人身保险考试复习重点.doc

人身保险概述1、 人身保险是指以人的生命或身体为保险标的的保险，当被保险人在保修期限内发生死亡、伤残或疾病等事故，或生存至规定时点时保险人给付被保险人或其受益人保险金的保险2、 保险标的-人的生命或身体3、 人身保险的特征人生风险的特殊性 人身风险中的风险事故发生的概率较为稳定人身保险的保险标的是人的生命或身体，其保险标的没有客观价值标准，很难用货币衡量，除医疗费用保险，均属给付性保险。就保险事故的发生概率而言，人身保险的标的有标准体和非标准体之分保险利益一般是无限的。特殊的 债权债务关系是有限的 保险利益产生于人与人之间的关系 保险利益只是订立合同的前提条件，并不是维持效力、给付保险金的条件实务中，保险金额是约定后确定的人身保险合同是定额给付性合同 大多数人身保险不适用补偿性原则保险合同的储蓄性 采用均衡费率 保险期限一般较长4、 人身保险合同的订立是指投保人与保险人就人身保险合同条款达成协议，及经过要约人的要约与被要约人的承诺即告成立。 成立不一定生效，人身保险成立时不发生法律效力 人身保险合同的生效是指保险合同对当事人双方发生约束力，即合同条款发生法律效力。 一般情况是投保人交付保费后，已订立的合同开始生效人身保险常见条款详解一、 有关保险人责任的常见条款1、 不可抗辩条款：在被保险人生存期间，从人身保险合同订立之日起满2年，除非投保人停止缴纳续期保险费，保险人将不得以投保人在投保时的误告、漏告和隐瞒事实等为由，主张合同无效或拒绝给付保险金。合同订立的头两年为可抗辩期。 在我国目前的人身保险合同中，一般不列入不可抗辩条款。我国保险法中规定“投保人申报的被保险人年龄不真实，并且真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，投保人可以解除保险合同，并在扣除手续费后，向投保人退回保险费，但是自合同订立之日起逾两年的除外”2、年龄误告条款：如果投保人在投保时错误的申报了被保险人的年龄，保险金额将根据真实年龄予以调整。如果实际年龄已超过可以承保的年龄限制，保险合同无效，保险人将已收保险费无息退还。 调整的方法一般是按应收保费与实缴保费的比例给付保险金，也有补收、退还保费的方法。3、自杀条款 保险法规定，已死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款（签订合同满两年的）规定除外，保险人不承担给付保险金的责任被保险人自杀给付保险金的条件; 被保险人自杀时舞民事行为能力的；自成立之后或者合同效力回复之日起满两年后自杀的，保险人需给付保险金4、 保费自动垫缴条款 投保人按期缴纳保费一定时期以后，因故未能在宽限期内缴付保险费时，保险人可以把保单的现金价值作为借款，自动垫缴投保人所欠保费，使保单继续有效。5、 战争除外条款 二、 有关保单持有人权益的常见条款1、 所有权条款 保单所有人拥有的权利通常有：变更受益人；领取退保金；领取保单红利；以保单作为抵押进行借款；在保单现金价值的一定限额内申请借款；放弃或出售保单的一项或多项权利；指定新的所有人等2、 宽限期条款：当投保人未按时缴纳第二期及以后各期保费时，给投保人30或60天的宽限期限。在此期间，保险合同仍然有效，并且不加利息不收手续费。过了宽限期投保人仍未缴纳保费，保险合同从宽限期结束的次日起失效。因为我国保险法规定，保险人不得以诉讼的形式追缴保费。 签订保费自动垫脚条款的除外3、 复效条款 这一条款允许投保人在寿险合同因逾期未缴费失效后2年内向保险人申请复效 保险人的可抗辩期、自杀条款等有时间效力的条款的日期均从复效之日起计算 复效后合同效力溯及以往，保险费不重新厘定4、 保单贷款条款 此条款允许投保人在寿险合同生效一年或两年后，以保单为抵押下向保险人申请贷款，金额以低于该保单项积累的责任准备金或退保金（也称保单的现金价值）为限，投保人应按期归还贷款本息5、 保单转让条款 在不侵犯受益人的权利的情况下，保单可以转让。对于不可变更受益人，未经受益人同意保单不能转让。 保单转让时，保单所有人应书面通知保险人，由保险人加注或加批单生效。6、 受益人条款 受益人条款一般包含两方面的内容：一是明确规定受益人；二是明确规定受益人是否可以更换。 受益人一般只出现于人身保险中 受益人只是享有对死亡保险金的“期待权”，即受益人先于被保险人死亡的，保险金不能作为受益人的遗产被继承，而是要有指定的新的受益人或又被保险人的法定继承人受领7、 共同灾难条款 规定只要第一受益人与被保险人同死于一次事故，如果不能证明谁先死，则推定第一受益人先死。三、 有关保单选择权的常见条款1、 不丧失价值选择权条款 指当投保人无力或不愿意继续缴纳保费维持合同效力时，由其选择如何处理保单项积存的责任准备金。 可以退保以现金返还；可以减额缴清保单；可以展期保单。2、 红利选择权条款 方式有：领取现款；以红利额作为抵免费用调整下一期的保险费；可以累计生息；可以购买增额缴清保单。3、 保险金给付选择权条款 方式有：一次性领取现款；利息选择；固定金额选择；终身年金选择从逆选择和道德风险看人身保险基本原则1、 保险中的逆选择是指：由于投保人和被保险人更加了解自己的风险，所以，高风险投保人会伪装成低风险的投保人以获取低保费 控制逆选择：最大诚信原则之如实告知原则-指投保人或被保险人应该向保险人告知有关标的风险情况的一切重要事实，否则保险合同无效。2、 道德风险 包括一般道德风险（主体在投保后变得更加不小心）和极端道德风险（主体在投保后故意制造保险事故来索赔） 控制一般道德风险的方法：最大诚信原则的保证-保险人可以在合同条款中加入一些要求投保人进行风险控制的条款，投保人签订以后，就是对实施这些风险控制措施进行了保证，一旦违反，合同自违反是失效。 控制极端道德风险的方法：损失补偿原则-在补偿性的保险合同中，保险人对被保险人的经济补偿以弥补其所遭受的实际经济损失为限 损失补偿原则的派生原则- 代位追偿和重复保险分摊原则3、 保险利益原则：指投保人对保险标的具有法律上承认的利益 我国保险法规定，投保人对下列人员具有保险利益（1）本人（2）配偶、子女、父母（3）前项以外与投保人有抚养、赡养或者抚养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定除外，被保险人同意投保人为其订立合同的，是为投保人对被保险人具有保险利益。 保险法规定，以死亡为给付保险金条件的合同，未经被保险人书面同意病认可保险金额的，保险合同无效。4、 保险理赔时遵循近因原则第四讲 均衡保费原理 纯保费（危险保险费、储蓄保险费） 人寿保险费 附加保费（新契约费用、维持费用、收费费用）1、 一年期定期寿险保单定价保险费=纯保费+附加保费 保险费=纯保费（1-费用率） 费用率=附加保费保险费纯保费=保险事故发生概率*事故发生后的保险赔付额张某40岁，投保保额10万元的定期保险，已知费用率50%，40岁男子的死亡率为0.00302则计算保险费应为多少？纯保费=100000*0.00302=302元保险费=302/(1-50%)=604元2、 人寿保险的风险测定-生命表生命表是根据一定的调查时期，一定的地区或地区范围，一定的人群类别（如性别分类）等实际而完整的资料，经过分析整理，折算成10万或1000万同龄人为基数的逐年生存或死亡的数字，反映一定国家或地区人群的生死规律。3、 实行均衡保费：在人的一生中，死亡率逐年上升，保费逐年上升，且上升速度逐年递增，60岁后剧烈增加，而收入却成下降趋势。 优点：使客户财务支出均衡，有利于客户接受。4、 现金价值：投保人在终止保险契约时能领回的以前多缴付的保费的利息的积存金。因此现金价值是解约金的来源现金价值产生的原因：寿险保单之所以产生现金价值，是因为均衡保费早年的多缴部分形成保费基金，归全体保单持有人所有，由保险人管理并且运用，运用所得收益又投入基金，这项累积资金便形成了保单的现金价值。5、 采用均衡保费的原因：终身寿险的保费随年龄的增加而增大，而投保人的收入并非一直增加，而是在50岁左右开始下降，以至于年龄大时付不起保费，均衡保费事客户财务支出平衡，符合客户偏好。 正是因为均衡保费才产生了保单的现金价值。6、 均衡保费给退保带来损失。不同险种退保损失相差很大，以次年退保为例，两全型损失较小，重疾险损失近半，分红险损失大半，终生寿险损失最大。（保险期限越长，退保损失越大）7、 为什么不同险种的退保损失迥异？ 原因在于保障型的保单要与其他同类保单一起分担赔偿责任，产生费用较大，而且保障型险种多为期缴，前期产生的费用较多，而且保险金额高，保险公司支付的风险成本高。因此退保扣除的费用最大。趸交的分红险保额低，风险成本小，保险公司前期扣除费用较少，所以退保损失较小。人寿保险一、 人寿保险的概念 人寿保险简称寿险，是以被保险人的生命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险事故的一种人身保险形式。二、 普通型人寿保险按保险责任分为死亡保险、生存保险和两全保险。死亡保险又分为定期死亡保险和终身寿险。终身寿险分为普通终身寿险、限期缴费终身寿险和趸交终生寿险三、 年金保险 1、概念 年金保险是指在被保险人生存期间，保险人按照合同约定的金额、方式，在约定的期限内，有规则地、定期地向被保险人给付保险金的保险。2特点 具有生存保险的特点 生存期间按照一定周期给付保险金3分类 （1）按照缴费方法不同分为趸交年金保险和期缴年金保险（2）按照年金给付开始的时间不同分为即期年金保险和延期年金保险（3）按照被保险人的不同分为个人年金、联合年金、最后生存者年金和联合及生存者年金（4）按给付期限的不同分为短期年金、终身年金和最低保证年金（5）按保险年金给付额是否变动分为定额年金和变额年金四、 简易人寿保险特点：低保额、免体检、适于一般低工资收入人群 保险费略高于普通人寿保险是因为：（）免体检造成死亡率偏高（2）业务琐碎造成附加管理费用增加（3）失效率较高，使保险成本偏高五、 团体人寿保险 1、概念 是用一张总的保单对一个团体的成员及其生活依赖者提供人寿保险保障的保险 2、特征（1）风险选择的对象是团体而不是个人 团体人寿保险对风险选择与控制的主要手段如下：投保团体必须是合格的团体，有其特定的业务活动，独立核算；被保险人必须是能参加正常工作的在职人员；对投保人数进行限制；对于保额限制（2）使用团体保险单（3）成本低 原因：简化了承保、收费、会计等手续；减少了佣金支出，节约了管理费用；免体检，节约了体检费；减少了逆选择因素的消极影响（4）保险计划的灵活性（5）采用经验费率的方法六、 新型人寿保险1、 分红保险 指保险公司将其实际经营成果优于定价假设的盈余，按照一定比例向保单持有人进行分配的人寿保险产品 特点：(1)保单持有人享有经营成果（2）客户承担一定的投资风险（3）定价的精算假设比较保守（即保费一般较高）（3）保险给付、退保金中含有红利 利源：利差益（损）、死差益（损）、费差益（损） 分红保险是一种具有储蓄功能附带投资风险的业务，其特点是安全性好，不扣利息税，除能获得利息外还能分享保险公司的经营成果，另外还能附带一定的保险功能，缺点是收益具有不确定性，投资不灵活，变现能力较差。2、 投资连结保险 定义：指包含保险保障功能并至少在一个投资账户拥有一定资产价值的人身保险产品 特征：投资账户设置（保障账户下还有一个投资账户）；保险责任和保险金额；保险费（较高）；费用收取（保费中附加费用较高） 我国投资连接保险的特点：（1）必须包含一项或多项保险责任（2）至少连接到一个投资账户上（3）保险保障风险和费用风险由保险公司承担（4）投资账户中的资产独立管理（5）保单价值应根据该保单在每一投资账户中占有的单位数及其单位价值确定（6）投资账户中对应某张保单的资产产生的所有投资收益或损失都应该划归该保单（7）每年至少应当确定一次保单的保险保障（8）每月至少应当确定一次保单价值3、 万能保险 定义：万能保单持有人在缴纳一定数额的首期保费后，可以按照自己的意愿在任何时候交纳任何数量的保费，只要保单的现金价值足以支付保单的相关费用，有时甚至可以不再支付任何费用。而且保单持有人可以在具有可保性的前提下提高保额，也可以根据需要降低保额 特征：（1）死亡给付模式 有A、B两种 A计划是一种死亡保险金不变，始终等于保单保险金额的万能保险。B计划是一种死亡保险金额会不断变化的万能寿险，其保险金等于保单保额与现金价值之和（2）投保人可以用灵活的方法缴纳保费（3）结算利率 通常提供一个最低的保证利率。结算利率至少是保证利率，保险公司可以自行决定结算利率（4）费用收取 初始费用、风险费用、保单管理费、手续费、退保费用健康保险1、 概念 两层含义：（1）健康保险承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种（2）健康保险所承包的危险是因疾病导致的医疗费用开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入损失2、 承包责任：工资收入损失、业务利益损失、医疗费用、残疾补贴以及丧葬费及遗属生活补贴等3、 健康保险的特征（1）保险标的、保险事故具有特殊性 以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失及发生的医疗费用为保险事故（2）经营内容具有复杂性 承保标准复杂、确定保费的要素复杂、责任准备金的性质复杂、保险金给付基础的多样性（3）保险合同具有复杂性 具有补偿的特殊性 一般不指定受益人，受益人为被保险人 为短期合同4、 健康保险的特殊条款（1） 一般特殊条款 年龄条款 体检条款 观察期条款 等待期条款 免赔额条款 比例给付条款 给付限额条款 观察期是合同订立以后保单正式生效以前 等待期是保险事故发生后保险金给付之前（2） 个人健康保险的特殊条款 可续保条款 既存状况条款：规定在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金 职业变更条款 理赔条款 超额保险条款 防卫原因时间限制条款既存状况条款与不可抗辩条款的区别：不可抗辩条款针对的是属于重大不实告知的病症；而既存状况条款针对的不实告知的事实属于小事，如被保险人有关节痛、有时厌食等等不可抗辩条款与防卫原因时间限制条款区别：不可抗辩条款规定，保单经过不可抗辩期后，即使投保书内重大不实告知属于欺诈行为，保险公司也不得拒赔；而防卫原因时间限制条款则表示，经过一段约定的时间后，属欺诈行为的，保险公司可以拒赔。（3）团体人寿保险的特殊条款 既存状况条款 转换条款 协调给付条款5、影响健康保险发展的因素逆向选择和道德风险 医疗技术的进步 收入水平 人口结构 社会保障机制情况6、 疾病保险与医疗保险的区别：医疗保险是按实际花费给付；疾病保险是发生合同约定的疾病即给付保险金，与实际花费无关人身意外伤害保险1、 基本的保险责任：意外伤害造成的死亡或残疾2、 意外伤害保险费率的影响因素：被保险人的职业种类；保险期限的长短3、 人身意外伤害保险的特征：（1）保险标的是人的生命和身体，以各种意外伤害为保险责任（2）被保险人由于外来的、突然的、非本意的、非疾病的客观事件造成身体伤害的，并以此为直接原因导致被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人和受益人给付保险金（3）保险金额不是根据保险标的的价值确定的，而是由双方约定的（4）意外险的费率厘定是根据过去各种意外事故发生概率及其对被保险人的伤害程度确定的（5）意外伤害险的年末未到期责任准备金是按当年保费收入的一定比例确定的人身保险营销1、 从营销学的观点出发，保险营销就是指通过挖掘人们对保险商品的需求，设计和开发满足投保人需求的保险商品，并且通过沟通手段使投保人接受这种产品，并从中得到最大的满足。2、 人身保险营销特点：（1）比人身保险推销有更广泛的内涵，是一种整体行为（2）始终以客户的最终利益为目标导向（3）识别和预测潜在需求，为营销提供有效支撑（4）更适于非价格竞争3、 中国寿险营销环境SWOT分析 优势（1）公司领导的市场营销意识和市场拓展的决心（2）具有创新精神（3）不断增加各种新的保险业务（4）目前中国市场上保险业务发展同国外保险业发展相比尚未成熟，所以发展空间比较大 劣势（1）种类虽多，但容易同质化（2）营销人员尚需不断完善与提高 威胁（1）随着社会的发展中国有实力的保险公司越来越多（2）新保险业务层出不穷，竞争激烈程度不减 机会（1）中国人多，对保险业务来讲有很大发展空间（2）目前在中国有实力的保险公司并不多，竞争对手较少（3）人们的思想意识有很大改变4、 人身保险营销的产品的开发原则：适应性原则；合法性原则；技术优势原则5、 人身保险营销的产品开发策略：技术策略；组合策略；时机策略6、 保险行业的营销原则：需求创造原则；目标诉求原则；非价格竞争原则；全面营销原则；推拉结合原则7、 人身保险营销的渠道：直接渠道 间接渠道保险代理人制度、保险经纪人制度、员工销售制度8、 人身保险营销渠道的创新：网络营销；注重关系营销；突出营销中的文化含量和文化品味；“精品代理人”；开辟银行代理销售保险渠道；营销收展制的推行9、 人身保险营销的策略：立体式的多层次营销策略；“人本化”的营销团队管理策略；注重发展的品牌营销策略；满足客户个性需求的差异化营销策略；紧贴客户的优质服务策略10、 人身保险的售后服务包括：续期保险费的收取；保险合同变更的服务；保险合约的复效；保单的迁移；保单遗失、污损补发；保费自动垫交；保单贷款；减额缴清保险；利差返还和红利领取；退保；保单附加值服务第九章 人身保险核保一、人身保险核保环节和过程* 销售人员核保第一次风险选择 体检医师核保- 第二次风险选择 生存调查-第三次风险选择* 核保员核保-第四次风险选择销售人员核保一、销售人员核保的意义* 第一次危险选择，要求销售人员具有良好的业务素质、言谈技巧和洞察力1、避免逆选择，健全经营 2、提高工作效率 3、减少保险纠纷 4、利于提高客户服务质量、开拓保险市场二、销售人员核保的内容1、面晤 了解投保动机、指点正确填写保单2、观察 被保险人的健康状况和生活环境3、询问 投保目的、投保历史 被保险人既往病史、家族史 被保险人职业及使用工具的具体情况4、了解投保人的经济能力 5、填写报告三、销售人员核保要求1、首先应尽力排除道德风险、对非善意投保者应予婉拒，并根据其职业和收入状况确定适当保额。2、初步掌握被保险人的健康状况，初步判断客户是否需要体检。3、详细解说由寿险契约所产生及衍生的法律行为。4、应认真填写销售人员报告书体检医师核保一、体检医师核保的意义1、健康危险因素存在的要求 2、维护差别费率的公平性的需要 3、健康警示的作用二、承担体检的医师类型1、公司的体检中心及专任医师* 保险医学不同于临床医学* 方便快捷，提供附加服务，提高公司形象* “先期基本到位，后期补充完善”* 人员设置保险医学* 包括医学概述、正常人体、人体各系统组成与常见疾病、影响人类健康和寿命的其他常见疾病、人体各年龄阶段生理特点及健康保险、疾病转归和经济负担、投保体的风险选择、意外伤害的风险选择及残疾鉴定。* 还就每种疾病、伤害对寿险核保、理赔的影响及具体环节的操作、医学道德风险的防范、如何保护投保人、被保险人和寿险公司利益提出指导性意见。 2、特约体检医院或医师存在的不足：* 临床医师只能从临床医学的视点审视检查 费用昂贵，费时费力，影响核保效率* 保险公司难控制体检质量 医院的服务态度可能影响保险公司的声誉三、 体检医师的工作内容 听取告知 进行体检四、体检结果及转达要求1、体检报告书（Report of Physical Examination)* 重要核保依据* 健康告知* 体检结论 通常必须重点检查并予以记录的项目包括：身高、体重、血压、脉搏、心肺肝脾检查、精神状态、智力、活动情况、现病史等2、 体检报告书的流转 注意保密，专人接转3、体检时的注意事项生存调查一、概念* 生存调查是指在保险合同成立前或复效时，由寿险公司行政调查人员收集被保险人的各项资料，为决定保险合同的成立或复效提供依据的活动。二、生存调查的内容和方法（一）内容* 1、投保事项 2、健康状况 3、财务状况 4、职业与环境 5、习惯与嗜好（二） 方法 直接调查法 间接调查法三、生存调查中应注意的问题* 1、对调查准备详尽，重点突出 2、沟通技巧 3、时间的确定 4、面谈地点核保员核保一、核保员核保的一般程序* 核保作业流程1、收集投保客户资料 2、初步审核 3、投保资料的进一步分析 4、综合分析，查定核保手册 5、确定承保条件* 核保基本方法二、核保结论的基本要素及其形成* 核保人员根据定量的危险程度分类后，对每一类危险单元做出是否承保以及以何种条件承保的决定，即核保结论。 可保体：标准体和次标准体 不可保体：延期体和拒保体1、标准体的承保 以标准保险费率承保的被保险人群体即为标准体。* 标准体的范围： 在核保实务中，运用数理查定法确定个体的死亡率，将它与标准死亡率100%进行对比，超过标准死亡率一定数值内的保险体可认为是近似标准体，采用标准费率。2、次标准体承保方法：* （1）加收保费（loading)-针对身体健康上有缺陷或从事危险职业的次标准体* （2）附加特别约定或批注-对某一危险加以限制而不增加其他承保条件。* （3）削减保险金法-缔约后一定期间里发生的保险事故，保险公司对保险金削减一定比例后支付，针对递减性危险或一时性危险。* （4）保险期限缩短法-针对递增性危险加收保费（loading）* 加龄法按被保险人的危险程度对其年龄加算一定年数，以加龄后的年龄为标准收取保费。* 增收额外保费法根据被保险人的危险程度，查定核保手册计算出额外死亡率，再结合被保险人的年龄、险种、保险期换算出额外保险费的数目予以加收。* 职业加费次标准体保险费之计算步骤 （1）假定标准体死亡率基数为100%。（2）求算次标准体额外死亡率比值？ （3）次标准体死亡率qx= (1+) qx （4）次标准体保费P= qx S.A.(保险金额)= 死亡指数-100 死亡指数=缺陷体实际死亡人数-正常体预期死亡人数风险评定结果：一般判断标准 25% 标准体承保 25%200% 次标准体承保 200% 拒保体3、 延期承保 当被保险人的危险因素的程度不明确，无法给予准确合理的风险评估时，核保人员通常采取暂时不予承保（1）被保险人的预期死亡率较高，但对其死亡率的评价极为困难的采用延期承保（2）因被保险人的个人资料十分缺少，故对其死亡率难以评定（3）对暂时性的疾病短期内有非常不确定的高死亡率变化者采取延期承保（4）对近期无法判断其愈后归属的病症采取延期承保4、 拒保体 指被保险人的预期死亡率超过了通常规定的范围，其危险程度超过了次标准体 常见的拒保疾病：癫痫、弱智、精神病患者 恶性肿瘤 慢性酒精中毒 慢性迁徙性肺炎 肝硬化 慢性活动性肺炎等危险因素指机体内外环境中存在的与疾病的发生、发展及愈后有关的各种诱发因素种类：特点：风险因素分析 一、财务因素分析 财务核保资料来源：投保单 业务员报告书 财务问卷 生存调查报告 财务证明 财务报表 第三方信息 其他信息 财务核保所需评估的因素 ：可保利益 投保动机 道德风险 投保的保额是否合理 合理险种和搭配 保单持久性 既往投保的分析 二、职业风险因素 1、职业意外事故风险 决定是否为危险职业者取决于两个因素：一是工作性质本身危险程度的高低 ；二是工作环境的危险程度 2、职业健康危险 资料来源：投保单 业务员报告书 核保时需考虑的个人因素：可保利益 特殊爱好 药物 /毒品滥用的核保 驾驶记录重大疾病核保 核保考虑的因素（1）主要危险因素：高脂血症 高血压 吸烟 家族史 （2）次要危险因素 ：长期饮酒体重超重 危险职业等 （3）道德风险的防范：有医学背景的人投保高额重大疾病保险；为未成年人投保高额重大疾病保险；年轻人投保短期重大疾病保险；连续多次主动投保重大疾病保险；40岁以后首次主动投保对以下情况拒保：（1）正在患有或既往病史中有任何一种属于重大疾病范畴的疾病（2）正在患有任何一种与重大疾病有较大关联的疾病（3）对曾经或正在患有与重大疾病无关联的疾病，但只要其额外死亡率超过50%理赔基础知识1、 报案的几个要素：被保险人姓名；出险的时间地点；出险的大概经过；患者的大约情况、受伤部位、疾病的名称；所治疗的机构 要具体到医院、楼层、病房、床号；被保险人的联系方式；所投保的险种2、 理赔所需资料（1）投保的资料：保险单正本及最后一次的缴费发票；单位证明；学校证明（2）事故资料：诊断证明 ；出院证；医疗票据及费用清单或处方；相关检查报告书；医院身故证明；户口注销证明及火化证明；公安部门事故证明；机动车驾驶证及行车证（3）身份资料：投保人、被保险人身份证或户口本；委托书和被委托人的身份证；受益人的身份证或户口本；受益人为法定的需要关系证明3、 理赔调查基本原则：迅速及时原则；实事求是原则；遵守法制原则；保守秘密原则 理赔调查的方法和途径：现场勘察；询问调查；聘请专门机构鉴定；必要时提请司法介入4、 意外残疾调查重点：残疾及失能 医院诊断书 主诉5、 意外死亡调查（1）单纯意外死亡调查重点 警方笔录 （2）事故原因不明确 1、坠落致死、溺死-被保险人状况、事故现场状况2、口服农药中毒职业、农药种类、名称、用途、颜色、气味、包装、放置位置、事故经过、医院病历、主诉、服用量等3、煤气中毒4、烧伤致死5、药物中毒6、跌倒致死7、交通意外死亡 以下几点特别注意：高保额，在两家以上保险公司投保；行走时被撞死；事故地属人烟稀少，行政三不管区；事故时间、天气不良或天黑时分6、 意外死亡调查步骤：（1）对事故详细经过进行调查（2）对事故现场及现场附近的住院进行调查（3）对警方处理情况进行了解（4）对就诊医院及住家附近的医院进行了解7、 自杀理赔的调查重点：有无自杀动机、财务、健康、家庭情况；公安法医报告；精神状况；是否牵涉酒精或药物，有无遗书或相关记录8、 人身保险理赔中的警示信号：一是保险事故发生的时间方面（1）短期内发生索赔的（2）事故发生恰好刚过90天免责期的（3）事故发生刚好经过180天等待期的 二是保险事故发生的地点方面：事故或死亡发生在外地的；事故发生在自己家中且未报警的；无目击者的保险事故 三是医疗方面：二级以下医疗机构出具医疗证明的；慢性疾病住院治疗的；医疗证明有涂改痕迹的；医疗证明过于齐全的；因疾病死亡且拒不提供疾病诊断证明的；曾经发生理赔的个人财务规划和个人保险购买1、 个人财务规划的过程：收集信息；建立目标；分析信息；发展和完成计划；监督和修改计划2、 人寿保险所得税优惠:1)保险费 税前支出 2）死亡给付金额 一般情况下免征所得税 3)生存给付 包括满期给付、保单红利等一般免征所得税3、 人身保险规划的基础：1）经济基础 人力资本、人的经济价值、消费和寿险的经济理论人身保险欺诈与防范一、 欺诈表现：1、投保方的欺诈表现：制造保险事故；编造虚伪保险事故的近因；夸大损失；伪造资料、伪造投保和出现时间；故意隐瞒；不具有保险利益2、保险人的欺诈表现：表现为保险从业人员以及代理人在开展业务和理赔中为谋得私利而诱导、欺骗投保人和被保险人3、保险中介机构的欺诈表现:中介人和投保人欺诈保险人；中介机构哦直接欺诈委托人二、 人身保险欺诈产生的原因和社会基础1、社会方面的原因 行为人社会道德意识的变化是保险欺诈产生的首要原因2、投保方的原因：投保人、被保险人和受益人欺诈的根本原因是对金钱的贪婪追求欲，此外，对保险缺乏正确认识以及投保人或被保险人与保险公司合作不愉快也可能产生保险欺诈3、保险公司的原因：保险公司不够重视；保险公司管理不完善；理赔程序欠科学、制度执行不力；理赔人员素质有待提高三、 欺诈的防范措施（一）保险公司的防范措施1、端正经营思想，防范保险欺诈风险 2、加强核保阶段的风险控制（1）保险公司通过审核投保人与被保险人之间是否存在保险利益关系、是否有正常的投保动机等严格的核保工作来限制欺诈保单进入公司，从而防止逆选择和欺诈的出现（2）通过加强对保险金额的审核能够很大程度上限制保险欺诈的发生（3）通过审核被保险人的身体情况能减少逆选择的发生，从而减少保险欺诈的发生 3、完善理赔阶段的风险控制（二）保险行业的对策1、加强对保险知识的宣传2、建立行业间的欺诈案件中心3、建立投保人、被保险人、受益人和保险人的信用档案，以利于行业内部监督，同时为建立全社会的信用制度提供帮助观察期条款 为了防止已有疾病的人带病投保，只有经过了观察期，保单才正式生效。也就是说，观察期内发生的疾病都假定为投保之前已经患有，保险人根据最大诚信原则可以拒绝承担责任等待期条款 等待期也称免陪期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡等发生后到保险金给付之前的一段时间等待期的提出，为保险申请人准备资料、申请保险金提供了充足有效的时间，对保险人而言，等待期的约定，第一可以防止借轻微的疾病或小的医疗费用支出坐享给付，同时防止道德危险发生引起的严重自伤事件。在等待期内一切经济上的负担要由被保险人自己承担，这就避免了被保险人以暂时性疾病或以其他不正当手段制造保险事故来骗取保险金，给保险人的经营带来不利影响。第二则是保险人可以充分利用这段时间进行调查、核实，杜绝不良现象发生，以保证经营的需要。人身保险公司的资金来源：资本金；资本保证金；各种准备金；留存收益；保险保障基金 资金运用原则：安全性原则；流动性原则；收益性原则；社会性原则和多样性原则 运用形式：银行存款；有价证券（债券、股票、证券投资基金）；贷款；不动产投资；投资10