爱爱医资源-【专家】伤口评估测量与记.ppt

ET 钱惠玉常州一院苏大附三院 伤伤口口评评估估测测量与量与记录记录1.皮肤的解剖是机体的第一是机体的第一层层防御系防御系统统面面积约积约1.2-2.0m2,占体重的占体重的8%，约约45公斤公斤Ph值值4.5-5.5，是弱酸性，是弱酸性容容纳约纳约1/3的血液循的血液循环环和和1/4的水份的水份厚度：厚度：0.04mm(眼皮眼皮)到到1.6mm(手掌手掌/脚脚掌掌)可分可分为为表皮和真皮及皮肤附属器表皮和真皮及皮肤附属器2.皮肤的功能屏障作用屏障作用感感觉觉作用作用吸收作用吸收作用调节调节体温作用体温作用分泌排泄作用分泌排泄作用新新陈陈代代谢谢作用作用3.一、伤口的定义正常皮肤正常皮肤组织组织在外界致在外界致伤伤因子的作用下所因子的作用下所致的致的损损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定正常定正常组织组织的的丢丢失；同失；同时时，皮肤的正常功，皮肤的正常功能受能受损损。4.二、伤口的分类以愈合以愈合时间时间分分以受以受伤伤原因分原因分以生理以生理结结构分构分以愈合以愈合类类型分型分以愈合以愈合过过程分程分以不同以不同颜颜色分色分以以污污染状况分染状况分以以组织组织缺缺损损分分5.伤口分类1-以愈合时间分急性急性伤伤口：口：愈合愈合过过程符合程符合经经典典创伤创伤修复修复时间时间 能快速正常的愈合能快速正常的愈合 如：手如：手术术切口、切口、烧伤烧伤、供皮区等、供皮区等慢性慢性伤伤口口 愈合愈合时时限延限延长长的的伤伤口口 需借助外力才能愈合的需借助外力才能愈合的伤伤口口 不能正常愈合的不能正常愈合的伤伤口口 污污染的染的伤伤口，口，发发生感染后形成生感染后形成 如：如：压疮压疮、糖尿病足、下肢血管、糖尿病足、下肢血管性性溃疡溃疡 6.伤口分类2-以受伤原因分物理物理伤伤害的害的伤伤口口电击电击/触触电电性性伤伤口口电疗电疗引起的引起的伤伤口口化学物品引起化学物品引起伤伤口口温度引起的温度引起的伤伤口（口（冻伤冻伤或或烧伤烧伤）动动静脉血管功能障碍静脉血管功能障碍导导致的致的伤伤口口7.伤口分类3-以皮肤生理结构分部分皮肤缺部分皮肤缺损损的的伤伤口口 全全层层皮肤缺皮肤缺损损的的伤伤口口8.伤口分类4-以愈合类型分一期愈合切口（原一期愈合切口（原发发愈合）愈合）修复以原来修复以原来细细胞胞为为主主创缘创缘整整齐齐，对对合良好合良好愈合功能良好愈合功能良好二期愈合二期愈合伤伤口（瘢痕愈合）口（瘢痕愈合）修复以修复以纤维组织细纤维组织细胞胞为为主主创缘创缘不不齐齐，对对合不好合不好愈合功能不良，可引起狭窄、畸形愈合功能不良，可引起狭窄、畸形9.伤口分类5-以愈合过程分伤伤口收口收缩缩与与止血止血清除坏死清除坏死组组织织炎症期炎症期修复期修复期成熟期成熟期肉芽肉芽组织组织形形成成上皮化上皮化毛毛细细血管逐血管逐渐渐减减少少新生新生纤维组织转纤维组织转型型10.伤口分类6-以伤口颜色分红红色色伤伤口口 黄色黄色伤伤口口黑色黑色伤伤口口 混合混合伤伤口口11.伤口分类7以污染状况分清清洁洁-污污染染伤伤口口清清洁伤洁伤口口污污染染伤伤口口感染感染伤伤口口12.伤口分类8以组织缺损程度分第一期第一期 第二期第二期 第三期第三期 第四期第四期13.三、影响伤口愈合的因素1 1全身性因素全身性因素2 2局部性因素局部性因素14.全身性因素1652344全身性因素全身性因素营营养不良养不良血管功能不全血管功能不全新新陈陈代代谢谢疾病疾病年年龄龄药药物及心理物及心理肥胖及吸烟肥胖及吸烟15.全身性因素1血管功能不全动动脉功能不全：脉功能不全：血栓、血管硬化或狭窄、血供不足血栓、血管硬化或狭窄、血供不足 如：糖尿病、如：糖尿病、动动脉硬化、脉硬化、间间隙性跛行隙性跛行静脉功能不全：静脉功能不全：瓣膜功能不全、回流受阻瓣膜功能不全、回流受阻 静脉静脉压压力升高、力升高、组织组织水水肿肿 如：下肢静脉曲如：下肢静脉曲张张、深静脉血栓等、深静脉血栓等16.全身性因素2营养不良胶原蛋白合成不足：胶原蛋白合成不足：减慢新生血管、成减慢新生血管、成纤维细纤维细胞增殖及巨噬胞增殖及巨噬细细胞形成胞形成促成白促成白细细胞及肉芽增生的主要因素是：胞及肉芽增生的主要因素是：-维维生素生素A、B、C、D及及锌锌 如：癌症、广泛如：癌症、广泛烧伤烧伤、肥胖症、肥胖症、压疮压疮、胃胃肠肠功能受功能受伤伤、糖尿病、精神病、慢性呼、糖尿病、精神病、慢性呼吸道疾病、年吸道疾病、年纪过纪过大等大等17.全身性因素全身性因素33新新陈陈代代谢谢疾病疾病糖尿病：糖尿病：动动脉硬化、血液循脉硬化、血液循环环受阻、受阻、血糖血糖过过高使炎症反高使炎症反应应受阻、白受阻、白细细胞功能失常胞功能失常 伤伤口感染机会增多口感染机会增多肾肾功能衰竭：功能衰竭：影响血液中影响血液中废废物的排除、血物的排除、血压压的的调节调节、水及、水及电电解解质质平衡、凝血的功能平衡、凝血的功能神神经经系系统统障碍：障碍：自自卫卫能力下降、活能力下降、活动动受限、潮受限、潮湿刺激湿刺激凝血的障碍：凝血的障碍：血友病、肝病、血小板减少、血友病、肝病、血小板减少、伤伤口出血口出血时间时间延延长长18.全身性因素4年龄年年龄龄增增长长，组织组织中成中成纤维细纤维细胞的周期明胞的周期明显显延延长长正常的炎症正常的炎症发应发应减慢、新血管与胶原蛋白合减慢、新血管与胶原蛋白合成减少成减少皮脂腺分泌功能减低、皮肤干燥皮脂腺分泌功能减低、皮肤干燥再生能力减弱再生能力减弱19.全身性因素5肥胖及吸烟肥胖：肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板功能影响心肺、免疫功能和血小板功能 止血功能止血功能吸烟：吸烟：尼古丁引起血管收尼古丁引起血管收缩缩 烟烟龄龄及每日吸烟量及每日吸烟量20.全身性因素6药物化化疗药疗药物：物：抑制骨髓造血功能、生抑制骨髓造血功能、生长长因子不足因子不足 抑制代抑制代谢谢、创创面胶原面胶原积积累减少累减少类类固醇固醇药药物：物：阻止蛋白水解阻止蛋白水解酶酶及促炎症反及促炎症反应应物物质质、抑制、抑制 炎症反炎症反应应 血液中血液中锌锌含量减少含量减少抗炎抗炎药药物：物：抑制愈合抑制愈合过过程的炎症期程的炎症期21.精神精神压压力大、力大、忧忧郁症、失眠的病人：自身免疫郁症、失眠的病人：自身免疫力降低力降低影响食欲：影响食欲：营营养养摄摄入不足入不足积积极、极、乐观乐观、向上的心理：有利、向上的心理：有利伤伤口愈合口愈合消极、悲消极、悲观观、抑郁的心理：延、抑郁的心理：延迟伤迟伤口愈合口愈合全身性因素6心理状态22.局部性因素1234不不当当的的局局部部处处理理伤伤口口的的温温度度湿湿度度微微生生物物污污染染异异物物23.局部性因素5678活活动动血血流流量量和和氧氧含含量量手手术术操操作作无无效效的的血血纤纤维维蛋蛋白白分分解解24.局部性因素1不当的局部处理烤灯烤灯按摩按摩刺激性的刺激性的伤伤口清口清洁洁液液选择选择不当的外用不当的外用药药或敷料或敷料25.局部性因素2伤口的温度和湿度创创面温度下降面温度下降面温度下降面温度下降有有有有丝丝分裂分裂分裂分裂减慢减慢减慢减慢升高升高升高升高创创面温度面温度面温度面温度加快有加快有加快有加快有丝丝分裂速度分裂速度分裂速度分裂速度26.局部性因素3微生物污染伤伤口的菌落数口的菌落数105/Cm2白白细细胞不能抑制大量胞不能抑制大量细细菌活菌活动动伤伤口感染口感染局部局部红红、肿肿、热热、痛、痛、脓脓性分泌物性分泌物27.局部性因素4异物细细菌菌坏死坏死组织细组织细胞碎片、痂皮胞碎片、痂皮外科外科缝线缝线外界的灰外界的灰尘尘、毛、毛发发等等伤伤口敷料残留物如：口敷料残留物如：纱纱布布纤维纤维血血肿肿、残留血、残留血块块28.局部性因素5活动邻邻近关近关节节的的伤伤口：口：加重水加重水肿肿及及损伤损伤新生的肉芽新生的肉芽组织组织压压力、摩擦力或拉力：力、摩擦力或拉力：表面皮肤、深部血管及肌肉受表面皮肤、深部血管及肌肉受损损 引起出血等引起出血等29.局部性因素6血流量和养含量血液循血液循环环好：好：保保证证局部局部营营养和充足的免疫养和充足的免疫细细胞胞 利于坏死利于坏死组织组织吸收、减少吸收、减少细细菌繁殖菌繁殖局部养含量：局部养含量：不能加速愈合不能加速愈合 提高全身氧含量提高全身氧含量30.局部性因素7手术操作术术中中过过度度牵牵拉拉皮瓣分离不当皮瓣分离不当伤伤口包扎口包扎过紧过紧术术中止血不中止血不彻彻底底31.局部因素8无效的血纤维蛋白分解血血纤维纤维蛋白没有分解覆盖蛋白没有分解覆盖伤伤口口阻碍氧气阻碍氧气阻碍阻碍营营养的养的输输送送抑制抑制细细胞内胞内废废物的排出物的排出32.获得最佳护理方案的步骤辅辅助治助治疗疗治治疗疗原原发发病病伤伤口口评评估估全身性全身性/局部性局部性确定确定护护理需求理需求选择选择合适合适产产品品跟踪跟踪与与继续继续教育教育1234533.四、伤口评估目的判断判断伤伤情及情及预预后后 评评估分析有利因素和不利因素，估分析有利因素和不利因素，扬长扬长避短避短 为为确定目确定目标标和和选择选择方法提供基方法提供基础资础资料料为调为调整整护护理目理目标标和方法提供和方法提供动态动态的反的反馈资馈资料料预预知可能需要的治知可能需要的治疗时间疗时间和成本和成本34.伤口评估 u伤伤口口评评估是估是伤伤口口处处理的开始理的开始u应该贯应该贯穿整个治穿整个治疗过疗过程程u是一个是一个动态过动态过程程u关系到正确关系到正确选择选择方法和敷料方法和敷料u要求客要求客观观、准确、符合病人状况、准确、符合病人状况u使用必要的工具使用必要的工具35.伤口评估定期定期对伤对伤口状况做系口状况做系统统及正确的及正确的观观察、察、测测量、量、记录记录、回、回顾顾、思考、思考 以相同方法和工具以相同方法和工具评评估估伤伤口，可口，可以避免以避免临临床医床医护护人人员员使用方法不使用方法不同而致偏差或相互同而致偏差或相互难难以沟通以沟通36.评估目的评评估目的估目的治治疗疗原原发发病病确定局部确定局部处处理的理的时时机和机和方法方法37.u血管功能u营养的评估u潜在疾病u年龄u肥胖与吸烟u药物与心理u人口学资料u受 伤 的 原 因 和时间u疼痛的评估完整的伤口评估内容个人因素全身全身因素因素局部局部因素因素u创面解剖处理u伤口类型大小u创面局部表现u伤口温度湿度u局部感染体征u局部异物38.评估方法及步骤交流：交流：获获得主、客得主、客观资观资料料伤伤口口测测量：量：测测量量评评分分诊诊断性断性检查检查：细细菌培养菌培养 血管多普勒血管多普勒检查检查 组织组织病理病理检查检查 血糖血糖监测监测记录伤记录伤口的情况口的情况39.收集资料导导致致伤伤口的原因口的原因患者的整体情况患者的整体情况影响影响伤伤口的愈合因素口的愈合因素观观察察伤伤口的情况口的情况40.交流获取主客观资料询问询问致致伤伤原因和原因和伤伤口持口持续时间续时间（急性（急性伤伤口按小口按小时计时计算，慢性算，慢性伤伤口按天口按天计计算）算）询问询问既往所接受的既往所接受的伤伤口口处处理方法及效理方法及效果果了解病人及其家属了解病人及其家属对伤对伤口的口的认识认识与反与反应应、态态度、期望度、期望值值与价与价值观值观、经济经济承承受能力受能力41.全身评估获得系统资料与与伤伤口愈合有关的原口愈合有关的原发发病病营营养状况的养状况的评评估估活活动动能力和方式能力和方式评评估估生活方式的生活方式的评评估估心理状心理状态态的的评评估估42.评估工具无菌棉无菌棉签签数数码码尺或米尺尺或米尺换药换药包包无菌手套无菌手套数字化疼痛估数字化疼痛估计计表表手手电电筒筒数数码码相机相机43.局部评估流程一一视视：观观察察伤伤口部位、口部位、颜颜色、形状、渗液性状色、形状、渗液性状等等二嗅：二嗅：闻伤闻伤口气味口气味三触：触摸三触：触摸伤伤口周口周围组织肿胀围组织肿胀的程度和范的程度和范围围四量：四量：测测量量伤伤口大小、深度和口大小、深度和营营养指养指标标伍伍摄摄：摄摄取照片取照片六六查查：作必要的：作必要的诊诊断性断性检查检查（血液（血液检查检查、血管、血管检查检查、病理、病理检查检查、血糖、血糖检查检查、细细菌培养等）菌培养等）七七记记是是记录评记录评估估结结果和各种有价果和各种有价值值的的检查结检查结果果44.伤伤口口评评估技估技术术流程流程用物准备：数码尺、数码相机、红外线测温仪、无菌棉签1包、清洁手套1副、清洁纱布1块、伤口评估记录单。流程：洗手戴口罩，擦洗治疗盘及治疗车上层-准备用物-铺治疗盘（内放棉签1包、纱布1块、手套1副）-治疗车上准备数码相机、数码尺、测温仪、医用汽油、擦手液-推至治疗床边-说明目的请患者配合-拉屏风-铺中单-协助患者摆放舒适体位-暴露伤口部位-戴手套揭除伤口敷料-评估伤口渗液量-红外线测量伤口床温度及周围皮肤温度-汽油除去胶布痕迹，纱布擦干-检查伤口周围皮肤有无红肿、浸渍、湿疹、破溃等-检查伤口床肉芽有无生长过度、老化、水肿、苍白、腐败等-数码尺测量伤口大小（长、宽）并摄取伤口照片-全层伤口用棉签测量垂直深度-潜行按钟表方向测量并描述-按公式计算伤口容积2（长*深）+2（宽*深）+（长*宽）-询问受伤原因和时间、既往所接受的治疗和效果-了解患者及家属对伤口治疗的期望值和相关知识-了解患者饮食习惯及饮食结构、活动方式及活动量-小结-擦手液擦手-整理用物，物归原处-洗手，记录评估结果。注：用物准备在清洁区或治疗准备间45.局部评估获得客观资料伤伤口部位口部位伤伤口大小口大小伤伤口深度口深度伤伤口口颜颜色色深夜量及性状深夜量及性状伤伤口气味口气味有无腔洞或潜行、有无腔洞或潜行、窦窦道方向深度道方向深度伤伤口口边缘边缘及周及周围围情况情况感染46.伤口部位(Location)手、足、膝部手、足、膝部伤伤口愈合口愈合较较慢慢臀部、大臀部、大转转子、坐骨子、坐骨结节压疮结节压疮愈合愈合较较慢慢血供好的部位愈合快：面部、血供好的部位愈合快：面部、头头部部伤伤口部位作口部位作为为愈合愈合时间时间的一个参照点的一个参照点需做好文字需做好文字记录记录47.渗液（Exudate)评估类类型：血清性清亮透明；血性含新型：血清性清亮透明；血性含新鲜鲜血液；血液；血血浆浆性淡黄色含少量血液；性淡黄色含少量血液；脓脓性含性含脓脓液、液、数量：少量、中量、大量数量：少量、中量、大量颜颜色：淡黄色、有腥味或无味色：淡黄色、有腥味或无味为为正常；正常；绿绿色或色或蓝蓝色色为为感染指征感染指征气味：无味、腥味、臭味（多气味：无味、腥味、臭味（多远远距离距离闻闻到）到）48.周围皮肤状况颜颜色色弹弹性性硬化硬化水水肿肿完整性完整性浸浸润润皮炎、糜皮炎、糜烂烂49.疼痛（Pain)伤伤口疼痛分全身和局部的口疼痛分全身和局部的与疼痛相关的疾病、手与疼痛相关的疾病、手术术、创伤创伤、感染或存留、感染或存留的异物（的异物（钢钢板、板、钢钉钢钉、支架）、支架）与与伤伤口口处处理或理或产产品相关的疼痛：揭敷料、清洗、品相关的疼痛：揭敷料、清洗、清清创创、使用敷料、使用敷料疼痛估疼痛估计计：数字化：数字化评评估估 面部表情面部表情评评估估50.感染伤口评估局部：局部：红红、肿肿、热热、痛、痛、脓脓液、液、恶恶臭臭全身性：全身性：发热发热、白、白细细胞升高胞升高细细菌培养：菌培养：细细菌数大于菌数大于10000/CM2伤伤口延口延迟迟愈合愈合51.细菌培养的目的找出引起找出引起伤伤口感染的口感染的细细菌菌找出找出细细菌菌对对抗生素的抗抗生素的抗药药性和敏感性性和敏感性评评估抗生素的效用估抗生素的效用52.伤口培养标本采集流程清清创创去除坏死去除坏死组织组织生理生理盐盐水清洗水清洗伤伤口口NSNS彻彻底冲洗底冲洗避免触摸避免触摸伤伤口口十字法刮取十字法刮取伤伤口口3030秒秒53.伤口的测量以患者的以患者的头为头为中心中心(身体身体纵轴纵轴平行平行为长为长)伤伤口的口的长长、宽宽、深和潜行、深和潜行二二维维面面积积的的评评估：估：长长和和宽宽三三维维面面积积的的评评估：估：长长、宽宽、深、深体体积测积测量：无菌生理量：无菌生理盐盐水注入和回抽水注入和回抽测测量量54.伤口测量窦窦道：周道：周围围皮肤和皮肤和伤伤口床之口床之间间形成的形成的纵纵形腔隙，形腔隙，能探道腔隙的底部或盲端。能探道腔隙的底部或盲端。瘘管：两个空腔器官之瘘管：两个空腔器官之间间，或从一个空腔器官到，或从一个空腔器官到皮肤之皮肤之间间的通道称瘘管。的通道称瘘管。潜行：潜行：伤伤口皮肤口皮肤边缘边缘与与伤伤口床之口床之间间的袋状空穴称的袋状空穴称潜行。潜行。55.伤口测量二二维维面面积积:长长宽宽结痂痂伤口需先除去上面口需先除去上面结痂痂,才可測得深度才可測得深度使用使用测测量尺量尺拍照拍照头头脚脚头头脚脚56.伤口测量三三维维面面积积:长长宽宽深深伤伤口注膜口注膜伤伤口注水口注水工具：工具：探探针针、棉棒、棉棒、换药钳换药钳/镊镊头头脚脚57.使用测量工具或参照物伤伤口尺口尺 棉棒棉棒 换药换药器械器械58.伤口测量窦道,瘘管,潜行时钟时钟法法举举例例:六点至九点位置有六点至九点位置有1.5厘米的腔洞厘米的腔洞/潜行；四点有潜行；四点有3厘米的厘米的窦窦道道.59.记录结果一般性描述及一般性描述及记录记录：伤伤口大小、深度，用口大小、深度，用长长宽宽表表示大小，垂直深度表示示大小，垂直深度表示伤伤口深度口深度钟钟表式描述及表式描述及记录记录：几点：几点钟钟方向潜行或方向潜行或窦窦道有多道有多深深渗液描述及渗液描述及记录记录：血性、血清性、：血性、血清性、脓脓性，性，24小小时时大量、中量、少量大量、中量、少量组织类组织类型描述及型描述及记录记录：黑色坏死：黑色坏死组织组织、黄色腐肉、黄色腐肉、红红色肉芽色肉芽组织组织分分别别占占25%、50%、75%、100%60.伤口评估记录表姓名：-性别：-年龄：-病区/床号：-住院号：-评估日期-伤口评估：伤口类型：外科伤口/压疮/糖尿病溃疡/静脉性溃疡/动脉性溃疡/癌性伤口/放射性损伤/瘘管/其他-程度/分期-部位-范围-潜行-伤口清洁程度：清洁伤口/污染伤口/感染伤口伤口基底部颜色：红色组织%-黄色组织%-黑色组织%-伤口渗液：量：少量；中量；大量 颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；-气味：无味；有异味；有臭味伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死-疼痛：局部/全身：长时间存在；偶尔；换药时；没有伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段曾给予的处理-影响伤口愈合的因素：全身性：年龄/营养不良/糖尿病/神经系统疾病/免疫抑制剂/凝血机制不全/药物/激素局部因素：感染/结痂/异物/水肿/干燥/渗液过多61.结束语 伤伤口就像人一口就像人一样样，没有两个完全一，没有两个完全一样样的的 动态评动态评估估伤伤口的具体状况口的具体状况选择选择合适的方案合适的方案62.