缺血性卒中二级预防规范(基础篇).pptx

缺血性卒中二级预防规范1.我国卒中现状日益严峻高高发病率病率高高复复发率率高高致残率致残率我国我国现存卒中患者存卒中患者700余万余万人，人，每年有每年有150万万-200万万新新发卒中病例卒中病例11.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中的卒中患者中约40%为复复发病例病例2存活者中存活者中约3/4丧失失劳动能力能力32.面对如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。1.MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-202.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内年内3-5年年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发13.二级预防何时启动二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石4.卒中二级预防何时启动？急性期治急性期治疗一周二周三周四周二级预防“二二级预防防应该从急性期就开始从急性期就开始实施施”2010卒中指南卒中指南中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.5.二级预防何时启动行为学危险因素调控行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石6.缺血性卒中患者应该进行生活方式的改变以减少卒中再发的可能性缺血性卒中生活方式的改缺血性卒中生活方式的改变包括：包括：戒烟让吸烟者增吸烟者增强戒烟意戒烟意识，提高戒烟率，是，提高戒烟率，是预防卒中的一防卒中的一项重要重要举措；措；对于卒中患者应该坚决决劝告其戒烟，同告其戒烟，同时避免被避免被动吸烟；吸烟；建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定；过量饮酒或酗酒宣教对于于过量量饮酒或酗酒者酒或酗酒者应戒酒或减少戒酒或减少饮酒量；酒量；男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20克；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制7.其他生活方式改变包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制体力活动建议从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动；对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的至少30分钟的锻炼；对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后；禁止吸烟的规定；口服避孕药及雌激素替代35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞事件（特别是口服避孕药期间），应该给予关注；绝经后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治疗；8.二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗非药物治疗二级预防三大基石9.大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能颈动脉内膜剥脱脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同）可以降低同侧颈内内动脉脉严重狭窄患者再重狭窄患者再发致致残性残性脑卒中或死亡卒中或死亡风险，中度同，中度同侧颈内内动脉狭窄患者也可能从中脉狭窄患者也可能从中获益益颈动脉内膜剥脱术症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA不建议给颈动脉狭窄70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.11.二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石降降压治治疗他汀治疗抗血小板治疗12.卒中10大可控危险因素：高血压危害最大卒中危卒中危险因素因素人群人群归因危因危险度（度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素ODonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.13.PROFESS研究证实：高血压导致卒中复发风险增高11.21.41.6校正后的卒中复发风险比1.101.232.081.29对照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56120mmHg(n1919)120-130mmHg(n3982)130-140mmHg(n6004)140-150mmHg(n4520)150mmHg(n3905)1.82.02.22.435个国家695个中心20330例患者OvbiageleB,etal.JAMA.2011;306:2137-44.14.卒中后长期血压控制患者会有更好的获益SPS3研究降研究降压治治疗，终点血点血压可降至可降至127mmHg，可减少，可减少19%的卒中复的卒中复发风险PROGRESS研究降研究降压治治疗，终点平均收点平均收缩压水平水平为138mmHg，可减少，可减少28%的卒中复的卒中复发风险TheSPS3StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.然而然而，最佳的，最佳的临床床实践需要建立血践需要建立血压目目标值与与临床床获益和益和风险之之间的关系的关系15.对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低卒中复发风险规范：范：缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血行抗高血压治治疗，以降低降低脑卒中和其他血管事件复复发的的风险；在参考发病年龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降降压目目标一般一般应该 达到达到140mmHg/90mmHg，理想应达到130mmHg/80mmHg；存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；个体化；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防高血压治疗方案16.二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石降压治疗他他汀治汀治疗抗血小板治疗17.他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低卒中复发风险卒中卒中16%P=0.03卒中卒中/TIA23%P21岁患者，无心衰（NYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确床确诊的的ASCVD患者患者 原原发性性LDLC升高升高 190 mg/dL患者患者糖尿病无糖尿病无ASCVD，年，年龄40-75岁之之间，LDLC 70-189 mg/dL之之间者者无无ASCVD 或糖尿病，年或糖尿病，年龄40-75岁之之间，LDLC 70-189 mg/dL之之间，10年年ASCVD风险 7.5%者者 高高强度他汀治度他汀治疗评估ASCVD10年风险评估ASCVD10年风险高高强度他汀治度他汀治疗ASCVD10年风险7.5%则应用中等中等强度度他汀治他汀治疗ASCVD10年风险7.5%则应用高高强度他度他汀治汀治疗ASCVD10年风险7.5%则应用中等中等-高高强度他汀治度他汀治疗KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格新英格兰医学医学杂志：志：2013胆固醇指南胆固醇指南临床床实用解用解读22.胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行他汀类药物治疗规范：脂代范：脂代谢异常管理异常管理存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C水平水平2.07mmol/L，应将LDL-C40%；对于有颅内外大内外大动脉粥脉粥样硬化性易硬化性易损斑斑块或或动脉源性栓塞脉源性栓塞证据的缺血性据的缺血性脑卒中和卒中和TIA 患者患者，可尽早尽早启启动强化他汀类药物治疗，目目标LDL-C40%；长期期使用他汀类药物总体上是安全安全的；对于有脑出血病史或出血病史或脑出血高出血高风险人群人群应权衡风险和获益，可谨慎使用他汀慎使用他汀类药物物；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防他汀治疗方案23.二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石二级预防三大基石降压治疗他汀治疗抗抗血小板治血小板治疗24.血小板是缺血性卒中最重要的罪犯因子血小板聚集形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓25.抗血小板治疗药物通过阻断血小板活化通路抑制血栓形成26胶原凝血酶TXA2ADP纤维蛋白原受体TXATXA2 2ADPADP双密达莫、西洛他唑磷酸二酯酶ADPADPGPIIb/IIIa活化活化活化活化COXCOX氯吡格雷阿司匹林SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.各类抗血小板药物的作用机制.接受抗血小板治疗可显著减少卒中后死亡和复发脑血管事件风险。一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者，随访12个月。接受抗血小板治接受抗血小板治疗未接受抗血小板治未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治未接受抗血小板治疗接受抗血小板治接受抗血小板治疗P=0.027P=0.018DingD,etal.CircJ2009;73:23422347抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施27.国内外指南IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗氯氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷作作作作为为首首首首选选推荐推荐推荐推荐1.LansbergMG,etal.Chest2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602010中国缺血性卒中中国缺血性卒中二二级预防指南防指南2l对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。l抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷吡格雷优于阿司匹林于阿司匹林，尤其对于高危患者高危患者获益更益更显著著(I,A)2012美国美国ACCP-9缺血性卒缺血性卒中抗栓和溶栓治中抗栓和溶栓治疗指南指南1l对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mgbid)或西洛他唑(100mgbid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).l在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).28.如何区分卒中再发高危患者呢？通过科学分层确定高危患者风险评估风险评估分层分层合适的预合适的预防措施防措施危危危危险险分分分分层层是是是是贯贯穿缺血性卒中二穿缺血性卒中二穿缺血性卒中二穿缺血性卒中二级预级预防的核心理念防的核心理念防的核心理念防的核心理念29.通过卒中复发风险评分可以对患者进行科学分层，预测患者的再发风险卒中再卒中再发风险评分包括：分包括：基于人群模型的评分Framingham风险评分（心血管事件/卒中）SCOREINDIANA项目心血管风险评分基于卒中队列模型的评分Stroke PrognosisInstrument(SPI)IIESSEN评分分Oxford TIADutch TIAABCD2评分Circulation.1998;97:1837Stroke.1994;25:40EurHeartJ.2003;24:987BMJ.2001;323:75Stroke.2000;31:456JNNP.1992;55:640Stroke.1993;24:527Lancet.2007;369:28330.对于缺血性卒中患者可以通过ESSEN评分预测卒中再发风险*ESSEN评分是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病变占40%3；中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4。1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-392.中国脑卒中防治,2011;1(1):4-63.RotherJ,etal.CerebrovascDis.2008;25:366-3744.MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20ESSEN评分卒中分卒中风险评分量表分量表1危险因素或疾病分数评分75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值931.ChristianWeimar,etal.Stroke,2009,40:350-354.REACH登记研究:ESSEN评分越高，卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入研究入选15,605例病情例病情稳定的缺血性卒中定的缺血性卒中/TIA门诊患者患者(排除房排除房颤患者患者)，随，随访1年年无无论住院或住院或门诊患者，患者，ESSEN评分有助于分有助于识别高危患者，高危患者，评估卒中患者再估卒中患者再发风险卒中卒中复合心血管事件复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.001234566ESSENESSEN3 30%ESSEN3 70%事事件件率率/年年%32.*血管事件：致死或非致死性缺血性卒中或心梗FitzekS,etal.CerebrovascDis2011;31:400407德国研究：ESSEN3分患者再发血管事件风险显著高于3分患者！无血管事件比例*(%)33.中国中国验证：ESSEN3分患者卒中复分患者卒中复发风险显著高于著高于3分患者分患者1.MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡34.ESSEN评分的分的应用用9876543210高危，卒中高危，卒中风险风险44中危，卒中中危，卒中风险风险44强化抗血小板治疗标准抗血小板治疗ATC荟萃分析：阿司匹林有效预防卒中2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件（发生率/年）阿司匹林组安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更差Lancet2009;373:18496036.CAPRIE研究证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林显著降低心梗、卒中或血管性死亡风险来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者，3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有所有CAPRIE患者患者（n=19185）既往有缺血性卒中或既往有缺血性卒中或心梗史患者心梗史患者（n=4496）终点事件*相对风险降低比例%12.5%p=0.042合并糖尿病患者合并糖尿病患者（n=3866）1.CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-392.RinglebPA,etal.Stroke.2004;35;528-5323.BhattDL,etal.AmJCardiol.2002;90(6):625-837.MATCH研究表明：缺血性卒中高危患者，单用氯吡格雷即可预防卒中再发7599例近期TIA/缺血性卒中高危患者伴有至少一项血管危险因素治疗18个月RRR:6.4%(p=0.244)波立维75mg/d+ASA75mg/d单用波立维75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累积事件发生率%0.000.040.080.120.160.20随访月数0369121518主要终点(ITT)Lancet2004;364:331-337加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*，未给更高危的脑血管病人带来额外的临床益处，却带来更多的威胁生命的出血事件。38.长期使用：氯吡格雷较阿司匹林显著降低死亡率及心脑血管风险MilionisHJ,etal.ArchMedRes.2011;42(6):443-50*复合心脑血管事件:卒中复发,心梗,不稳定心绞痛,冠脉血运重建,主动脉瘤破裂,外周动脉粥样硬化血管病变,猝死雅典5年回顾性观察研究，纳入1228例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，平均使用剂量氯吡格雷75mg/d，阿司匹林104mg/d，平均治疗随访41个月（阿司匹林组）和39个月（氯吡格雷组），最长达5年。39.氯吡格雷与阿司匹林整体安全性相当Lancet.1996;348:1329-39来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷和阿司匹林整体安全性相当，胃肠道不良反应氯吡格雷优于阿司匹林。P=NSP=NSp0.05p0.0540.特定情况下，应联合使用氯吡格雷+阿司匹林中华神经科杂志.2010;43(2):154-160不推荐常规应用双重抗血小板药物（I，A）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I，A）2010中国缺血性卒中二中国缺血性卒中二级预防指南防指南41.总结缺血性卒中二级预防应该从急性期就开始实施通过生活方式的改变可以减少卒中复发的可能性对于特定人群可以通过非药物治疗方式预防卒中复发降压治疗、他汀治疗、抗血小板治疗可以有效降低卒中复发风险42.43.