慢性疼痛治疗.ppt

慢性疼痛治慢性疼痛治疗疗山山东东大学大学齐鲁齐鲁医院医院镇镇痛科痛科 王建峰王建峰 E-mail: E-mail:5/27/20241.n定定义义n诊疗诊疗范范围围n治治疗疗方法方法5/27/20242.DefinitionsChronic pain is a complex phenomenon.Consequently,it is difficult to define.A combination of definitions is utilized.Pain that persists beyond the usual course of an acute disease or a reasonable time for any injury to heal that is associated with chronic pathologic processes that cause continuous pain or pain at intervals for months or years Persistent pain that is not amenable to routine pain control methods Pain where healing may never occur5/27/20243.PrevalencenThe prevalence of chronic pain in the adult population ranges from 2%to 40%,with a median point prevalence of 15%n Persistent pain has been reported with an overall prevalence of 20%of primary care patients5/27/20244.诊疗诊疗范范围围头头痛痛颈颈肩痛和腰腿痛肩痛和腰腿痛四肢慢性四肢慢性损伤损伤性疾病性疾病神神经经痛和神痛和神经经炎炎周周围围血管疾病血管疾病癌痛癌痛心理性疼痛心理性疼痛5/27/20245.慢性疼痛的治慢性疼痛的治疗疗n药药物治物治疗疗n神神经经阻滞阻滞疗疗法法n痛点注射痛点注射疗疗法法n其他其他疗疗法法 5/27/20246.药药物治物治疗疗药药物治物治疗疗是疼痛治是疼痛治疗疗中十分重要中十分重要的内容，也是一种可以在医的内容，也是一种可以在医师师指指导导下下进进行自我控制疼痛的治行自我控制疼痛的治疗疗方法。方法。5/27/20247.n麻醉性麻醉性镇镇痛痛药药nNSAIDsNSAIDsn抗抑郁抗抑郁药药 n镇镇静催眠静催眠药药 n抗惊厥抗惊厥药药n其他其他药药物物 5/27/20248.1麻醉性麻醉性镇镇痛痛药药阿片受体激阿片受体激动药动药阿片受体激阿片受体激动动一拮杭一拮杭药药阿片受体拮抗阿片受体拮抗药药5/27/20249.2非甾体抗炎非甾体抗炎药药(nonsteroidal anti-inflammatory drugsnonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)NSAIDs均具有解均具有解热镇热镇痛和抗炎作用。痛和抗炎作用。NSAIDs有中等程度有中等程度镇镇痛作用，痛作用，对头对头痛、牙痛、神痛、牙痛、神经经痛、肌肉痛和关痛、肌肉痛和关节节痛均有痛均有较较好好的的镇镇痛效果，痛效果，对对炎症性疼痛炎症性疼痛疗疗效更好。此外也可用于效更好。此外也可用于术术后后镇镇痛痛和癌性疼痛治和癌性疼痛治疗疗。长长期期应应用用无无耐受性和成耐受性和成瘾瘾性。性。5/27/202410.3 3抗抑郁抗抑郁药药 抗抑郁抗抑郁药药除了抗抑郁效除了抗抑郁效应应外外还镇还镇痛作用，可用于治痛作用，可用于治疗疗各种慢性疼痛各种慢性疼痛综综合征。合征。4 4镇镇静催眠静催眠药药 临临床可用于慢性疼痛、癌性痛、神床可用于慢性疼痛、癌性痛、神经经性疼痛的治性疼痛的治疗辅疗辅助用助用药药。5 抗惊厥抗惊厥药药 已成功用于神已成功用于神经经病理性疼痛的治病理性疼痛的治疗疗。如卡如卡马马西平、苯西平、苯妥英妥英 、加巴加巴喷喷丁丁等等。5/27/202411.其他其他药药物物氯氯胺胺酮酮可可乐乐定定阿托品阿托品钙钙代代谢调节药谢调节药B族族维维生素生素类类中成中成药药制制剂剂曲曲马马多多6其他其他药药物物5/27/202412.神神经经阻滞阻滞疗疗法法(nerve block)疼痛医学最常用的疼痛医学最常用的诊疗诊疗手段之一。手段之一。化学性阻滞化学性阻滞物理性阻滞物理性阻滞5/27/202413.作用机制作用机制1.阻断疼痛的神阻断疼痛的神经传导经传导通路通路2.阻断疼痛的阻断疼痛的恶恶性循性循环环3.改善血液循改善血液循环环4.抗炎症作用抗炎症作用5/27/202414.特点特点镇镇痛效果确痛效果确实实可靠；可靠；对对疾病的疾病的诊诊断具有重要的意断具有重要的意义义；治治疗疗范范围围及及时时效可效可选择选择性性强强；不需要特殊的器材、装置；不需要特殊的器材、装置；不良反不良反应应小；小；疗疗效和操作技巧关系密切。效和操作技巧关系密切。5/27/202415.适适应证应证与禁忌与禁忌证证适适应证应证非常广泛，它不非常广泛，它不仅仅限于治限于治疗疗各种急慢性疼痛，也可用各种急慢性疼痛，也可用于治于治疗许疗许多非疼痛性症状和疾病。多非疼痛性症状和疾病。凡阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染的患者，有出血凡阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染的患者，有出血倾倾向向或局部麻醉或局部麻醉药过药过敏史者均禁忌神敏史者均禁忌神经经阻滞阻滞疗疗法。法。5/27/202416.神神经经阻滞方法阻滞方法n脑神经阻滞三叉神经分支阻滞面神经阻滞舌咽神经阻滞n神经节阻滞星状神经节阻滞半月神经节阻滞腰交感神经节阻滞5/27/202417.神神经经阻滞方法阻滞方法n神经丛、神经干阻滞枕神经阻滞椎旁神经阻滞肩胛上神经阻滞肋间神经阻滞坐骨神经阻滞股神经阻滞闭孔神经阻滞5/27/202418.椎管内阻滞椎管内阻滞n硬膜外腔阻滞n骶管阻滞n蛛网膜下腔阻滞n全脊髓阻滞5/27/202419.患有明患有明显显痛点的慢性疼痛有痛点的慢性疼痛有较较好好疗疗效。效。压压痛点与扳机点（痛点与扳机点（tenderpointandtriggerpoint）痛点注射痛点注射疗疗法法5/27/202420.痛点注射痛点注射n肩背部痛点注射n肘部痛点注射n腕及手部痛点注射n腰骶臀部痛点注射n膝部痛点注射n踝足部痛点注射5/27/202421.物理物理疗疗法法 微微创疗创疗法法 手手术疗术疗法法 中中药药及及针针灸灸 心理心理疗疗法法其他其他疗疗法法5/27/202422.经经皮神皮神经电经电刺激刺激疗疗法法Transcuataneous electrical nerve stimulation（简简称称TENS）（周围神经粗纤维电刺激疗法）是通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗疼痛的电疗方法。这是70年代兴起的一种电疗法，在止痛方面收到较好的效果，因而在临床上（尤其在美国）得到了广泛的应用。5/27/202423.治治疗疗作用机制作用机制1.闸门控制假说 2.内源性吗啡样物质释放假说 3.促进局部血循环 5/27/202424.适应证：头痛、偏头痛、神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、关节痛、腹痛、术后痛、产痛、癌痛等。5/27/202425.超激光疼痛治超激光疼痛治疗仪疗仪n点式直线偏振光疼痛治疗仪(SUPERLIZER以下简称SL)以高分子碘灯作光源，用19000根光纤材料传输直线偏光宽波谱近红外线的新型移动式光线治疗仪器。n对人体神经根、神经干、神经节和病患局部进行有效的光线治疗的方法。超激光疗法不但疗效高，可有效调节机体功能，还具有无痛、无创、无副作用、基本无并发症的特点。n专家认为，超激光疗法可望成为21世纪重要的治疗和预防疾病的一种方法。5/27/202426.作用机制作用机制n扩张血管n改善血液循环n促进体内活性物质生成，抑制交感神经的兴奋性n阻断疼痛恶性循环等作用5/27/202427.适应症非典型面部痛、三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、坐骨神经痛、雷诺综合征、术后疼痛、不定陈述综合征、软组织疼痛、关节炎、关节痛、肌腱炎、腱鞘炎、跟腱周围炎、肩周炎、肱骨外伤髁炎、面神经麻痹、头痛、失眠、植物神经功能紊乱5/27/202428.三叉神经痛射频毁损治疗5/27/202429.三叉神经痛射频毁损治疗5/27/202430.交感神经阻滞或毁损5/27/202431.交感神交感神经经阻滞或阻滞或毁毁损损5/27/202432.IntraDiscal ElectroThermal TherapyIntraDiscal ElectroThermal Therapy椎椎间盘间盘内内电热纤维环电热纤维环成形成形术术5/27/202433.腰椎腰椎间盘间盘射射频频治治疗疗定点定点穿刺穿刺验证验证到位到位毁毁损损5/27/202434.经经皮激光皮激光间盘间盘减减压术压术(percutaneous laser disc decompression,PLDD)安全三角入路小关节内缘入路验验证证到到位位5/27/202435.脊髓刺激脊髓刺激术术 （spinal cord stimulation,SCSspinal cord stimulation,SCS）n是一硬膜外刺激是一硬膜外刺激n原理主要是依据疼痛的原理主要是依据疼痛的门门控理控理论论(由由Melzak&Wall 于于1965年提出的年提出的)n阻断疼痛信息向大阻断疼痛信息向大脑脑的的传递传递 即大即大脑脑不能接受不能接受到疼痛的信号到疼痛的信号n在疼痛的区域在疼痛的区域产产生一种生一种麻刺感或一种异常感麻刺感或一种异常感觉觉5/27/202436.针针刀刀疗疗法法n针刀疗法是传统中医针灸“针”和西医手术“刀”相结合的一种治疗方法n这一疗法对于治疗慢性软组织损伤等引起的疼痛具有独特的功效(acupotomy)5/27/202437.针刀的治疗作用（一）针针刺效刺效应应n小针刀可像针灸针一样用来针刺穴位。因其针体比针灸针稍粗，故刺激作用更强、更持久。因其顶端刀刃锐利，故快速进皮时没有明显痛感。因其针体坚韧又有针柄，故运针更容易，只是不宜行捻转手法。5/27/202438.n小针刀的刀刃可像手术刀一样对病变组织进行不切开皮肤的手术治疗，如松解粘连组织；切开压力增高、组织水肿的关节囊；切断挛缩肌纤维或筋膜；切碎瘢痕、钙化组织块或痛性硬结；切削磨平刺激神经引起疼痛的骨刺等。操作时，先局麻或注射消炎镇痛液，然后行针刀的手术治疗。针刀的治疗作用（二）手手术术效效应应5/27/202439.n如果在一个患者身上同时存在敏感穴位和病变组织，就需在利用小针刀的针刺效应刺激穴位的同时，利用手术效应对病变组织施行手术治疗，使其两种效应综合发挥，收到更好的治疗效果。操作时，先在敏感穴位或辨证所取穴位上进针刀，行针刺手法使病人得气后留针；再行手术部位的局麻或注射消炎镇痛液。两者顺序不可颠倒。针刀的治疗作用（三）综综合效合效应应5/27/202440.针刀治疗原理慢性慢性软组织软组织损伤损伤粘粘 连连瘢痕瘢痕挛缩挛缩 无菌性炎症无菌性炎症肌肉肌肉韧带韧带筋膜筋膜腱鞘腱鞘滑囊滑囊静静态态平平衡失衡失调调动态动态平平衡失衡失调调静息痛静息痛活活动动痛痛小 针 刀 疗 法5/27/202441.小关小关节节囊松解囊松解5/27/202442.黄黄韧带韧带松解松解5/27/202443.癌痛治癌痛治疗疗5/27/202444.n癌痛的概念癌痛的概念n癌痛的分癌痛的分类类与与处处理理n癌痛癌痛现现状状n癌痛治癌痛治疗疗方法方法5/27/202445.癌痛的概念癌痛的概念癌症疼痛癌症疼痛(cancer pain)(cancer pain)是指由癌症、是指由癌症、癌症相关性病癌症相关性病变变及抗癌治及抗癌治疗疗所致的疼痛，常所致的疼痛，常为为慢性疼痛，是癌症患者的常慢性疼痛，是癌症患者的常见见症状。症状。5/27/202446.癌痛的分癌痛的分类类与与处处理理n5/27/202447.癌痛癌痛现现状状n全球有癌症患者全球有癌症患者10001000多万多万,每年新每年新发发700700多万多万n中国中国现现有有200200多万癌症患者多万癌症患者,每年新每年新发发180180多万多万n我国癌痛我国癌痛发发生率生率5161.6%。每天忍受癌痛患者。每天忍受癌痛患者100万万n在中国每天有在中国每天有100100万的人万的人,遭受遭受剧剧烈的癌痛折磨烈的癌痛折磨!5/27/202448.癌痛治癌痛治疗疗方法方法n病因治病因治疗疗n镇镇痛痛药药物治物治疗疗n其他其他疗疗法法5/27/202449.药药物物镇镇痛治痛治疗疗原原则则n1.首首选选无无创创途径途径给药给药n2.按按阶阶梯用梯用药药n3.按按时时用用药药n4.个体化个体化给药给药n5.注意具体注意具体细节细节5/27/202450.无无创创途径途径给药给药n口服用口服用药药n透皮透皮贴剂贴剂n直直肠肠栓栓剂剂5/27/202451.按按阶阶梯用梯用药药5/27/202452.按按阶阶梯治梯治疗疗原原则则(1)(1)n第一第一阶阶梯使用梯使用扑扑热热息痛、阿斯匹林或其他非甾体息痛、阿斯匹林或其他非甾体类类抗炎抗炎药药物物治治疗疗轻轻度疼痛度疼痛n辅辅助助药药物主要用于增物主要用于增强强止痛效果，治止痛效果，治疗疗使疼痛加使疼痛加剧剧的并的并发发症，在症，在治治疗疗特殊的疼痛特殊的疼痛时时，辅辅助助药药物可物可产产生独立止痛作用，因此可用于生独立止痛作用，因此可用于任何任何阶阶梯中梯中n如果疼痛持如果疼痛持续续或加或加剧剧，则应选则应选用第二用第二阶阶梯梯药药物，第二物，第二阶阶梯代表梯代表药药物物为为可待因可待因5/27/202453.按按阶阶梯治梯治疗疗原原则则(2)(2)n第一、二第一、二阶阶梯梯药药物在使用物在使用时时，其，其镇镇痛作用有一个最高极限痛作用有一个最高极限(即天花即天花板效板效应应)，因此在，因此在这这两个两个阶阶梯用梯用药时药时建建议议使用使用剂剂量不要高于包装量不要高于包装说说明上的限制明上的限制剂剂量，如果疼痛仍不能控制，量，如果疼痛仍不能控制，则应选择则应选择第三第三阶阶梯梯药药物物n第三第三阶阶梯代表梯代表药药物物为为吗吗啡啡，此，此阶阶梯梯药药物没有物没有“天花板效天花板效应应”n如果病人就如果病人就诊时诊时疼痛已在中度疼痛，疼痛已在中度疼痛，则应该则应该从第二从第二阶阶梯开始治梯开始治疗疗n三三阶阶梯用梯用药绝对药绝对不能从三不能从三阶阶梯开始，不行再二梯开始，不行再二阶阶梯、一梯、一阶阶梯，只梯，只能从一能从一阶阶梯梯二二阶阶梯梯三三阶阶梯梯5/27/202454.常用常用NSAID类类止痛止痛药药药药品品半衰期半衰期常用常用剂剂量量用用药药主要不良反主要不良反应应最大最大剂剂量量（h）（mg/46h）途径途径（mg/d）阿司匹林阿司匹林232501000口服口服过过敏、胃敏、胃肠肠反反应应、血小板功能障碍、血小板功能障碍4000扑扑热热息痛息痛235001000口服口服肝肝肾肾毒性毒性4000布洛芬布洛芬2200400口服口服胃胃肠肠道反道反应应、血小板减少、血小板减少1600消炎痛消炎痛232550口服口服消化道反消化道反应应、头头痛、痛、头头昏昏200直直肠肠粒粒细细胞、血小板减少、胞、血小板减少、过过敏敏100萘萘普生普生1214250500（bid）口服口服轻轻度胃度胃肠肠反反应应意施丁意施丁12h25mg（bid）口服口服轻轻度胃度胃肠肠道反道反应应200双双氯氯芬酸芬酸钠钠1250mgtid口服口服胃胃肠肠反反应应5/27/202455.弱阿片弱阿片类类止痛止痛药药药药物物半衰期半衰期常用常用剂剂量量作用持作用持续时间续时间给药给药主要副作用主要副作用（h）奇曼丁奇曼丁(曲曲马马多多缓释缓释片片)50100mg12h口服口服头晕头晕，恶恶心，出汗，呕吐心，出汗，呕吐可待因可待因2.5430起起4口服口服轻轻度度恶恶心、呕便心、呕便30肌注肌注便秘、便秘、头晕头晕双双氢氢可待因可待因34306045口服口服偶偶见恶见恶心呕吐、便秘、心呕吐、便秘、头晕头晕强强痛定痛定3060口服口服偶有偶有恶恶心心50100肌注肌注眩眩晕晕，困倦，困倦5/27/202456.强强阿片阿片类药类药物物药药物物半衰期半衰期常用有效常用有效剂剂量量给药给药途径途径作用持作用持续续主要副作用主要副作用（h）时间时间（h）美施康定美施康定4.5h1030mg/q12h口服口服12便秘、呕吐、便秘、呕吐、恶恶心、心、嗜睡、排尿困嗜睡、排尿困难难盐盐酸酸吗吗啡啡2.5530mg/q4hq6h口服口服45同上同上10mg/q4hq6h肌注、皮下肌注、皮下芬太尼透皮芬太尼透皮贴剂贴剂2575g/h透皮透皮给药给药，72同上同上,呼吸抑制呼吸抑制严严重重,奥施康定奥施康定4.55.110mgq12h口服口服12与与吗吗啡相似啡相似5/27/202457.改良癌痛改良癌痛阶阶梯治梯治疗疗方案方案轻轻度疼痛度疼痛一一阶阶梯梯药药物物扑扑热热息痛息痛阿司匹林阿司匹林辅辅助性助性药药物物二二阶阶梯梯药药物或当疼痛物或当疼痛控制不佳控制不佳时时阿片阿片类类持持续续性疼痛性疼痛持持续释续释放（放（长长效）效）突突发发性疼痛性疼痛即即释释（短效）（短效）NSAIDs NSAIDs辅辅助性助性药药物物难难治性疼痛治性疼痛椎管内使用阿片椎管内使用阿片类类 可可乐乐定定 局麻局麻药药选择选择性神性神经经阻滞阻滞神神经经毁毁损术损术氯氯胺胺酮酮完全完全镇镇静静5/27/202458.按按时时用用药药止痛止痛药应药应有有规规律地按律地按规规定定间间隔隔给给予，而不是有要求予，而不是有要求时时才才给给予。突予。突发剧发剧痛，可按需痛，可按需给药给药。过过量量镇镇痛痛疼痛疼痛PRN给药方案按时用药方案5/27/202459.个体化个体化给药给药阿片阿片类药类药物用物用药剂药剂量量个体差异个体差异较较大，大，所以阿片所以阿片类药类药物并没有物并没有标标准量。准量。应该说应该说凡能使疼痛得到凡能使疼痛得到缓缓解的解的剂剂量就是正确的量就是正确的剂剂量。量。5/27/202460.注意具体注意具体细节细节疼痛疼痛缓缓解程度解程度不良和反不良和反应应5/27/202461.药药物物镇镇痛的常痛的常见误见误区区n非阿片非阿片类类比阿片比阿片类药类药物更安全物更安全n只有只有终终末期癌症患者才能用阿片末期癌症患者才能用阿片类镇类镇痛痛药药n长长期用阿片期用阿片类镇类镇痛痛药药不可避免会成不可避免会成瘾瘾n如果患者要求增加阿片如果患者要求增加阿片剂剂量即表明其量即表明其产产生耐受或成生耐受或成瘾瘾n用阿片用阿片类药类药出出现现呕吐、呕吐、镇镇静等不良反静等不良反应应，应应立即停立即停药药n杜冷丁作杜冷丁作为为癌痛的常癌痛的常见见治治疗药疗药物物5/27/202462.携手共携手共创创无痛的美好无痛的美好生活！生活！5/27/202463.5/27/202464.