肝脓肿影像课件.ppt

肝肝脓肿影像学影像学诊断及常断及常见鉴别诊断断1.肝肝脓肿（abscess of liver）肝肝脓肿是肝内常是肝内常见的炎性病的炎性病变，是肝，是肝组织局限性局限性化化脓性炎症。性炎症。根据致病微生物的不同分根据致病微生物的不同分为：细菌性肝菌性肝脓肿、阿、阿米巴性肝米巴性肝脓肿、结核性肝核性肝脓肿和霉菌性肝和霉菌性肝脓肿等；等；以以细菌性、阿米巴性常菌性、阿米巴性常见。常常见细菌有大菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、杆菌、金黄色葡萄球菌、变形杆形杆菌及菌及绿脓杆菌等杆菌等细菌性肝菌性肝脓肿多多继发于胆道、腹腔或身体其他部于胆道、腹腔或身体其他部位的感染，阿米巴性常位的感染，阿米巴性常继发于于肠道阿米巴病。道阿米巴病。2.感染途径细菌可以下列途径进入肝脏：胆道源性：细菌沿着胆管上行，多见于胆石症、化脓性胆囊炎，是引起细菌性肝脓肿的主要原因；肝动脉源性：全身败血症或脓毒血症的细菌栓子进入肝脏。门静脉源性：多为门静脉引流器官的感染；肝外伤性：特别是肝的贯通伤或闭合伤后肝内血肿的感染而形成脓肿。3.肝脓肿病理改变及临床表现肝肝脓肿病理改病理改变：急性期局部肝：急性期局部肝组织充血、水充血、水肿、大量白、大量白细胞浸胞浸润，进一步白一步白细胞崩解，胞崩解，组织液化坏死，形成液化坏死，形成脓腔。腔。进而周而周围肉芽肉芽组织增增生形成生形成脓肿壁，壁，脓肿壁具有吸收壁具有吸收脓液和限制炎液和限制炎症症扩散的作用。散的作用。脓肿壁壁为三三层结构，构，内内层为坏死区，坏死区域坏死区，坏死区域周周围为中中间层，由胶原，由胶原纤维少的肉芽少的肉芽组织构成。构成。外外围为向正常肝向正常肝组织移行区域，移行区域，为伴有伴有细胞浸胞浸润炎性水炎性水肿带。4.临床表现:（症状）1.寒颤和高热：是最常见症状。体温可高达38-40，一般为弛张热或稽留热。2.肝区疼痛：持续性钝痛或胀痛，可伴有有右肩牵涉痛，胸痛，刺激性咳嗽，呼吸困难。3.消化道及全身症状：由于细菌性毒素吸收及全身消耗乏力、食欲不振恶心和呕吐，少数病人可有腹泻、腹胀等，病人可在短时间内呈现病容。（体征）1.肝区压痛和肝肿大最常见。2.右下胸部和肝区叩击痛。3.皮肤红肿甚至凹陷性水肿。4.右上腹肌紧张或上腹部腹膜刺激 5.严重可出现黄疸 。6.反应性胸膜炎及胸腔积液。病程长者，常有贫血。5.常见并发症膈下膈下脓肿向胸腔穿破，向胸腔穿破，发生胸腔生胸腔积液、液、脓胸胸向腹腔穿破，向腹腔穿破，发生急性腹膜炎生急性腹膜炎胆管性肝胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血穿破血管壁，引起胆道出血6.肝肝脓肿的影像学表的影像学表现【较大大脓肿X X线表表现】右膈升高，活右膈升高，活动受限；受限；右肺下叶右肺下叶盘状肺不状肺不张及胸膜反及胸膜反应。肝区肝区见到液到液-气平面气平面为典型表典型表现。7.肝脓肿CT表现【细菌性肝菌性肝脓肿CTCT表表现】平平扫：1，脓腔为单发或多发低密度区，圆形或椭圆形2，早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚。3，脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带。4，约20%病灶可见气体或液平。发现气体为诊断肝脓肿可靠证据。8.CT增增强扫描描1 1，脓肿壁呈壁呈规则环形形强化，化，轮廓光滑，厚度均匀。廓光滑，厚度均匀。典型表典型表现呈呈“双双环征征”即即环形形强化化脓肿壁周壁周围水水肿带。有有时内部可内部可见分隔状、蜂分隔状、蜂窝状状强化。化。2 2，脓腔不腔不强化。化。脓肿早早期期内内部部液液化化还未未形形成成，平平扫和和增增强扫描描时肝肝脓肿表表现类似于似于肿瘤的瘤的软组织肿块。9.肝右叶脓肿 CTCT平平扫（A A、B B）示肝）示肝脏右叶内有一右叶内有一圆形低密度病灶，中形低密度病灶，中间可可见少少许分隔。增分隔。增强扫描（描（CHCH）见病灶周病灶周边及分隔部分有及分隔部分有轻到中度到中度强化，中央低密度区无化，中央低密度区无强化，病灶周化，病灶周围可可见充血充血带10.肝右叶脓肿 CTCT平平扫（BCBC）示肝）示肝右叶一右叶一类圆形分房状不均匀形分房状不均匀低密度区，低密度区，边缘模糊；增模糊；增强扫描描动脉期（脉期（FGFG）呈）呈边缘性性强化，其内多灶分隔影明化，其内多灶分隔影明显强化；静脉期（化；静脉期（JKJK）扫描描边界界环形形强化化带显示更加清示更加清楚，其内液化坏死区未楚，其内液化坏死区未见强化化11.肝左叶脓肿12.肝左叶脓肿（治疗三周后）13.14.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一15.肝脓肿不同阶段有不同的CT表现，加之近年来抗生素的广泛应用，使本病的临床表现趋于不典型，易与其他病变相混。CT表现大致可归纳为三类：圆形或类圆形低密度区伴环状强化，脓肿壁外围可有低密度环形“双靶征”或“双环征”，反映了脓肿形成期，外围低密度环为脓肿周围充血水肿带，此型为肝脓肿最多见表现。多房或蜂窝状低密度区，增强扫描时病灶内房隔及细小脓肿壁均可有强化，可呈“簇状征”或“花瓣征”，反映了细菌性肝脓肿形成初期，或多个脓肿融合，或化脓性炎症破坏后的增生反应。边界不清、密度不均的低密度影，可有不同程度的强化，延时扫描时部分病灶呈等密度，反映了化脓性炎症期，或脓肿不完全液化残存肝组织的炎性反应。一些特殊表现:肝脓肿增强扫描动脉期病灶轻度强化或无明显强化，而病灶周围片状或楔形一过性强化，反映了脓肿周围肝组织炎症充血，局部灌注增多，此征为肝脓肿在动脉期的重要征象。增强后部分病灶较平扫缩小，或不能明显显示，病灶缩小征反映了化脓性炎症期或脓肿不完全液化残存肝组织的炎症反应。16.肝肝脓肿的影像学表的影像学表现【MRIMRI表表现】1，平扫脓腔呈长T1和长T2信号改变 。2，脓肿壁的信号稍高于脓腔但低于正常肝组织。3，Gd-DTPA增强后脓肿呈环形强化（厚薄均匀），脓腔不强化。4，脓肿周围的水肿MRI敏感性高于CT，呈T1WI略低信号，T2WI为稍高信号，称谓“晕环征”。如果如果发现环形形强化和在化和在脓腔内有气体影腔内有气体影 为典型肝典型肝脓肿表表现。17.肝右前叶肝右前叶脓肿 MRIMRI平平扫示肝右叶前上示肝右叶前上 段内有一段内有一椭圆形病灶，形病灶，边界清楚，界清楚，轮廓光滑，廓光滑，在在T2WIT2WI（A A、B B）、）、T1WIT1WI（C C、D D）呈略低）呈略低 信号；信号；18.肝右前叶肝右前叶脓肿 增增强扫描（描（GLGL）示病）示病灶周灶周边呈明呈明显环形形强化，化，环壁完整，壁完整，较规则，病灶，病灶内部可内部可见分隔状分隔状强化，中化，中间液化坏死区无液化坏死区无强化化19.病人有病人有较典型的全身感染病史，一典型的全身感染病史，一般都有肝般都有肝脏肿大、肝区疼痛等症状。影大、肝区疼痛等症状。影像学像学检查发现肝内厚壁囊肝内厚壁囊性病灶，特性病灶，特别出出现典型的典型的“环征征”和和脓腔内的小气泡腔内的小气泡则可可诊断，一般断，一般诊断不断不难。影像学表影像学表现不能不能鉴别细菌性和阿米巴性菌性和阿米巴性脓肿，需，需结合合临床病史和病原学床病史和病原学检查。【诊断要点和断要点和鉴别诊断断】20.肝肝脓肿需与下列病需与下列病变鉴别：早期肝早期肝脓肿和原和原发性肝癌：性肝癌：早期肝早期肝脓肿因无因无脓肿壁形成，壁形成，CTCT表表现为边缘模糊片模糊片样低密度影，需与部分肝癌低密度影，需与部分肝癌鉴别；结合合临场病史，肝病史，肝脓肿有炎症反有炎症反应，或抗炎治或抗炎治疗后复后复查脓肿有吸收；原有吸收；原发性肝癌多性肝癌多有有肝炎、肝硬化病史、肝炎、肝硬化病史、AFPAFP增高（增高（定量500g/L，应考虑为肝细胞癌;需排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等）CTCT增增强检查肝癌多由肝肝癌多由肝动脉供血，表脉供血，表现为“快快进快出快出”等等较典型表典型表现。21.多发性肝脓肿与囊性转移瘤鉴别转移瘤：移瘤：CT CT表表现为单发或多或多发圆形、形、类圆形或不形或不规则形低密度灶，大小不等，形低密度灶，大小不等，边缘可光整，可有出血、坏可光整，可有出血、坏死、囊死、囊变及及钙化等；因原化等；因原发病各异，病各异，影像影像表表现亦不同；亦不同；肝肝转移瘤，少血供者，增移瘤，少血供者，增强时无明无明显强化；多血供者，化；多血供者，在在动脉期常脉期常见病灶周病灶周边不不规则环状状强化，中央囊化，中央囊变区区不不强化，与周化，与周围低密度水低密度水肿带构成所构成所谓“牛眼征牛眼征”。MRIMRI表表现T1W1T1W1多呈多呈边缘较清楚低信号，清楚低信号，T2W1T2W1多呈多呈高信号，又称高信号，又称为“靶征靶征”；有的；有的转移瘤移瘤T2W1T2W1边缘可可见高信号高信号带称称为“晕圈征圈征”，增，增强后与后与CTCT表表现相同。相同。有原有原发病史、多病史、多发病灶、病灶、“牛眼征牛眼征”、“靶征靶征”等，等，一般一般转移瘤可明确。移瘤可明确。22.23.肝囊肝囊肿与肝与肝脓肿鉴别临床表床表现：无症状或症状：无症状或症状轻微，但囊微，但囊肿增大到增大到一定程度，可引起一些一定程度，可引起一些压迫症状；但迫症状；但继发感染感染可有腹痛、可有腹痛、发热等。等。CTCT表表现：肝内肝内圆形低密度区，境界清晰，密度形低密度区，境界清晰，密度均匀一致，均匀一致，CTCT值为液体密度（液体密度（0-200-20HUHU）,囊壁菲囊壁菲薄而不易薄而不易显示；示；对比增比增强无无强化。化。囊囊肿合并感染合并感染时囊囊肿壁壁显示增厚、模糊，周示增厚、模糊，周围可可见环形低密度影影，增形低密度影影，增强后囊后囊肿壁可壁可轻度度强化，化，脓肿增增强后病灶后病灶较平平扫范范围减小；有减小；有时与与脓肿很很难鉴别，需，需结合合临床。床。24.25.与肝包虫病与肝包虫病鉴别发病病缓慢，可慢，可长期无症状，病期无症状，病变进展可出展可出现过敏反敏反应、压迫或囊迫或囊肿破裂，破裂，继发感染等。感染等。【CTCT表表现】（1 1）肝）肝单发或多或多发囊囊肿（-14-142020HUHU），边界清楚。增界清楚。增强后囊壁及囊内分隔有后囊壁及囊内分隔有强化。化。（2 2）大的囊腔内可）大的囊腔内可见分房分房结构或构或子囊子囊（囊内囊）。子囊分布在母囊的周（囊内囊）。子囊分布在母囊的周边则呈呈车轮状。状。（3 3）囊壁囊壁钙化化：呈壳状或：呈壳状或环状，具特征状，具特征性。性。（4 4）内囊分离内囊分离（感染或（感染或损伤）征象：如）征象：如内、外囊部分分离表内、外囊部分分离表现为双双边征征；如内囊完全；如内囊完全分离、塌陷、卷分离、塌陷、卷缩，并，并悬浮于囊叶中，呈浮于囊叶中，呈水上水上荷花征荷花征。偶。偶尔完全分离脱落的内囊散开呈完全分离脱落的内囊散开呈飘带状阴影。状阴影。26.肝包虫病。肝包虫病。CTCT增增强示肝右示肝右叶巨大占位病叶巨大占位病变，内有无，内有无数更低密度的小子囊，沿数更低密度的小子囊，沿周周边排列呈排列呈车轮状。状。27.肝包虫病。肝包虫病。CTCT增增强示内囊分示内囊分离脱落后浮在囊液中，呈离脱落后浮在囊液中，呈现“飘带征征”（白箭（白箭头）。）。肝包虫病。肝包虫病。CTCT增增强示肝右示肝右叶后段内叶后段内侧类圆形囊形囊肿性性病病变，沿壁厚并，沿壁厚并环状状钙化，化，其内可其内可见子囊子囊钙化。化。28.29.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一30.