要缴纳大学生基础医疗保险费，由所在高校医保经办部门代为收缴。
   大学生参与以班级或院系为单位，由所在高校医保经办部门统一组织填写《西安市大学生参保记录表》，建立大学生参保档案，并将相关信息录入本市大学生医保信息系统中，同时生成每个参保大学生医保编号。
   大学生医保费由所在高校医保经办部门统一收费，收缴医保费按要求转入本市城镇居民基础医疗保险专用账户，大学生缴费后，高校医保经办部门代为每位大学生办理《大学生医确保》（医保网络联通以后，统一给每位大学生发放社会保障卡），作为就医报销凭证。
6、本市大学生医保个人缴费和财政补助标准是多少？
本市大学生医疗筹集水平为100元。个人缴费和财政补助标准分别为：一般大学生个人缴纳20元、财政补助80元；城镇低保和重度残疾家庭大学生，个人缴纳10元、财政补助90元。
7、本市大学生医保缴费期和待遇享受期是怎样要求？
本市大学生参与居民基础医疗保险缴费期为每十二个月9月1日至12月31日，待遇享受期为缴费当年9月1日至第二年8月31日。
8、大学生未立即办理参保缴费怎么办？
本市大学生基础医疗保险施行后，假如符合参保条件城镇居民未在要求时间内办理参保登记和缴费手续，以后参保时除正常缴费外，还应全额补缴个人应参保起之日起至参保时全部年度医疗保险费（包含个人缴纳20元和财政补助80元）。同时，待遇享受设置6个月等候期。
9、大学生中止缴费后又怎样在办理参保缴费?
大学生参保后又中止缴费在6个月内，办理续接手续时，个人全额补缴中止缴费期间医疗保险费，缴费次月起享受城镇居民基础医疗保险待遇；中止缴费在6个月以上，除按要求补缴医疗保险费外，待遇享受设置6个月等候期。
10、原来已经参与当地居民医保或新农合大学生，现在要参与大学生医保有什么要求？
   大学生在参与大学生医保前，已经参与了当地城镇居民医保或新型农村合作医疗，不影响参与大学生医保，在参与大学生医保第十二个月假如出现待遇享受期重合，大学生发生医疗费用在当地报销后，本市大学生医保对个人负担费用再报销一次，大学生在第二年不能再参与当地居民医疗保险或新型农村合作医疗。
11、转学、休学、退学大学生，其医疗保险待遇是否受影响？
大学生参保缴费后，在医保待遇享受期内转学、休学、退学，其医疗保险待遇不受影响，可继续享受完当年度医疗保险待遇。
转学大学生在第二年应参与转入高校大学生医保，休学大学生还应在本校继续缴纳医保费。
对于多种原因被取消学籍办理退学大学生，在享受完当年度医疗待遇后，高校不再为其办理参保缴费。
12、大学生毕业以后应怎样参与社会医疗保险？
   大学生参与城镇居民基础医疗保险毕业后稳定就业，应该随同用人单位参与城镇职员基础医疗保险；灵活就业，可按灵活就业人员身份参与城镇职员基础医疗保险；未就业或无稳定工作，可继续参与城镇居民基础医疗保险，按城镇非从业居民标准交费。
13、大学生医保保障范围有哪些？
   大学生医保关键保障门诊大病和住院，具体保障范围为：门诊意外伤害（三种）、门诊特殊病种（三种）、门诊慢性病（十一个）、门诊抢救危重病种和住院（包含生育费用）。
14、参保大学生就医时怎样选择医疗机构？
   大学生应就近选择本市城镇居民基础医疗保险定点医疗机构就医。就医时，要携带上本人《大学生医确保》、学生证。如因急诊抢救未在定点医疗机构就医，应在3个工作日内报所在高校医保经办部门立案。
15、什么是定点医疗机构？
定点医疗机构是指经过劳动保障部门资格认定，并和医疗保险经办机构签署服务协议书，为基础医疗保险参保者提供医疗服务并负担对应责任医疗机构。参保大学生就诊定点医疗机构参考城镇居民定点医疗机构名单实施。
16、门诊意外伤害保障病种范围有哪些？
门诊意外伤害范围包含：骨折、关节脱位、呼吸道异物三种病种。
17、门诊意外伤害保障标准是什么？
门诊诊疗意外伤害所发生医疗费用，由统筹基金支付50％，个人支付50%。同时，一个统筹年度内统筹基金累计支付门诊意外伤害医疗费用最高限额为1000元。
18、怎样报销门诊意外伤害费用？
大学生将门诊发票、门诊病历、门诊处方、《大学生医确保》及相关检验检验单等材料，报所在高校医保经办部门高校医保经办部门整理汇总后于每个月第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据要求进行审核结算，将报销费用返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生本人，并将报销费用统计在《大学生医确保》上。
19、门诊特殊病种保障病种范围有哪些？
病种范围包含：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功效衰竭尿毒症期门诊血液透析、人体器官移植术后服抗排斥药 。
20、门诊特殊病种报销标准是什么？
门诊诊疗特殊病种发生医疗费用，由统筹基金支付60％，个人支付40%。
21、怎样报销门诊特殊病种医疗费用？
参保大学生在门诊诊疗特殊病种时，首先在定点医院开具《西安市大学生基础医疗保险门诊特殊病种审批单》（由专科主治医师出具，科室主任签字，定点医疗机构医保办盖章），然后报市医疗保险经办机构审批立案。经市医疗保险经办机构审批经过后，个人持审批单回到定点医疗机构诊疗，发生医疗费用，只需给定点医疗机构缴纳个人支付部分费用，医保基金支付费用由市医疗保险经办机构和定点医疗机构进行结算。
22、办理门诊特殊病种审批时应携带资料有哪些？
门诊特殊病种首次审批时需携带以下资料：原始病历复印件（包含：病案首页、长久医嘱、临时医嘱、出院小结）、诊疗证实、相关检验检验汇报单（包含：血、尿常规、肝肾功、电解质等）、环孢素血浓度（限器官移植术后服抗排斥药）、病理检验汇报单(限恶性肿瘤门诊放化疗)、《大学生医确保》、《西安市大学生基础医疗保险门诊特殊病种审批表》等。
23、门诊慢性病补助病种范围有哪些？
病种范围包含：冠心病、糖尿病、肺心病、慢性肾小球肾炎、高血压Ⅱ（Ⅲ）期、脑血管病恢复期、肝硬化失代偿期、恶性肿瘤晚期、精神疾病、红斑狼疮、帕金森综合症11种。
24、门诊慢性病补助标准是多少？
门诊诊疗慢性病费用根据年度给和补助。一个统筹年度内，在定点医疗机构发生门诊诊疗慢性病医疗费用累计超出350元，超出部分由统筹基金支付50%、个人支付50%。同时，一个统筹年度内统筹基金累计支付门诊慢性病医疗费用最高限额为元。
25、怎样申报门诊慢性病补助费用？
每十二个月9月上旬，由参保大学生将上年度诊疗慢性病门诊发票、门诊病历、门诊处方、诊疗证实、《大学生医确保》等材料，报所在高校医保经办部门高校医保经办部门整理汇总后于下月第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据要求进行审核结算后，将报销费用统一返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生，并统计在《大学生医确保》上。
26、门诊紧急抢救病种范围有哪些？
病种范围包含：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，多种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功效衰竭等生命体征有重大改变者。
27、门诊紧急抢救医疗费用怎样结算？
参保大学生门诊紧急抢救病种医治所发生医疗费用，按一次住院费用结算措施进行结算。

28、怎样报销门诊紧急抢救医疗费用？
由参保大学生将门诊发票、门诊抢救病历、医疗费用清单、《大学生医确保》等材料，报所在高校医保经办部门高校医保经办部门整理汇总后于每个月第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据要求进行审核结算后，将报销医疗费用返给高校医保经办部门，再由高校医保经办部门发放给参保大学生，并统计在《大学生医确保》上。
29、生育医疗费用补助有哪些要求？
符合国家、省、市计划生育政策要求生育医疗费用实施限额补助措施，限额标准为：正常分娩800元，剖宫产1600元。生育费用低于限额标准，按实际发生费用补助；高于限额标准，按限额标准补助。
30、怎样申请生育医疗费用补助？
参保大学生将住院发票、住院病历复印件（含病案首页、出院统计和长久、临时医嘱等）、计划生育部门出具准生证实、《大学生医确保》等材料，报所在高校医保经办部门，高校医保经办部门整理汇总后于每个月第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据要求进行审核结算后，将报销费用返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生，并统计在《大学生医确保》上。
31、参保大学生办理住院程序有哪些？
   参保大学生所患疾病经门诊主诊医师诊疗确需住院诊疗，需持《大学生医确保》、学生证和住院证，到定点医疗机构医保办办理挂账手续。
32、什么是基础医疗费用？
   基础医疗费用是指符合《基础医疗保险药品目录》、《基础医疗保险诊疗项目范围和目录》、《基础医疗保险服务设施标准》医疗费用。超出这三个目录医疗费用大学生基础医疗保险基金不予支付。
33、什么是基础医疗保险药品目录？
基础医疗保险药品目录是指确保参保者临床诊疗必需，纳入基础医疗保险给付范围药品目录，是基础医疗保险用药范围管理方法。现在本市大学生基础医疗保险药品目录根据《城镇职员基础医疗保险药品目录》实施。
34、什么是基础医疗保险诊疗项目范围和标准？
基础医疗保险诊疗项目范围和标准关键是指依据诊疗技术应用范围、使用范围广泛性、技术熟练程度和医疗费用高低，将诊疗技术进行分类并分别制订不一样支付措施。制订基础医疗保险诊疗目录是明确基础医疗服务范围和标准，强化医疗服务管理关键方法之一。通常应包含三部分内容：一是基础医疗保险不予支付诊疗项目；二是基础医疗保险部分支付诊疗项目；三是纳入基础医疗保险支付范围并根据费用支付相关要求给付诊疗项目。
35、什么是基础医疗保险医疗服务设施标准？
基础医疗服务设施标准是明确基础医疗服务范围和标准，强化医疗服务管理关键内容之一。基础医疗服务设施标准是指可纳入基础医疗保险支付范围和医疗技术活动非直接相关辅助性服务设施（如就诊环境、病房条件等）支付标准。本市大学生基础医疗保险每日住院床位费最高报销标准根据不一样类别定点医疗机构划分：小区卫生服务机构8元；一级医院10元；二级医院12元；三级医院20元。
36、统筹基金起付标准是怎样设定？
参保大学生在定点医疗机构发生符合政策要求住院（包含意外伤害）费用，设定统筹基金起付标准和年度累计最高支付限额。统筹基金起付标准是指统筹基金在支付参保大学生住院费用之前，根据一定额度先支付符合基础医疗保险报销范围内费用。
大学生基础医疗保险统筹基金起付标准根据定点机构等级划分为: 小区卫生服务机构200元；一级医院300元;二级医院400元;三级医院500元。
37、统筹基金起付标准以上住院医疗费用个人负担百分比是多少？
参保大学生统筹基金起付标准以上医疗费用按医院等级分百分比支付，低于统筹基金起付标准医疗费用统筹基金不再支付。具体百分比以下：
小区卫生服务机构：统筹基金支付80%、个人负担20%；
一级医院：统筹基金支付70%、个人负担30%；
二级医院：统筹基金支付60%、个人负担40%；
三级医院：统筹基金支付50%、个人负担50%。
住院医疗费用报销举例：西安市某大学生，因疾病住进某二级医院诊疗，医疗费用总计为10000元，其中超基础医疗保险范围自费费用300元，其报销结果计算以下：
个人支付=300+400+（10000-300-400）×40%=4420元
统筹基金=（10000-300-400）×60%=5580元
38、统筹基金年度累计最高支付限额是多少？
一个统筹年度内统筹基金累计最高支付限额(包含门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院诊疗等医疗费用)为7万元，其中患白血病、再生障碍性贫血、血友病大学生年度累计最高支付限额为10万元。高于年度最高支付限额医疗费用统筹基金不再支付。
39、怎样办理异地就医手续？
因假期、实习、休学等在异地突发疾病，或经本市三级以上医院转诊到异地就诊参保大学生，应优先选择当地医疗保险定点医疗机构或公立医院进行诊疗，所发生医疗费先由个人垫付。
40、异地就医发生医疗费用怎样报销？
在异地就医发生医疗费用，在出院后凭诊疗证实、住院病历复印件（含病案首页、出院纪录和长久、临时医嘱等）、住院费用明细单、就诊医院等级证实及住院票据、《大学生医确保》等相关材料报所在高校医保经办部门，高校医保经办部门整理汇总后于每个月第一周报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据要求进行审核结算后，将报销费用返给高校医保经办部门，由高校医保经办部门发放给参保大学生，并统计在《大学生医确保》上。
41、未在定点医疗机构就医发生医疗费用怎么办？
未在本市定点医疗机构就医发生医疗费用由参保大学生个人负担，统筹基金不予支付，但因急诊抢救发生医疗费用根据住院要求进行报销。
42、哪些医疗费用大学生医保基金不予支付？
（1）基础医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外费用（抢救除外）。
（2）健康体检、计划免疫、预防保健、艰苦教育等公共卫生服务费用。
（3）未办理转诊转院审批立案手续，自行外出就医医疗费用。
（4）整形、美容、酗酒、吸毒、打架斗殴、自杀、自残、自焚及违法犯罪行为所指医疗费用，和因医疗事故所增加医疗费用。
（5）按相关要求不予支付其它费用。
43、最高支付限额以上医疗费用怎样处理？
为了使有限基础医疗保险基金发挥最大作用，统筹基金要求了最高支付限额，超出最高支付限额以上部分医疗费用，可经过高校自行定制补助政策或参与商业保险给予处理。