良性阵发性位置性眩晕.ppt

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）神神经经呼吸科呼吸科 吴吴丽宏宏2018.06.5/27/20241.主要内容主要内容一、眩晕的概念二、眩晕的解剖基础三、BBPV的概念四、BBPV的病因五、BBPV的发生机制六、BBPV的诊断七、BBPV的治疗5/27/20242.眩眩晕头晕？5/27/20243.易于混淆的几个概易于混淆的几个概念念眩晕：是一种运动性或位置性错觉，感觉自身或环境在旋转、升降、倾斜等，不敢睁眼，视物旋转，头部活动后加重，一般与体位有关。查体有眼震等神经系统定位体征，常伴自主神经症状。5/27/20244.易于眩易于眩晕混淆的几个概念混淆的几个概念头晕：患者感觉头重脚轻，站立或行走不稳，无自身或外界物体运动或旋转感，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等症状。5/27/20245.易于眩易于眩晕混淆的几个概念混淆的几个概念头昏：常表现为持续的头脑昏昏沉沉不清晰感，多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其他神经系统症状或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重，不伴有恶心、呕吐、眼球震颤等，多由慢性躯体性疾病所致。5/27/20246.易于眩易于眩晕混淆的几个概念混淆的几个概念晕厥：强调的是以突发一过性意识障碍为主，可能在发病之初有眩晕或头晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心源性晕厥。这四种症状对绝大多数人、甚至部分医生也不能正确区分，这也正是造成误诊和混乱的原因之一5/27/20247.眩眩晕分分类根据病变部位及眩晕性质不同，临床分为:系统性眩晕和非系统性眩晕。系统性眩晕：是眩晕的主要病因，可伴眼震、平衡及听力障碍等。非系统性眩晕：由全身疾病而非前庭系统病变引起。5/27/20248.根据病变部位又分为周围性眩晕和中枢性眩晕。周围性（真性）眩晕：前庭感受器和内听道内前庭神经颅外段病变引起。中枢性眩晕：前庭神经颅内段、前庭神经核及核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑前庭病变引起。5/27/20249.周周围性与中枢性眩性与中枢性眩晕鉴别临床特征 周期性眩晕 中枢性眩晕病变部位与典型疾病 前庭器官 BPPV 前庭核及上行径路病变 梅尼埃病 后循环缺血 听神经瘤眩晕特点 突发 严重 持续时间短 起病缓 持续时间长发作与体位关系 改变头位或体位加重 无关 眼震 水平 旋转 无垂直性向健侧注视时加重 水平旋转 垂直粗大持续 眼球固定可抑制 疲劳性 眼球固定不能抑制无疲劳平衡障碍 站立不稳 两侧摇摆 站立不稳 一侧倾斜 自主神经症状 常有 不明显 耳鸣听力下降 可有 无脑损害 无 有 5/27/202410.眩眩晕解剖基解剖基础-平衡三平衡三联 维持正常的空持正常的空间位象，有位象，有赖于：于：视觉、深感、深感觉、前庭系前庭系统视觉：提供周：提供周围物体的方位和机体与周物体的方位和机体与周围物体的物体的关系。关系。深感深感觉（本体）：（本体）：传导肢体关肢体关节与体位姿与体位姿势的感的感觉。前庭系前庭系统：传导辨辨认机体的方位和运机体的方位和运动速度。速度。前庭系前庭系统、深感、深感觉、视觉的感的感觉信息流信息流经小小脑中中枢整合，并受枢整合，并受锥体外系的影响，体外系的影响，维持人体平衡。持人体平衡。视觉、深感、深感觉、前庭系、前庭系统，合称平衡三，合称平衡三联。5/27/202411.平衡的平衡的调节 Balance Control5/27/202412.前庭病前庭病变变是引起病理性眩是引起病理性眩晕晕的主要病因的主要病因虽然视觉和深感觉参与维持正常的空间位象，但是它们的病变很少主诉眩晕。前庭病前庭病变是引起病理性眩是引起病理性眩晕的主要病因的主要病因。5/27/202413.耳的解剖耳的解剖结构构耳，包括外耳、中耳和内耳，又称前庭蜗器。外耳和中耳是声波的收集和传导装置，内耳接受声波和位觉的刺激。听觉感受器和位觉感受器位于内耳。5/27/202414.耳分耳分为外耳、中耳和内耳三个部分外耳、中耳和内耳三个部分外耳中耳内耳15.5/27/202416.内耳的构造内耳的构造 内耳，也叫迷路，位于颞骨岩部的骨质内，复杂而精细，包括骨迷路与膜迷路，骨迷路与膜迷路之间充满外淋巴，膜迷路内充满内淋巴，内外淋巴互不相通。根据功能可以分功能可以分为为以下两个部分：以下两个部分：1.听觉部分,主要为耳蜗;2.前庭部分:包括半规管、球囊和椭圆囊。5/27/202417.内耳内耳结构构5/27/202418.骨迷路：骨迷路：包括前庭、骨半包括前庭、骨半规管和耳管和耳蜗。前庭：是骨迷路的中部，位于耳蜗和半规管之间，内有球囊隐窝和椭圆囊隐窝，分别含有球囊和椭圆囊。骨半规管：位于前庭的后上方，每侧有三，即外半规管（水平半规管）、前半规管（前垂直半规管）和后半规管（后垂直半规管）。每侧三个半规管互成直角，两侧前半规管所在平面向后延伸互相垂直；两侧后半规管所在平面向前延伸也互相垂直。一侧前半规管和对侧后半规管所在平面互相平行。当身体直立两眼向前平视时，外半规管的平面约与地面成30角，若头前倾30时，外半规管即与地面平行。5/27/202419.半半规规管的构造管的构造 5/27/202420.双双侧半半规管的三管的三维关系关系5/27/202421.半半规管管解剖学上,迷路的三个半规管分别处于三个平面,即外半规管-水平面;前半规管前后矢状面;后半规管左右冠状面.5/27/202422.空空间位置位置 5/27/202423.头头与半与半规规管管 5/27/202424.壶腹腹嵴 壶腹嵴位于半规管的壶腹端，主要有毛细胞和支柱细胞构成，毛细胞的顶部有动和静两种纤毛，而纤毛的上覆盖着一层如同僧帽一样的胶质，即嵴帽。壶腹嵴与半规管长轴的垂直，形成半规管和椭圆囊之间的膜性膈，25.椭圆囊与球囊囊与球囊 球囊和椭圆囊膜迷路在前庭内形成两个球形的腔隙球囊位于前庭内侧壁下方的球囊隐窝内椭圆囊腔位于球囊的上方，呈卵圆形，经过五个孔与膜性半规管连接。球囊和椭圆囊斑的感觉区域都是囊斑，系内侧壁膜的分化斑26.囊囊 斑斑 囊斑，系内侧壁膜的分化斑，呈钩状的垂直隆起。椭圆囊和球囊斑的表面被覆耳石膜，后者是一种由网状纤维和酸性粘多糖组成的结构。27.耳石与耳石膜耳石与耳石膜 组织学上，椭圆囊和球囊的囊斑上面存在着耳石膜的结构，由一层粘多糖类的物质和碳酸钙结晶颗粒组成，覆盖在毛细胞的纤毛顶部。5/27/202428.总 结人体的平衡需要视觉、前庭和本体感觉加以维系；外周的前庭器官包括三管两囊，即三个半规管、一个球囊和一个椭圆囊；半规管的感受部位在壶腹嵴，球囊和椭圆囊则是囊斑；耳石位于囊斑，脱落后游离在内耳液中，随着体位变化能够刺激前庭感受器，形成耳石症。5/27/202429.BPPV的概念的概念良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种临床上常见的周围性前庭疾病，是最常见的源于内耳的眩晕病。当头部运动到某一特定位置时可诱发短暂的眩晕，并伴有眼震和自主神经症状。可见于各年龄段，老年人多见。该病具有自限性。最常累及的半规管为后半规管（占80%90%），其次为外半规管（占10%），最少受累的是上半规管（占2%）。5/27/202430.界界 定定阵发性位置性眩晕定义为头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发作，是一种最常见的外周前庭功能紊乱，属于内耳疾病。病史可呈自限性。其中，5070%属于原发性，亦称特发性，无明显病因；30 50%属于继发性，常继发或并发于迷路炎、前庭神经炎、头外伤、偏头痛、梅尼埃病发作期、突发性耳聋、耳及耳神经外科等病理条件下。5/27/202431.历史背景史背景 Hsitoric BackgroundRobert.Barany (1876 1936)，奥地利医生，由于他发现半规管对冷热温度刺激发生反应，提出了内耳的冷热水试验诊断内耳的疾病，1914年获得诺贝尔医学和生理学奖。继1897年TomasAdler首先报告后，他还提出了指鼻试验评价大脑疾病的方法。早在1921年，他曾经描述了一种以发作性眩晕为特点的征候群，尤其是将患者头部摆放在与重力相关的特定位置时发病。5/27/202432.1910至1921英国神经科医生Dix和耳科学家Hallpike重新确定认了这个综合症，将其称为良性阵发性位置性眩晕(简称BPPV)。他们发现低头时位于下方的耳就是引起旋转性眼震的责任侧。5/27/202433.John Epley 1980年,Alain Semon发现一种治疗BPPV的方法.1990年美国波特兰耳科医院的创始人，在国际耳与耳神经学界享有盛誉。他曾经提出了BPPV 的耳石复位技术，该法具有无创、安全和有效的优点，被称为Epley 复位法。由于他在前庭疾病的诊断与治疗方面的杰出贡献，获得了Barany学会2002年度Hallpike-Nylen 奖。5/27/202434.Harold E.SchuknechtHaroldE.Schuknecht1917 1996，美国哈佛大学麻省眼耳科医院耳鼻喉科主任，世界著名耳科医生、病理学家和学者，著有 Pathology of the Ear 一书。1962 至至 1969年年他从组织学上发现后半规管内嗜酸性颗粒的存在，是引发BPPV的真正原因。5/27/202435.病因病因发病原因可以是原发性的，也可以是继发性的，临床上以原发性多见。继发性的常见于头部外伤后、梅尼埃病、前庭神经炎、突发性耳聋或内耳手术后。5/27/202436.病理生理基病理生理基础 正常状态下，耳石固定在囊斑区域；内淋巴液构成了周围的动力环境；壶腹嵴和囊斑的存在，构成了前庭器官兴奋的组织学基础；耳石症=囊斑的耳石脱落+体位变化+内淋巴液的流动-耳石撞击壶腹嵴或囊斑本身-前庭器官兴奋-双侧前庭系统不对称-眩晕5/27/202437.分型分型1.按照耳石脱落的部位分按照耳石脱落的部位分类（1）后半规管BPPV；（2）水平半规管BPPV；（3）上半规管BPPV；（4）混合型BPPV。临床上以后半规管BPPV最常见，其次为水平半规管BPPV，而上半规管BPPV和混合型BPPV临床上比较少见。5/27/202438.半半规管耳石症的管耳石症的发病率病率后半规管型最常见，占95%；水平半规管型次之，3%；上半规管型最少，2%。5/27/202439.耳石症的耳石症的类型型 理论上，耳石脱落后飘在内淋巴液中，可以住足在前庭的任何部位，根据它留置的位置，可以分为1半规管型2嵴帽顶型3前庭结石症 5/27/202440.2.按照按照发病机制分病机制分类BPPV又分为管结石症和壶腹嵴顶结石症。管结石症是BPPV最常见的类型。5/27/202441.临床表床表现患者在某个特定体位，如躺下、坐起、仰头取物，低头、转动头部或翻身时出现短暂眩晕。1.管管结石症的石症的临床特点床特点（1）当头位处于激发位后，有140秒的潜伏期，之后才出现眩晕；（2）眼震与眩晕的潜伏期相同；（3）眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，持续时间不超过60秒；2.壶腹腹嵴顶结石症的石症的临床特点床特点（1）当头位处于激发体位时立即出现眩晕；（2）激发体位不改变，眩晕和眼震就持续存在。这种类型的BPPV相对少见，它可发生于后半规管，也可发生于水平半规管。5/27/202442.检查必要时进行变位试验，有条件的医院，变位试验最好在视频眼震图上进行观察，变位试验是诊断BPPV，尤其是诊断后半规管BPPV的金标准。诊断BPPV的变位试验主要有：1.Dix-Hallpike试验是确定后半规管或上半规管BPPV常用的方法。眩晕和眼震的出现具有潜伏期和疲劳性。具体操作步骤如下（以右侧为例）：患者坐于检查床上，检查者位于患者后方或前方，双手把持其头部，向右转45度，保持此体位不变，迅速将体位改为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30度，头位始终保持45度不变，观察眩晕和眼震情况。由于眩晕和眼震的出现存在潜伏期，检查时本体位需保持30秒。后半规管BPPV患者常于患耳向下时诱发出眩晕和眼震。眼震为垂直扭转性，眼震快相垂直于头顶（上跳性眼震），同时快相向测试耳，即向地性眼震。上半规管BPPV，为患耳向上时可诱发出眩晕和眼震，眼震为垂直扭转性，眼震快相向下（向足侧，下跳性眼震），同时会看到朝向对侧（背地性眼震或离地性眼震）的扭转成分。5/27/202443.后半后半规管型管型人体直立时，三个半规管中后半规管壶腹的位置最低，耳石自身的质量使得它很容易沉积在这个部位，所以后半规管是最容易受到这些脱落颗粒影响的部位。5/27/202444.后半后半规管管BPPV 最常用的体位实验是Dix-Hallpike 试 验。首先，让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边，将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察典型的眼球运动。5/27/202445.Dix-Hallpike 试验 5/27/202446.Dix-Hallpike试验的的连续过程程5/27/202447.Dix-Hallpike 试验的的结果判断果判断 随着头部的后垂和转动45 度，内淋巴液以及其中的耳石离开壶腹运动。患侧后半规管处于兴奋状态，眼震方向朝向患侧,即下面的耳侧。持续很短，多为数秒钟。倘若看到眼震的同时，病人也有头晕的主观感觉;眼震和头晕感觉持续15-20 秒后逐渐减弱和消失。5/27/202448.恢复体位后恢复体位后 重新坐起时，会再次发生眩晕;同样产生短暂的眩晕症状;但形成的眼震却是朝向对侧的，恢复体位后,眼震朝向对侧耳眼震方向与前述卧位时相反,程度也较轻.反应呈疲劳性质,在立即反复的试验下,反应会减退5/27/202449.眼震眼震 耳石运耳石运动的体的体现 Dix-Hallpike试验过程中所观察到的眼震持续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关系。5/27/202450.5/27/202451.外半外半规管型管型 外半规管型BPPV占3-12%，绝大多数是Epley氏复位法造成的结果。体位改变使耳石通过后半规管与上半规管的总脚时,很容易造成耳石意外地沉降在外半规管的单脚，形成外半规管型BPPV。5/27/202452.外半外半规管位置管位置 正常人直立时，水平半规管并不是处于水平位置，而是与水平面构成30度的夹角。5/27/202453.外半外半规管内的耳石管内的耳石 5/27/202454.诱发试验 Roll Test随着身体向一侧的90度倾倒，该侧外半规管弓的外侧处于整个管腔的最低部位，耳石颗粒朝下运动;除了主观的眩晕外，合并水平性眼震，方向指向朝下的耳侧。对于这类BPPV的诊断主要是分别向两耳方向侧卧位进行激惹诱发实验。5/27/202455.上半上半规管型管型 解剖上，上半规管位于所有半规管的最上方;耳石颗粒借助质量很难漂移到该管；后半规管耳石复位过程中，耳石可以通过总脚偶尔进入上半规管。上半规管位于水平和后半规管的内侧面，司理着近乎矢状面的旋转运动。5/27/202456.5/27/202457.上半上半规管的空管的空间位置位置 5/27/202458.正前位正前位 左旋左旋45度度5/27/202459.诱发试验 5/27/202460.图示示5/27/202461.诱发试验的的连续过程程体位变化端坐仰卧再端坐眼震方向无同侧对侧5/27/202462.诱发要点要点 1.头向受检耳旋转45度，使上半规管与头的矢状面平行；2.沿身体长轴做坐仰卧再坐的变动体位，使后半规管受到最大的角加速度刺激；3.随着坐位仰卧再坐位的变化，眼震的方向也由同侧转为对侧方向。5/27/202463.嵴帽帽结石症石症 这类BPPV很少见，起初被认为属于单独的类型；体位激发试验时眩晕和眼震持续存在，可加确认。原因可能是1.耳石黏附在壶腹嵴上；2.比重增加，嵴帽随稳定体位后仍处于偏斜状态。5/27/202464.总结 半规管型BPPV 分为后、外和上半规管三型，诊断手段是诱发实验，包括1.后半规管:头朝患耳旋转45度,后仰卧垂位；2.外半规管:朝患耳侧卧；3.上半规管:头向患耳旋转45 度,后仰垂头。5/27/202465.5/27/202466.2.滚转试验是确定水平半规管BPPV常用的方法。具体操作步骤如下：患者平卧于检查床上，头前倾30度，可以根据患者的病情和检查者的习惯，首先向左侧还是右侧快速转头。每个位置均要注意观察眼震，并记录眼震的方向和持续时间，水平半规管BPPV为水平方向眼震。以右侧水平半规管管结石症为例，向双侧转头均可出现向地性眼震，但以右侧转头时眩晕和眼震更为明显，据此来判断侧别。而水平半规管壶腹嵴顶结石症患者，患耳向上或向下时，眼震方向为背地性眼震（离地性眼震）。5/27/202467.5/27/202468.诊断性评估应包括听力检查，冷热试验的眼震电图，增强的头颅MRI，特别要注意内听道以排除其他诊断的可能性，如桥小脑角肿瘤，脑干出血或梗塞形成5/27/202469.诊断断诊断要点主要包括以下四点：反复发作性眩晕，眩晕常在体位变化时诱发，眩晕持续时间一般小于1分钟，同时要注意除外其他眩晕疾病。5/27/202470.5/27/202471.诊断断标准准 体位试验是诊断BPPV的必需手段:Dix-Hallpike试验;侧卧试验;翻滚试验.5/27/202472.鉴别诊断断1、前庭神经元炎：一种良性疾病，其特征为严重眩晕的突然发作，最初是持续性的，而后为阵发性的。病因尚不清楚，可能为病毒感染，病变部位在前庭神经元。本病被认为是累及第8颅神经前庭支的神经元炎，好发于青少年和青年人，故认为病因系病毒所致。【临床表现】眩晕的第一次发作是严重的，伴发恶心和呕吐，持续710天。出现向患侧的持续眼震。该病一般可以自愈，可能发病为仅有一次的发作，或在过了1218个月后有几次后续发作；每次后续发作都不太严重，持续时间较短。无耳聋或耳鸣伴发。(1)本病多发于3050岁，两性发病率无明显差异。(2)起病突然，病前有发热、上感或泌尿道感染病史，多为腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。(3)临床表现以眩晕最突出，头部转动时眩晕加剧，眩晕于数小时至数日达到高峰，后渐减轻。多无耳鸣、耳聋，也有报道约30病例有耳蜗症状；严重者倾倒、恶心、呕吐、面色苍白。(4)病初有明显的自发性眼震，多为水平性和旋转性，快相向健侧。(5)前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱，部分病例痊愈后前庭功能恢复。(6)病程数天到6周，逐渐恢复，少数患者可复发。5/27/202473.2、梅梅尼尼埃埃病病是是一一种种特特发性性内内耳耳疾疾病病，该病病主主要要的的病病理理改改变为膜膜迷迷路路积水水，临床床表表现为反反复复发作作的的旋旋转性性眩眩晕、波波动性性听听力力下下降降、耳耳鸣和和耳耳闷胀感感。患患者者眩眩晕发作作特特点点（低低中中频感感音音神神经性性聋，波波动性性耳耳部部症症状状，如如听听力力下下降降、耳耳鸣，和和/或或耳耳胀满感感），眩眩晕发作作持持续时间在在20分分钟-12小小时。虽然然大大多多数数MD患患者者会会出出现自自发性性眩眩晕，但但是是也也有有部部分分患患者者的的眩眩晕症症状状是是存存在在诱发因因素素的的，比比如如过度度摄入入钠和和咖咖啡啡因因。还有有部部分分患患者者在在接接触触数数秒秒钟高高强度度低低频声声刺刺激激后后出出现眩眩晕症症状状（Tullio现象象），也也有有患患者者在在气气压骤变时出出现眩眩晕症症状状。上上述述等等诱因因可可能能导致致卵卵圆窗窗邻近近膜膜迷迷路路水水肿进一一步加重，步加重，进而而诱发眩眩晕症状症状发生。生。5/27/202474.3、后 循 环 缺 血：后后 循循 环 缺缺 血血（posterior circulation ischemia,PCI）20%PCI后循后循环TIA和和脑梗死梗死 其其同同义词包包括括椎椎基基底底动脉脉系系统缺缺血血、后后循循环的的TIA与与脑梗梗死死、椎椎基基底底动脉脉疾疾病病、椎椎基基底底动脉脉血血栓栓栓栓塞塞性性疾疾病病后循环主要供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液。延髓背外侧综合征，基底动脉血栓形成（主干、分支）基底动脉尖综合征。5/27/202475.后循环缺血的常见类型及临床表现类型TIA小小脑梗死梗死延延脑外外侧综合征合征基底基底动脉尖脉尖综合征合征Weber综合征合征闭锁综合征合征大大脑后后动脉区域梗死脉区域梗死腔腔隙隙性性梗梗死死（纯运运动性性卒卒中中、共共济失失调轻偏偏瘫、构构音音障障碍碍拙手拙手综合征、合征、纯感感觉性卒中等）性卒中等）临床表现头晕、眩、眩晕肢体或肢体或头面部的麻木面部的麻木肢体肢体瘫痪感感觉异常异常步步态或肢体共或肢体共济失失调构音或吞咽障碍构音或吞咽障碍跌倒跌倒发作作偏盲偏盲声嘶，声嘶，Horner综合症合症一一侧脑神神经损害害和和另另一一侧运运动感感觉损害害的的交叉表交叉表现是是PCI的特征表的特征表现。5/27/202476.治治疗良性阵发性位置性眩晕的治疗包括手法复位、药物辅助治疗、前庭康复和手术治疗。5/27/202477.手法复位手法复位目前耳石复位法是良性阵发性位置性眩晕治疗的首选方法，同时也可以配合必要的药物治疗。手法复位的患者，大部分可以一次治愈（有效率可达75%90%），成功治疗取决于正确的识别是哪个半规管受累，以及耳石碎片是漂浮于内淋巴液中还是粘附于壶腹嵴。手法复位的目标是将脱落的耳石复位至原先所在位置前庭部位，以缓解眩晕。临床最常用的耳石复位法：5/27/202478.手法复位手法复位 1.Epley复位法;2.Semont耳石释放法;3.Brandt-Daroff锻炼方法。5/27/202479.Epley 复位法复位法 Epley Maneuver Epley 氏复位方法使耳石复位的简略图，目的在于通过体位的连续变化，使脱落到后半规管内的耳石颗粒回到原来的位置，即椭圆囊斑,并固定不动。80.体位体位变化化 耳石移耳石移动的的动力力5/27/202481.俯俯视图5/27/202482.第第1步步患者端坐在诊断床上，头向右侧旋转45，背后放置一个枕头以便仰卧时垫肩。5/27/202483.图示示84.第第2步步快速躺下患耳向下。对于后半规管来说，这个位置也正是后半规管BPPV诱发的位置，即Dix-Hallpick实验的体位，这个位置时引发的眩晕和眼震更为显著，产生同侧的眼震，伴随眩晕症状。至少，保持这种位置直至眩晕或眼震消失，随着眼震和眩晕的消失，推知耳石已经被移动到了新的位置，而且，不再活动。保持这个位置给予足够的时间，以便耳石充分沉降在半规管的中部，为下一步向总脚的移动奠定基础。5/27/202485.图 示示5/27/202486.第第3步步将头逐渐转正，继续向对侧转45；使耳石移近总脚；此时，耳石可能误进上半规管形成上半规管的耳石症。在这个位置，不要把头部后垂过低，否则，容易造成耳石脱落到上半规管内。5/27/202487.图 示示5/27/202488.第第4步步头与躯干同时向健侧转135，使耳石回归到椭圆囊，维持此位置30秒以上。解剖学上，水平半规管的单脚位于总脚的前下方，此时，耳石容易进入水平半规管造成该管的耳石症。注意头部的旋转不要大于45度，不要抬头过高，否则，可能造成水平半规管的位置过低，耳石利用自身的质量下沉到水平半规管内。5/27/202489.图 示示5/27/202490.第第5步步头转向正前方，让患者慢慢坐起，呈头直位。耳石已经进入椭圆囊近囊斑的位置，耳石所处的空间突然增大，面对着三个半规管的五个脚，所以误进入半规管形成前庭结石的可能性也最大，尤其是后半规管的前庭结石症。至此，Epley耳石复位已经全部完成。5/27/202491.图 示示5/27/202492.变位位过程的程的头旋旋转角度角度 5/27/202493.各个位置的眼震方向各个位置的眼震方向 5/27/202494.眼震眼震 耳石运耳石运动的体的体现 Dix-Hallpike试验过程中所观察到的眼震持续时间也就是半规管内脱落的耳石颗粒从离壶腹运动到沉降稳定在半规管的过程，同时，眼震的强度也与耳石的沉降速度具有一致关系。5/27/202495.考量指考量指标1.与重力作用方向相关（受累的半规管与引力一致）的头部运动或身体姿势变动诱发的短暂的眩晕发作。2.The Dix-Hallpike氏实验诱发出特征性眼震伴眩晕，这种眼震的特征包括短潜伏期，一般1-5秒；持续时间30秒；患耳向下时诱发向地的旋转性眼震，快相向上为后半规管BPPV,快相向下为前半规管BPPV；恢复坐立位时出现反向眼震；反复置于诱发位置反应减弱，即具有疲劳性；。.5/27/202496.（2）Barbecue翻翻滚耳耳石石复复位位法法根据半规管耳石症学说，以及水平半规管与前庭之间的解剖关系，Baloh等首先尝试采用患者自仰卧位快速向健侧180度翻滚的方法治疗水平半规管良性阵发性位置性眩晕，但是并未取得预期效果。Lempert等人在此基础上进行改良，将头部转动范围改为三个连续的90度翻滚（Barbecue翻滚耳石复位法），认为增加一个90度转头可能更加有利于耳石自水平半规管复位至椭圆囊，并且临床实践证明取得了良好的治疗效果。（3）后后半半规管管良良性性阵发性性位位置置性性眩眩晕Semont摆动法法治治疗Semont等设计了一种治疗方法。判断出病变侧别后（以右侧后半规管BPPV为例），患者坐于检查台头向健侧转45度，患者迅速向患侧躺下（与受累后半规管平面平行），头悬位20度，此时头转到后半规管平面并保持23分钟，然后患者快速移动到坐位，并倒向对侧卧位，保持头偏向健侧45度不变（鼻45度向地），治疗师维持患者头颈和身体在一条直线上，一般情况下患者会在此出现眼震和眩晕。患者在该体位停留1分钟后然后缓慢回到坐位。（4）后后半半规管管嵴顶结石石症症Brant-Daroff习服服治治疗该项治疗要求患者反复运动到激发体位，每天数次。患者首先坐位，然后快速进入引起眩晕的体位，眩晕程度直接与患者运动到激发体位的速度有关。患者在眩晕体位停留至眩晕消失，然后再次坐起。通常回到坐位还会出现眩晕，但眩晕的强度和持续时间都降低。患者在坐位停留30秒，再倒向对侧，停留30秒坐起。患者重复进行这种动作过程，直到眩晕消失。整个过程每三小时重复一次，直到患者连续两天无眩晕发作。治疗后半规管嵴顶结石症Brant-Daroff习服治疗也可以用于治疗外半规管嵴顶结石症，让患者在水平面内重复运动，推测其治疗机制可能主要是使耳石碎片从壶腹嵴上脱落。5/27/202497.Semont 锻炼法法 又称为翻滚法，主要是利用身体左右翻动，分别向左右的侧卧变位促使耳石漂流到椭圆囊原来的位置，达到控制眩晕的目的。5/27/202498.第第1步步1.患者侧卧位，患耳朝向下面;2.水平半规管弓部的外侧处于整个管腔的最低位;3.耳石朝向壶腹方向流动，4.同侧的眼震。5.耳石逐渐沉落在半规管弓的最外侧。5/27/202499.图 示示5/27/2024100.第第2步步1.患者转向仰卧位，2.水平半规管弓的后部处于最低位;3.耳石便沿着管腔下沉到弓的后部，接近单脚的部位。4.眼震朝向对侧耳。5/27/2024101.图 示示5/27/2024102.第第3步步1.随着体位转向对侧卧位，使得健耳朝下;2.患侧水平半规管的单脚位置更低;3.促使耳石进一步向单脚方向沉降，更接近于单脚与椭圆囊的交界处;4.眼震自然还是朝向健侧耳。5/27/2024103.图 示示5/27/2024104.坐位法坐位法第1步身体端坐，脱落的耳石很容易沉落在半规管的外弓的后方;第2步头部随着身体侧卧，使患侧耳朝下接触床面,驱使耳石向壶腹的方向移动，出现朝向患侧的水平性眩晕;第3步再端坐，脱落的耳石重新回到半规管的外弓的后方，引发内淋巴液的离壶腹流动，眼震方向朝向对侧;第4步朝向对侧耳方向侧卧，耳石朝向半规管的单脚方向漂动，内淋巴液仍然是离开壶腹的流动，对半规管的功能产生抑制作用，是的眼震方向转向对侧耳。第5步然后，坐起头低位时，耳石通过单脚进入椭圆囊内。5/27/2024105.5/27/2024106.5/27/2024107.5/27/2024108.复位后医嘱复位后医嘱1.治疗后休息10 分钟再回家，切勿驾车返回；2.半卧位休息两个晚上，白天，尽可能保持头部的垂直位置，不要护发和看牙医，不要进行活动头部的锻炼；3.至少保持一周，避免可能引起BPPV复发的诱发性头位，诸如睡觉时填上两个枕头，避免朝患侧卧位，不要过于抬头和低头，小心避免仰卧时头部过于后仰，尽量保持直立位。5/27/2024109.2.药物治物治疗药物治疗主要是抑制前庭反应及减轻眩晕引发的呕吐。药物治疗不是根治方法。常用的药物有前庭抑制剂如地西泮、茶苯海明及甲磺酸倍他司汀等。对于极度敏感和焦虑患者，在手法复位前可以考虑使用地西泮。3.手手术治治疗对于顽固性BPPV的极少数患者，可考虑半规管填塞术和单孔神经（后壶腹神经）切断术。有报道称后壶腹神经切断术的有效率可高达96%以上。切断单孔神经切断术可以减轻或缓解眩晕发生。然而该手术可导致感音神经性耳聋，故现在很少采用。而手术则仅仅用于顽固性眩晕发作、手法复位无效的极少数患者。半规管填塞术试图在半规管内填塞骨碎片、纤维组织及筋膜等材料以切断耳石碎片进入半规管的敏感区域。5/27/2024110.疗效效标准准Parnes 等提出的疗效标准评定，患者在完成治疗后2 4 周复查。其中，I 级为治愈；II-III 为有效。I级眩晕消失，Dix-Hallpike 试验（-）；II级无体位性眩晕，但有头昏,不平衡感，Dix-Hallpike试验（+）或（-）；III级体位性眩晕症状改善；Dix-Hallpike(+);IV级BPPV 无效变成加重。5/27/2024111.耳石症前庭型半规管型嵴帽型后半规管型上半规管型外半规管型DixHallpike试验对侧转头45 度矢状面摇头头前倾30 度水平面摇头5/27/2024112.治疗策略半规管型嵴帽型前庭型Epley、SemontBrandt-Daroff Epley和Semont法失败后手术复位失败后选择性前庭神经切断5/27/2024113.谢谢大家！大家！5/27/2024114.5/27/2024115.