烧伤的康复.ppt

烧伤的康复一、一、烧伤概概论2.（一）（一）烧伤原因原因v热力力 Thermal 如：火焰、热液、蒸汽、热金属。v电烧伤 Electricalv化学化学烧伤 Chemical agentsv放射放射烧伤 Radiation burns3.4.5.6.7.8.9.10.11.（二）病理特点病理特点 1、临床过程分期渗出期渗出期感染期感染期修复期修复期康复期康复期12.2、渗出期特点特点v伤后持续23天v612h最快，24h达高峰v渗出物为血浆样物质v最终导致血容量下降休克13.三高三高：a.血管通透性增高血管通透性增高 b.血管阻力增高血管阻力增高 c.血液粘滞度增高血液粘滞度增高 三低三低 a.低血容量低血容量 b.低血低血浆胶体渗透胶体渗透压 c.低心低心泵 3、严重烧伤心血管系统改变(早期渗出期）14.4、感染期、修复期持、感染期、修复期持续时间长v时间：创伤愈合v浅二度12周v深二度34周15.5、深度、深度烧伤有有较长疤痕康复期疤痕康复期v深度烧伤创面愈合后，一般有3个月至2年不等的瘢痕康复过程。大致分为：增生、稳定、消退三个阶段增生性瘢痕：充血、增厚、无弹性、痒痛、表皮易破溃16.二、伤情评估（诊断）烧伤面面积估算估算烧伤深度判断深度判断严重程度分重程度分类17.（一）（一）烧伤面面积估算估算Assessment of Burn Surface Area 新九分法（口诀：3、3、3，5、6、7，13、13 再加1，5、7、13、21）手掌法（相当于患者自己的手掌）18.儿童面积计算法头颈部部9(12年年龄）双下肢双下肢46(12年年龄）其意思是年龄趆小头颈部相对面积趆大，下肢则相反19.20.（二）烧伤深度识别Estimation of Depth of Burn（三度四分法）v一度一度烧伤v浅二度浅二度烧伤v深二度深二度烧伤v三度三度烧伤21.22.23.一度一度烧伤v红斑，无水疱v35天脱屑愈合24.浅二度浅二度烧伤大水疱，创底鲜红，痛觉过敏，12周愈合，不留疤痕25.深二度深二度烧伤v创面基底面基底红白相白相间，痛，痛觉迟钝，34周愈合，周愈合，常有疤痕形成常有疤痕形成26.三度三度烧伤 无水疱，无水疱，创底蜡白或焦黄甚至炭化，有底蜡白或焦黄甚至炭化，有时可可见栓塞的血管，痛栓塞的血管，痛觉消失，需消失，需经植皮才能愈合植皮才能愈合27.v三度烧伤，皮肤炭化28.v硫酸三度烧伤，皮革样成痂 29.（三）烧伤程度分级v轻度度：二度面积9以下v中度中度：二度面积1029或三度面积不足10v重度重度：烧伤总面积3049或三度面积1019，或有并发症、复合伤v特重特重：烧伤总面积50以上或三度面积20以上或已有严重并发症30.（四）（四）烧伤诊断（内容）断（内容）原因部位面积深度合并症并发症严重程度31.完整的完整的烧伤诊断断临床床举例例说明明汽油火焰汽油火焰烧伤烧伤全身全身95%TBSA(3度度45%，深，深2度度42%，浅，浅2度度8%）并休克，）并休克，特重度特重度烧伤32.三、紧急处置与治治疗急救 First aid早期处理 (Early stage treatment)抗休克 Anti-Shock(resuscitation)创面处理 Management of wounds感染防治Treatment of infection并发症的防治Prevent and therapy of complication康复期治疗therapy of healing stage33.（一）紧急处置34.1、灭火火v尽快脱去着火或沸液浸渍的衣服 v用水将火浇灭，或跳入附近水池、河沟内 v迅速卧倒后，慢慢的在地上滚动，压灭火焰 v用身边不易燃的材料，如毯子、雨衣、大衣、棉被等，最好是阻燃材料，迅速覆盖着火处，使与空气隔绝 35.2、逃离、逃离险境境v迅速离开密闭和通风不良的现场，以免发生吸入性损伤和窒息 36.3、忌奔跑呼叫、忌奔跑呼叫v禁止伤员衣服着火时站立或奔跑呼叫，以防增加头面部烧伤后吸入性损伤 37.4、冷、冷疗v可用自来水浸泡或湿敷v水温以伤员能忍受为准，一般为 1520，热天可在水中加冰块v时间以半小时至一小时为度v冷疗一般适用于中小面积烧伤，特别是四肢的烧伤。v对于大面积烧伤，冷疗并非完全禁忌，但由于大面积烧伤采用冷水浸泡，伤员多不能忍受，特别是寒冷季节v为了减轻寒冷的刺激，如无禁忌，可适当应用镇静剂，如吗啡、度冷丁等 38.5、转送注意事项v对于大面积烧伤患者，一定要以最快的速度将其送较近的医院烧伤科急救，若伤员被送到无烧伤科的医院或因病情需要转诊时，应首先对烧伤病人实施早期救治，待生命体征平稳后才能转送到上级医院治疗。转送时应注意以下几点。1、创面处理：简单清创包扎，可用湿润烧伤膏保护创面。2、途中保持液体通畅，休克状态不宜长途转送。3、吸入性损伤呼吸困难者，宜行气管切开后转送。4、转送前应与接受医疗单位联系，合理安排。39.6、口渴、口渴处理理v避免大量饮白开水、矿泉水等无盐饮料，防止发生水中毒 v可口服淡盐水40.7、创面面处理理v因爆炸燃烧事故受伤的伤员，创面污染严重，对其不要强行清除创面上的衣物碎片和污物，可简单用被单或衣服包裹后立即送往医院治疗 v如有湿润烧伤膏，可直接将药膏涂于创面后转送41.8、合并症、合并症处理理v对于合并四肢大出血者，应上止血带v伴有骨折的应给予简单固定v对于心跳、呼吸停止者，应迅速给予心肺复苏治疗42.9、化学、化学烧伤现场处理理v酸烧伤：强酸（浓硫酸、硝酸、盐酸等）使组织迅速脱水碳化、蛋白质凝固，形成焦痂v碱烧伤：强碱（氢氧化钠、氢氧化钾)及氢氧化钙（石灰水）有较强渗透性，使血管栓塞，脂肪皂化，组织坏死不断加深。v处理要点：迅速用布类或纸张擦除酸液 大量清水冲洗创面 忌用中和药剂43.化学化学烧伤v氢氟酸烧伤：有很强渗透性，与体内钙结合，引起严重低钙血症，同时使血管栓塞，组织坏死，疼痛严重v处理要点：创面立即用大量清水冲洗 紧急到大医院烧伤科治疗 44.10、电烧伤现场处理理v电烧伤包括电弧烧伤、电流烧伤二种类型v电弧烧伤一般只伤及皮肤，可按普通烧伤处理v电流烧伤除有皮肤烧伤外，常有深部组织损伤，可能伴有心跳呼吸骤停，常有入口和出口;外轻内重;跳跃式伤口,救治较复杂45.电烧伤现场处理理v电流烧伤v（1）脱离电源:低电压触电，可先用木棒或竹竿等绝缘物挑除导电线。高压电触电时，应立即通知变电所，如无法切断电源，应双手戴与高压电等电压绝缘的手套，或用绝缘物品使触电者脱离电源v（2）急救:如伤员发生呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏术，同时在头部放冰袋降温v（3）保护创面，避免污染，可用清洁衣物、被单等包裹创面后急送医院46.11、首诊处理v1了解伤员一般情况，有无休克、呼吸道烧伤及合并伤。估计烧伤面积与深度。v2制订初步输液计划，有休克或休克先兆者，输液愈早愈好，勿延误时间。v3镇静止痛，休克严重病员止痛剂应自静脉注射。v4留置导尿，记录每小时尿量，必要时测尿比重。47.v5中重度呼吸道烧伤，或面颈部深度烧伤后喉头水肿呼吸困难，应作气管切开。v6选用抗菌药物，注射破伤风毒素（TAT）。v7病情稳定或休克好转后，及早清创以及施行肢体环状焦痂切开减压。v8做好各项病情观察（如脉搏、呼吸、血压、尿量、液体出入量等）并详细记录。48.二、二、烧伤治治疗v抗休克补液v创面早期处理v抗生素应用原则v康复期处理要点49.1、抗休克、抗休克补液液v10%以上烧伤面积可发生休克，烧伤程度越重，休克发生越早，重者1小时可发生严重休克，一般休克期持续2天左右。补液治疗，是防治休克的关键措施。对重度烧伤患者，补液治疗越早越好。50.抗休克治抗休克治疗(Anti-shock)Fluid resuscitation 补多少?补什么?（晶体、胶体、水份）如何补?（速度、途径）51.抗休克抗休克补液量液量第一个24小时第二个24小时每1%面积、每成人 儿童婴儿 第一个24小时的1/2公斤体重补液量1.5ml 1.8ml 2.0ml晶体液：胶体液 中重度 2：1 同左特重1：1基础需水量2000ml 6080 100 同左 ml/kg ml/kg52.如何如何补伤后第一个24小时静脉补液v尽早开始补液，v头8小时补总量的一半，v余下的半量在后16小时输入v先晶后胶，交替输入，水分24小时均匀补给v根据尿量等监测指标调整输入速度v延迟复苏不适应此原则伤后第二个24小时静脉补液v根据尿量等监测指标调整输入速度v将计算量较均匀输入53.休克期主要休克期主要监测指指标v尿量Urinev神志Mindv呼吸Respirationv脉搏Pulsev血压Blood-pressurev经皮氧饱和度SPO2v体温Temperature of limbsv化验Test of laboratory54.观察指标要求v尿量：维持1ml/kg体重/小时，有血红蛋白尿时，应碱化尿液，增加尿量防止肾衰。v脉搏与血压：应维持P120次/分（成人），P140次/分（儿童），BP正常。注意肢体环形焦痂或肿胀对于血压的影响。v呼吸：维持20次/分钟左右。v经皮氧饱和度（SPO2）：应维持在90以上。v神志与精神：烦躁不安应考虑有休克、呼吸道阻塞、脑水肿、疼痛的可能。v末梢循环：休克时末稍毛细血管充盈不良，肢体发凉。v另外应常规观测血清电解质、二氧化碳结合力、血红蛋白、红细胞压积等。55.严重烧伤应尽早补液治疗!时间就是生命!56.v2、创面早期处理烧伤创面是一切并发症的根源，正确的创面处理直接关系到治疗效果。是烧伤治疗的重点难点。创面处理的最终目的是保护创面，防止损伤进一步加深，预防全身性并发症，促进创面愈合。57.）烧伤清创 主主张“简单”清清创，在，在镇痛、痛、镇静静药物下物下进行，通常不行，通常不用麻醉。用麻醉。对危重危重烧伤，为减少搬减少搬动刺激，可在病室清刺激，可在病室清创室室进行，行，注意无菌技注意无菌技术。室温在。室温在28-30左右。按下列步左右。按下列步骤操作：操作：清清除除创面及附近毛面及附近毛发，剪除指（趾甲）；，剪除指（趾甲）；用生理用生理盐水洗水洗净创面面周周边皮肤，用皮肤，用0.5%碘复消毒。碘复消毒。铺单后，再用温后，再用温热生理生理盐水冲水冲洗洗创面，去除面，去除污物，浅物，浅II度的水疱皮可度的水疱皮可暂予以保留，水疱液予以保留，水疱液应引引流排空，冲洗后，以无菌流排空，冲洗后，以无菌纱布吸干布吸干创面；面；选用适当外用用适当外用药物物或覆盖材料保或覆盖材料保护创面，可采取包扎面，可采取包扎疗法或暴露法或暴露疗法。法。58.2）焦痂切开减）焦痂切开减压术颈部、四肢、躯干的部、四肢、躯干的环形形烧伤后，后，烧伤部位因部位因肿胀时的束的束缚作用，会作用，会导致血运受阻，肌肉甚致血运受阻，肌肉甚至肢体坏死；四肢的至肢体坏死；四肢的环形焦痂可形焦痂可导致肢体致肢体远端端缺血坏死，缺血坏死，颈部部环形焦痂可形焦痂可压迫气管而呼吸困迫气管而呼吸困难，甚至窒息；躯干部限制呼吸运，甚至窒息；躯干部限制呼吸运动，引起呼，引起呼吸困吸困难，或，或导致肺部并致肺部并发症；故宜早期切开焦症；故宜早期切开焦全全层，必要，必要时切开肌筋膜以解除切开肌筋膜以解除压迫。切口用迫。切口用碘碘纺纱条或凡士林条或凡士林纱条填塞，出血点条填塞，出血点应缝扎止扎止血。血。59.v上肢切开减上肢切开减压 下肢切开减下肢切开减压 颈胸胸部切开减部切开减压60.3）创面换药方法的选择（1）暴露）暴露疗法法适适应证：头面面颈，躯干，臀部，会阴部等不便包扎部，躯干，臀部，会阴部等不便包扎部位；位；污染重，特染重，特别是是铜绿假假单孢菌或霉菌感染的菌或霉菌感染的创面；特面；特大面大面积烧伤的保痂治的保痂治疗。方法：方法：创面不盖敷料，直接暴露于温暖干燥空气中，外涂面不盖敷料，直接暴露于温暖干燥空气中，外涂药物。物。条件：相条件：相对无菌病房，无菌病房，严格无菌操作，恒温格无菌操作，恒温（2830），恒湿（湿度），恒湿（湿度30-40%）。）。61.（2）包扎疗法 适适应证：四肢特四肢特别是手足，是手足，污染染较轻的的创面；面；不不合作者如小儿，合作者如小儿，烦燥不安者；燥不安者；感染感染创面要面要药物控制感物控制感染或用生物敷料者；染或用生物敷料者；冬季无取暖冬季无取暖设备时。方法：清方法：清创后，以后，以药物物纱布或布或创面覆盖物作内面覆盖物作内层敷敷料，外以无菌料，外以无菌纱布，棉布，棉垫包扎，厚包扎，厚约3-5cm，超出，超出创缘5cm，要求松，要求松紧适当，露出肢端，便于适当，露出肢端，便于观察血运，可保察血运，可保护创面，如敷料湿透，面，如敷料湿透，则更更换敷料。敷料。优点：减少点：减少换药次数，保次数，保护创面避免交叉感染，便面避免交叉感染，便于于转送。送。缺点：缺点：创面潮湿，易招面潮湿，易招铜绿假假单孢菌或霉菌感染；菌或霉菌感染；敷料消耗多。敷料消耗多。62.（3）湿润暴露疗法 适适应症：无特殊禁忌症，但磷症：无特殊禁忌症，但磷烧伤后，因油脂后，因油脂可能有助于无机磷吸收，故建可能有助于无机磷吸收，故建议不考不考虑应用。用。方法：方法：创面清面清创后，外用湿后，外用湿润烧伤膏膏（MEBO）涂于）涂于创面，如病情危重，不便搬面，如病情危重，不便搬动，也，也可利用可利用MEBO药物自身的清物自身的清创作用，直接涂作用，直接涂药，厚，厚约1mm，注意每，注意每4-6小小时清清洁换药一次。一次。优点：点：对于深于深II度度创面和部分面和部分III度偏浅度偏浅创面，可面，可以最大限度地保以最大限度地保护残存的上皮残存的上皮组织，并促，并促进其原位其原位再生愈合；无再生愈合；无须严格的消毒与隔离。格的消毒与隔离。缺点：愈合缺点：愈合时间较切削痂植皮方式切削痂植皮方式较长；护理理难度度较大。大。63.64.（4）、半暴露疗法65.2）、烧伤创面常用药及覆盖材料磺胺磺胺嘧啶银霜（霜（SD-Ag）、磺胺）、磺胺嘧啶银混混悬液液银锌霜霜湿湿润烧伤膏膏复方桐叶复方桐叶烧伤油油复方虎杖油复方虎杖油烫疮油油紫花紫花烧伤膏膏肤疾散（炉肤疾散（炉银散）散）异体皮（桀异体皮（桀亚敷料皮、甘油皮、液氮皮）敷料皮、甘油皮、液氮皮）异种皮（异种皮（辐照猪皮、戊二照猪皮、戊二醛皮、新皮、新鲜皮）皮）人工皮（海肤康、康人工皮（海肤康、康尔夫、壳聚糖膜等）夫、壳聚糖膜等）纳米米银纱布（愈邦、安信、布（愈邦、安信、爱可欣）可欣）活性碳活性碳纤维敷料敷料66.3、烧伤后抗菌素应用原则1）危重）危重烧伤应预防性防性应用广用广谱抗菌素，主抗菌素，主张采用采用“降降阶梯梯疗法法”。2）应根据病区根据病区细菌流行病学情况，菌流行病学情况，经验性性选择抗菌素。抗菌素。3）不主）不主张抗菌素局部抗菌素局部应用。用。4）轻度度烧伤可以不用抗菌素。可以不用抗菌素。5）若无感染征象，）若无感染征象，应及及时（伤后后5-7天）停天）停药，防止防止发生二重感染。生二重感染。67.4、烧伤康复期康复期处理要点理要点（1）提倡“早期、全程、综合、持久”烧伤康复原则。68.早期康复早期康复v是指从烧伤一开始就进行康复干预，如体位摆放，关节的主动活动与被动运动都应重视，69.全程康复全程康复v指从受伤到烧伤疤痕稳定全过程中重视康复。70.综合康复合康复v指康复措施采取多种手段相结合，合并或交替使用 71.持久康复持久康复v指康复措施不能间断，直至疤痕稳定，72.康复不力后果康复不力后果73.（2）、重）、重视心理康复心理康复贯穿康复治疗的全过程v1）心身医学专家在床旁进行心理咨询，对其心理状态做出量化评定。v2）医护人员与患者多交流，给予鼓励，让伤员树立战胜疾病的的信心，v3）应用药物缓解痒痛、恐惧和抑郁症状。阿普唑仑，百忧解等。74.一、早期康复一、早期康复 应尽早开始，目的是减轻疼痛，预防和控制感染，促进创面愈合，预防关节挛缩畸形和癍痕增生促进肢体功能恢复1.伤口处理 5.理疗2.体位摆放 6.压力治疗3.矫形器治疗 7.作业治疗4.运动治疗 8.心理治疗75.1.伤口口处理理 目的是保护和促进新鲜肉芽组织生长预防或控制感染，促进烧伤的愈合，减轻癍痕程度。清创 在水疗中和水疗后进行 湿干敷料 紫外线照射 中强红斑量或亚红斑量 红外线照射 超短波76.2.体位体位摆放放 可限制水肿的形成，维持关节活动度，防止挛缩和畸形。抗挛缩体位 原则上取伸展和外展位 抬高烧伤部位，用枕头、泡沫垫维持在伸展和抗重力位置。大面积烧伤患者应每2小时变换体位，以减轻压力，防止压疮，减少肺部感染。77.78.3.矫形器治形器治疗 矫形器是用以固定体位的有效措施,可以帮助体位摆放，保持关节活动度，防止挛缩和畸形。还可阻止意外活动，使非限制肢体的主动活动增加。保护关节、肌腱。79.4.运运动治治疗v关节活动度训练v牵张活动 配合温热治疗v肌力练习v有氧耐力训练v呼吸训练80.5.理理疗v超短波v音频电v紫外线v红外线v蜡疗法v水疗法v磁疗法81.6.压力力疗法法 以弹性织物对伤口愈合部位持续压迫,达到预防和治疗瘢痕增生的方法。是目前公认的预防和治疗增生性瘢痕最有效的方法。3.33kpa,25mmHg 坚持到瘢痕成熟 作用机理：在一定压力下瘢痕组织中增生的毛细血管栓塞数量减少，使成纤维细胞合成胶原的速度下降，胶原降解过程加速并接近正常皮肤胶原排列。对水肿肢体可促进液体回流。82.二、后期康复二、后期康复 1.瘢痕瘢痕评估估 Vancouver烧伤瘢痕评估表 颜色 弹性 厚度 是否伴有痒、痛83.84.v超声测量 高分辨率脉冲超声波 分辨率 0.05mm 频率1015MHzv激光多普勒 血流指数v血氧测量计 经皮氧分压 TCPO2v血、尿羟脯胺酸v瘢痕记分 Baryza 色素沉着、高度、柔软度、血管性状85.2.肢体运肢体运动功能功能评估估 肌力肌力 关关节活活动度度 运运动协调性性 3.日常生活能力日常生活能力评定定 ADL86.v压力治疗v硅凝胶治疗v运动治疗v作业治疗v理疗v药物治疗v放射治疗v手法治疗v矫形器应用87.v硅凝胶治硅凝胶治疗 将硅凝胶膜置于瘢痕上，每日持续12小时以上。硅凝胶膜的伸展性与人体皮肤的一致，不影响关节的活动。其作用机理可能与硅凝胶下的皮肤水份蒸发速度降低，产生皮肤的水储存作用，以及硅凝胶膜可持续缓慢释放硅酮油，有助于分离坏死组织，加速肉芽组织增生及上皮的形成相关。硅凝胶还可抑制成纤维细胞胶原的合成及分泌。88.v运运动治治疗v 应鼓励患者进行最大程度的主动活动。v 手法牵张v 助力、主动、抗阻运动v 用固定自行车、划船器等进行有氧训练89.v作作业治治疗 对大面积烧伤后创面愈合的患者进行ADL训练。翻身训练、离床活动、穿脱衣训练、洗漱和吃饭训练、用厕和洗澡训练等。完成有困难者可以提供辅助具。90.v理理疗 止痒、止痛、松解粘连，软化疤痕 超声 磁疗 音频 蜡疗 直流电离子导入 激光 冷冻91.v药物治物治疗 肾上腺皮质激素 去炎松、康宁克通、得宝松 秋水仙碱 细胞有丝分裂抑制剂 苯海拉明 抑制免疫反应 胶原酶 使胶原降解 维甲酸 促进上皮细胞生长、分化 细胞因子92.v放射治放射治疗 浅层X线照射 损害生物细胞，尤其是处于增殖、分裂状态的细胞更为敏感。射线 核素敷贴 抑制成纤维细胞的增殖分化，还可破坏瘢痕内血管，使血管内皮细胞萎缩，从而治疗瘢痕。93.v手法治手法治疗 用轻柔的按压、摩揉等手法对新愈合的瘢痕组织进行按摩，减少粘连，软化瘢痕。v矫形器形器应用用 牵张瘢痕，保持已有的关节活动功能。94.v心理治心理治疗 教育患者调整心态,积极配合，长期坚持锻炼，帮助肢体功能恢复。v手手术治治疗v其它症状其它症状 痛和痒的处理95.谢谢！96.