儿科用药.ppt

儿童用药1.小儿年小儿年龄分期分期分期分期年年龄胎儿期胎儿期受孕到分娩，受孕到分娩，约4040周（周（280280天）。天）。受孕最初受孕最初8 8周称周称胚胎期胚胎期，8 8周后到出生前周后到出生前为胎儿期。胎儿期。新生儿期新生儿期出生后出生后脐带结扎开始到足扎开始到足2828天。天。婴儿期儿期出生后到出生后到满1 1周周岁幼儿期幼儿期1 1周周岁后到后到满3 3周周岁学学龄前期前期3 3周周岁后到后到6 67 7周周岁学学龄期期从入小学起（从入小学起（6 67 7岁）到青春期（）到青春期（13131414岁）开始之前）开始之前青春期青春期女孩女孩1111、1212岁到到1717、1818岁；男孩；男孩1313、1414岁到到18182020岁备注：注：围生期：生期：胎胎龄满2828周（体重周（体重1000g1000g）至出生后）至出生后7 7足天足天注：注：联合国合国儿童儿童权利公利公约中中规定的儿童是定的儿童是018岁,中国国家中国国家处方集中指方集中指出我国儿童年出我国儿童年龄范范围为：自出生至：自出生至18周周岁。2.年龄分期各期特点胎儿期母亲用药对胎儿影响较大，应注意引起胎儿先天畸形发生和生长障碍药物的使用。新生儿期各个器官功能尚不成熟，母乳喂养的母亲服用药物时应考虑对新生儿的影响。婴儿期生长发育最快时期，容易出现营养不良，应及时发现缺铁性贫血和佝偻病，按时接种疫苗。幼儿期感染性疾病及传染病是常见病，如上感、喘息性支气管炎、轮状病毒性腹泻、麻疹以及手足口病等。学龄前期容易患感染性疾病，如哮喘、肺炎、化扁等，还有传染病，尤其是在幼儿园传播的水痘、腮腺炎、猩红热等。学龄期抵抗力增强，感染性疾病减少，免疫性疾病增多如风湿性免疫病、急性肾炎、过敏性紫癜等。青春期疾病表现基本上与成人相似，也可以出现成人病，如糖尿病、高血压及肥胖症等。不同不同时期的生理特点期的生理特点3.儿童药动学特点吸收吸收 不同不同时期存在差异期存在差异新生儿及新生儿及婴幼儿幼儿 胃酸过低或缺乏，直到3岁左右才稳定在成人水平。胃蠕动差，胃排空时间延长达68小时（68个月才接近成人水平）。婴幼儿幼儿 胃内酸度仍低于成人，不过胃排空时间较新生儿短，在十二指肠吸收的药物吸收时间快于新生儿。较大儿童大儿童 胃肠道对药物的吸收已接近成人，但首关效应较强的药物生物利用度低，个体差异大。4.分布分布 体液体液组分分 儿童的体液量、细胞外液、间质液均相对高于成人。水溶性药物的分布容积增大，一是可以降低药物峰浓度而减低药物的最大效应，二是减慢药物消除，延长药物作用维持的时间。这说明，若欲达到与成人相似的血浆药物浓度，儿童需要较大的初始药物剂量，而且首剂量之后给药间隔需延长。婴儿、特别是新生儿体脂肪与体重的比例低于成人。随着年龄的增长，体脂肪含量有所增加。脂肪含量低，脂溶性药物不能充分结合，血浆中游离药物浓度升高，容易出现中毒。新生儿、婴幼儿的脑占身体比例较成人大得多，而脑组织富含脂质，血脑屏障发育又不完全，通透性较成人大，脂溶性药物易分布入脑，容易出现中枢神经系统反应。5.分布药物与血物与血浆蛋白蛋白结合率合率 新生儿、婴幼儿血浆蛋白含量低，且与药物的亲和力低，结合能力弱。血浆中游离药物浓度高，药物易进入组织细胞，药效加强并引起不良反应。新生儿血中有较多的胆红素或游离脂肪酸，它们与血浆蛋白的亲和力高，与药物竞争血浆蛋白，使游离药物浓度增高。6.代谢药物在体内代物在体内代谢的主要的主要场所是肝所是肝脏 肝脏代谢药物的酶系统，有肝微粒体酶和葡萄糖醛酸转移酶等。新生儿、婴幼儿肝脏酶系统发育尚不成熟，各种酶活性低，使代谢减慢，半衰期延长，易致药物在体内蓄积中毒，且个体差异较大。幼儿、学龄儿童对某些药物在肝脏的代谢能力有所提高。7.排泄肾脏是是药物排泄的主要器官物排泄的主要器官 儿童年龄越小，肾功能越不完善。婴幼儿、新生儿肾功能发育不全。特别是新生儿，可使药物排泄减慢，半衰期延长。因此新生儿与儿童时期，使用的药物剂量不能相同。一般新生儿用药剂量要酌情减少，间隔时间应适当延长。8.影响药物作用的因素一 年龄因素（举例）二 药物因素（具体）三 食物因素（省略）四 医疗因素（具体）五 个体因素（省略）六 心理因素（省略）9.年龄因素年年龄越小，神越小，神经系系统不不稳定、血定、血-脑屏障屏障发育常不育常不够完善，完善，对药物的反物的反应越敏感。越敏感。如对氨茶碱敏感性较高，容易引起兴奋性增高，而鸦片类（芬太尼、哌替啶、可待因等）对呼吸中枢有明显抑制作用。幼小儿童的幼小儿童的肾功能功能发育尚不成熟，育尚不成熟，对药物的排泄物的排泄较低，易低，易导致致药物中毒。物中毒。如头孢菌素类以第一代头孢菌素肾毒性较大，尤其是头孢噻吩毒性最强，可直接作用于肾脏。三代头孢对肾脏毒性相对小些。临床上已出现由头孢哌酮及头孢噻吩引起的肾功能损害患儿。对氨基糖苷类药物肾毒性认识较早，且其同时存在耳毒性等副作用，目前儿童中已较少使用。另外，利福平、万古霉素、多黏菌素等也会引起肾损害。非甾体抗炎药易引起间质性肾炎和肾乳头坏死，发病机理可能为药物或其代谢产物从肾脏排出时，引起肾内小血管、肾间质的慢性损害所致。临床常见的是尼美舒利颗粒服用后13天出现肉眼血尿。10.幼小儿童的肝幼小儿童的肝酶系系统发育不成熟，育不成熟，酶系系统药物解毒作用物解毒作用较弱，容易引弱，容易引起起药物中毒。物中毒。如对乙酰氨基酚属乙酰苯氨类药物，口服吸收在肝肾进行I相反应，氧化成对乙酰氨基苯二酚和N-乙酰基对苯醌亚胺（NABQI），NABQL具有剧烈的肝肾毒性。当长期或超期或超过限量服用限量服用对乙酰氨基酚时，则因代谢产生的NABQI数量多，不能被体内有限的谷胱甘肽和胱氨酸完全结合而导致肝肾毒性，导致包括肝肾衰歇、肝性脑并酸中毒、脑浮肿、昏迷、低血糖、低血压，甚至死亡。如大环内酯娄药物引起的肝损害，多数属于间接肝损型变态反应性肝损害。机理为药物或其代谢产物作为半抗原可与体内蛋白质结合成抗原经巨噬细胞加工后被免疫细胞识别而导致过敏反应。其发病具有不可预测性发病率低与用用药剂量无关，量无关，仅发生于有特异体生于有特异体质的少数患者的少数患者。11.药物因素药物因素包括药物质量、药物剂型、药物相互作用等。相互作用：退热药与含相同成份的感冒药同服，导致体温低于正常，白细胞降低等。大环内酯类与茶碱类同时使用，大环内酯类药物抑制了肝微粒体酶系，抑制了茶碱的代谢和排泄,进而使体内的茶碱积蓄，引起茶碱中毒，如恶心呕吐，血压下降，心律失常等。氟康唑等抗真菌药物与布拉氏酵母菌合用，使真菌性活菌药物布拉氏酵母菌活性减弱甚至消失。去乙酰毛花苷注射液与钙剂合用时应至少间隔4小时，钙与强心甙有协同作用二者合用易引起强心甙中毒，可使心跳停搏于收缩期，引起严重的心率失常、甚至死亡。阿莫西林克拉维酸维酸钾在含有葡萄糖的溶液中极不稳定，并且葡萄糖含量越高，其含量下降越快，尤以克拉维酸钾明显，10%GS中3h时含量只相当于原来的12.31%，阿莫西林也只有71.75%，在NS中相对稳定，但也存在配液浓度越高，含量变化越快的问题，建议配制好的注射液应在3h以内、30min左右完成滴注。12.注意：注意：当对药物的相互作用不了解时，就尽量减少联合用药的数量，既要避免联合使用同样成分的药物，也要避免联合使用不良反应相同的药物。13.1、诊断不明断不明 儿科有些疾病，如皮肤黏膜淋巴综合征（川崎病)、传染性单核细胞增多症、幼年类风湿等疾病，这些疾病的早期表现类似感冒，表现发热，检验血常规发现白细胞增高，很难与一般细菌感染鉴别，只有试用抗菌药物治疗无效，特异性症状逐渐出现，才能诊断。支原体肺炎和其他细菌感染肺炎在早期也难以鉴别，因为支原体抗体在疾病的710天才能测定到，早期诊断不明，采用头孢类药物无效，而采用阿奇霉素才有效。没有一定的临床经验可能会在治疗上走弯路。2、用用药不合理不合理 病毒性感冒、非感染性腹泻的患儿使用抗生素是无效的，流行性感冒，尽管也是病毒感染，但多数抗病毒药物都是无效的。丙种球蛋白对麻疹、甲型肝炎、脊髓灰质炎、风疹等部分传染病有预防作用，只在年幼多病的儿童接触这些传染病时才使用，丙球对乙型肝炎、流感、水痘、普通感冒、流行性腮腺炎等是无效的。3、药物治物治疗外的作用外的作用 呼吸系统药物（如氨茶碱）可影响心脏，用于感冒的药物（组胺拮抗剂及对乙酰氨基酚等）可影响眼睛等。医医疗因素因素14.儿童临床用药原则 明确诊断 给药时间（具体）药物选择 停药时间（具体）联合用药 药物疗效观察 药物剂量（具体）中成药与西药联合应用（具体）给药途径 15.儿童用药剂量 应按照按照药品品说明明书推荐的儿童推荐的儿童剂量按儿量按儿童体重或体表面童体重或体表面积计算。如算。如药品品说明明书无无儿童儿童剂量，可根据儿童年量，可根据儿童年龄、体重、体表、体重、体表面面积及成人及成人剂量量换算。算。16.儿童体重及体表面积计算公式633岁每次每次1 1包，每天包，每天3 3次；次；每包溶于每包溶于303050ml50ml液体中口服。液体中口服。32.止 泻 药 物 1 1、抗、抗动力力药 ：抗胆碱：抗胆碱药(如如颠茄、阿托品及茄、阿托品及654-2654-2等等)。2 2、阿片受体激、阿片受体激动剂：复方樟复方樟脑酊、可待因酊、可待因，可，可减少减少肠蠕蠕动及减少及减少肠分泌，曾用于治分泌，曾用于治疗迁延性迁延性腹泻，但腹泻，但对中枢神中枢神经有抑制作用，并可成有抑制作用，并可成瘾。苯乙苯乙哌啶及及氯苯苯哌酰(易蒙停易蒙停)，均可作用于，均可作用于肠道阿片受体，也具有抗道阿片受体，也具有抗肠蠕蠕动及分泌作用，但及分泌作用，但其不易通其不易通过血血脑屏障，故屏障，故认为不易不易产生阿片生阿片类不良反不良反应。33.抗 分 泌 药 阿司匹林、消炎痛、阿司匹林、消炎痛、氯丙丙嗪、异丙、异丙嗪。用阿司匹林和消炎痛通。用阿司匹林和消炎痛通过其抑其抑制前列腺素制前列腺素E E合成，减少合成，减少肠液分泌，液分泌，达到止泻目的。达到止泻目的。34.微微 生生 态 疗 法法 注意注意调服服时水温水温40C40C。还可加入到牛可加入到牛奶、奶、饮料、幼儿食品中服用。料、幼儿食品中服用。饭后服用后服用可以减少胃酸可以减少胃酸对益生菌的破坏；但要注益生菌的破坏；但要注意不能和抗生素及思密达等同意不能和抗生素及思密达等同时服用。服用。常用的有乳杆菌常用的有乳杆菌LBLB散、培菲康、散、培菲康、妈咪咪爱、布拉氏酵母菌散等。布拉氏酵母菌散等。35.儿童哮喘的干儿童哮喘的干预与防治与防治 哮喘是一种以气道哮喘是一种以气道变应性炎症及气道高反性炎症及气道高反应为特征的慢性反复特征的慢性反复发作性呼吸道疾病，作性呼吸道疾病，所以需所以需长期有期有计划的治划的治疗及及预防复防复发。防治原防治原则坚持持长期、持期、持续、规范、个体化的原范、个体化的原则。发作期：快速作期：快速缓解症状、抗炎、平喘。解症状、抗炎、平喘。缓解期：解期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触性、避免触发因素、自我保健。因素、自我保健。36.哮喘治哮喘治疗的的药物物选择 1 1、22受体激受体激动剂（1）吸入2受体激动剂 沙丁胺醇沙丁胺醇:短效2受体激动剂，主要作用于支气管平滑肌的2受体，对心脏1受体影响较小。口服15分钟起效，气雾吸入5分钟起效，可维持46小时。用法和剂量：口服1-3mgd，喷雾：0.10.2mg次，可4小时1次，24小时不超过8次。37.（2）口服2受体激动剂 盐酸丙卡特酸丙卡特罗片片：长效2受体激动剂，支气管扩张作用长，抗过敏作用及促进纤毛运动，增加呼吸道防御功能。用法：1gkg，q12h。富富马酸福莫特酸福莫特罗：长效2受体激动剂，半衰期4.8小时，抗变态反应作用。用法和剂量：12g（kg次），q12h 盐酸班布特酸班布特罗：长效2受体激动剂，治疗作用持续24小时。用法和剂量：25岁，510mg，qn；612岁，10mg，qn 38.2 2、支气管支气管扩张剂茶碱茶碱类 作用机理：作用机理：抑制磷酸二酯酶，使cAMP增加，从而扩张气道；抑制Ca2+向细胞内流，拮抗腺苷受体和前列腺素；刺激儿茶酚胺释放，增加膈肌收缩力；刺激呼吸中枢，防止呼吸肌疲劳；抑制炎性细胞及炎性介质释放；促进粘液清除。不良反应包括胃肠道反应（恶心、呕吐），心血管系统症状（心动过速、心律失常、血压下降），偶可兴奋中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。口服用口服用药 氨苯碱氨苯碱4 45mg5mg（kgkg次），次），q6q68h.8h.茶碱控茶碱控释片片8 810mg10mg（kgkg次），次），q12hq12h。葆葆乐辉（茶碱（茶碱缓释片）片）0.4g0.4g，qnqn（1212岁），），0.2g0.2g，qnqn（6 61212岁）。）。静脉用静脉用药 首首剂4 45mg5mgkgkg加入加入5 5GS 30GS 3050ml50ml中中20203030分分钟IVIV，用于哮喘急性，用于哮喘急性发作，重症作，重症继之以每小之以每小时0.60.60.9mg0.9mgkg3kg3小小时速度速度维持。持。39.3 3、抗胆碱抗胆碱药 溴化异丙托品（爱喘乐雾化吸入）可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。4 4、抗炎抗炎药肾上腺糖皮上腺糖皮质激素激素 作用机制：抑制气道炎性细胞浸润及细胞因子的释放；减少微血管渗漏，从而减轻粘膜水肿；减少粘膜分泌，抑制特异性IgE产生；增加气道平滑肌对2-受体激动剂的反应，并能阻断和逆转2-受体激动剂的快速减敏。吸入用吸入用药 丙酸倍丙酸倍氯松气松气雾剂、丁地去炎松气、丁地去炎松气雾剂、氟替卡松气氟替卡松气雾剂、舒利迭干粉吸入、舒利迭干粉吸入剂、丙酸倍、丙酸倍氯松松雾化溶化溶液。注意吸入方法及液。注意吸入方法及剂量。副作用：口咽部念株菌感染，量。副作用：口咽部念株菌感染，声音嘶声音嘶哑，上呼吸道不适。，上呼吸道不适。口服用口服用药 强的松的松1 12mg2mg（kgkgd d），每天），每天30nag30nag，疗程程712岁），10mg，1日2次（612岁）。42.7 7、抗、抗组织胺胺药物物 异丙异丙嗪 H1受体阻断剂，并具有抗胆碱，抗5-羟色胺的作用。用法：1mg（kg次）。酮替芬替芬 具有很强的拮抗组织胺H1广受体和抑制过敏介质释放的作用。用法：3岁1mg，bid；66岁15mg15mg，bidbid或或tidtid；2 26 6岁7.5mg7.5mg，tidtid；22岁7.5mg7.5mg，bidbid；雾化吸入。化吸入。N N乙乙酰半胱氨酸半胱氨酸 作用：强力祛痰（直接的粘液溶解作用，粘液调节作用，增加粘膜纤毛清除率），改善呼吸功能（增加肺泡表面活性物质分泌，抗弹性酶作用），提高免疫力（抑制病毒复制，刺激T细胞的应答和数量，增加巨噬细胞粘附和吞噬作用），抗氧化损伤（直接：作为H+供体中和过氧化氢；间接：合成谷胱甘肽GSH）。用法和用法和剂量：量：11岁，101015mg15mg（kgkgd d）；）；666岁200mg200mg，bidbid或或tidtid，5 57 7天。温水溶解。天。温水溶解。44.45.5/26/202446.