特殊使用级抗菌药物申请表.doc

(完整word)特殊使用级抗菌药物申请表
特殊使用级抗菌药物申请表
基本情况
科室： 患者姓名： 住院号：
诊 断

申请药品
通用名
£氨曲南 £亚胺培南/西司他丁 万古霉素 美罗培南 £其他 :
用药目的
£治疗性用药 £预防性用药(预防用药≤2天用量）
用法用量
及建议疗程

感染情况
部位：
T: ℃
WBC： ×109/L, NEU%:
病原学检查
是否已送
病原学检查
是£ 否£
是否已有细菌培养及药敏
结果£
是£ 病原菌： 否
所申请药物是否对该病原菌敏感 是£ 否
已用抗菌药物

药物品种
选择理由

申请医师签名: 日期：
科主任或副主任医师以上签名:
专家会诊意见

会诊专家签名： 日期:
发药人:
发药时间:
注：如申请时，药敏结果未出，请将药敏试验结果在3—5日内交至门诊药房。