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外科感染 (Surgical infection)重庆医科大学附二院普通外科王继见 历史背景历史背景(historicalaspects)外科发展的四大障碍：疼痛(pain)、感染(infection)、出血(bleeding)、休克(shock)。抗菌术细菌发现无菌术 第一节 概论感染与炎症(inflammation)：感染是指因病源微生物侵入所致组织器官产生的炎症、坏死和化脓性病变以及由此而产生的全身性病理生理改变。炎症是指组织器官产生的充血、水肿和渗出，特点是有炎症细胞侵润。外科感染(Surgical infection)一般指需手术治疗的感染性疾病，包括创伤、手术、器械检查、插管等并发的感染。这类感染在临床上相当常见，约占外科疾病的 1/3-1/2。外科感染的特点外科感染的特点多与损伤或手术有关。大多是多种细菌混合感染。多数有明显而突出的局部症状。病变常比较集中在某个局部，引起化脓坏死等，最后形成疤痕组织并影响功能。保守治疗无效时需手术治疗。（一）分类 按病菌种类和病变性质按病菌种类和病变性质：1.非特异性感染非特异性感染(nonspecificinfection)化脓化脓性或一般性感染。常见细菌为金葡菌、链性或一般性感染。常见细菌为金葡菌、链球菌等。球菌等。2.特异性感染特异性感染(specificinfection)比较独特比较独特的病变的病变-致病菌、病变演变、治疗方面。致病菌、病变演变、治疗方面。如结核、破伤风等。如结核、破伤风等。按病变进展过程分类按病变进展过程分类1.急性感染急性感染病变以急性炎症为主，进展较快，病变以急性炎症为主，进展较快，一般一般3周以内。周以内。2.慢性感染慢性感染病变持续达病变持续达2个月或更久的感染。个月或更久的感染。3.亚急性感染亚急性感染病程介于急性与慢性感染之间。病程介于急性与慢性感染之间。按发生条件分类按发生条件分类1.条件性条件性(机会性机会性)感染感染(opportunisticinfection)在人体局部或在人体局部或(和和)全身的抗感染全身的抗感染能力降低的条件下，人体内非致病的菌群能力降低的条件下，人体内非致病的菌群可以变成致病菌，引起感染。可以变成致病菌，引起感染。在持续应用抗生素情况下，真菌得以过度在持续应用抗生素情况下，真菌得以过度生长，成为一般细菌感染后的二重感染；生长，成为一般细菌感染后的二重感染；基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素基础疾病重，加上应用免疫抑制剂、激素等；等；长期留置静脉导管。长期留置静脉导管。2.二重感染二重感染(菌群交替症菌群交替症)(superinfection)用广谱或联合的抗生素治疗过程中，原来的用广谱或联合的抗生素治疗过程中，原来的病菌被抑制，但耐药细菌大量繁殖，加重感病菌被抑制，但耐药细菌大量繁殖，加重感染。例如：金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢染。例如：金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等。杆菌或白色念珠菌等。3.医院内感染医院内感染(nosocomialinfection)病人在病人在住院期间受到的感染。住院期间受到的感染。3.5%-15%.常见的是常见的是泌尿系感染，其次为伤口感染、下呼吸道感泌尿系感染，其次为伤口感染、下呼吸道感染。染。（二）（二）病病因因(一一)病菌的致病因素病菌的致病因素1.病菌的粘附因子病菌的粘附因子2.病菌释放的毒素。病菌释放的毒素。3.侵入人体组织内病菌的数量（健康个体伤侵入人体组织内病菌的数量（健康个体伤口污染数量超过口污染数量超过105个个/克组织）克组织）。(二二)人体受感染的原因人体受感染的原因1.局部情况局部情况(1)皮肤或粘膜的缺损；皮肤或粘膜的缺损；(2)局部组织血流障碍或缺血；局部组织血流障碍或缺血；(3)皮肤或粘膜先有病变如癣、口腔溃疡等。皮肤或粘膜先有病变如癣、口腔溃疡等。2.全身性抗感染能力降低全身性抗感染能力降低(1)免疫功能降低免疫功能降低严重的损伤或休克、糖尿严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、艾滋病病人等。病、尿毒症、肝功能不良、艾滋病病人等。(2)抗感染能力降低抗感染能力降低使用多量肾上腺皮质激使用多量肾上腺皮质激素、抗癌的化学药物和放射治疗。素、抗癌的化学药物和放射治疗。3.易感性易感性严重的营养不良、低蛋白血症、白严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等。血病或白细胞过少等。预预防防(一一)防止微生物污染防止微生物污染1.实施医院卫生管理实施医院卫生管理2.实施消毒灭菌技术实施消毒灭菌技术3.医疗工作中，贯彻无菌术原则，避免病菌侵入。医疗工作中，贯彻无菌术原则，避免病菌侵入。4.处理伤口创面，清除已污染的细菌和异物。处理伤口创面，清除已污染的细菌和异物。(二二)支持机体的抗感染能力支持机体的抗感染能力1.免疫能力免疫能力使用有效的特异性免疫疗法，例如：防使用有效的特异性免疫疗法，例如：防破伤风可用类毒素和抗毒素破伤风可用类毒素和抗毒素(TAT)2.抗感染能力抗感染能力治疗糖尿病、尿毒症等。治疗糖尿病、尿毒症等。3.纠正营养状态，尤应纠正重度的低蛋白血症。纠正营养状态，尤应纠正重度的低蛋白血症。（四）病理病理 病病理理转转归归(一一)非特异性感染非特异性感染1.炎症好转炎症好转2.局部化脓局部化脓3.炎症扩展炎症扩展4.转为慢性炎症转为慢性炎症(二二)特异性感染特异性感染特异性的细菌，通过特异性的病理机制，引起特异性特异性的细菌，通过特异性的病理机制，引起特异性的组织损害。的组织损害。非特异性感染非特异性感染特点：特点：1.同一种致病菌可引起几种不同的化脓性感染。2.不同的致病菌可以引起同一种化脓性感染。3.具有化脓性感染的共同临床特征，即红、肿、热、痛和功能障碍。4.各种疾病防治方法大同小异。特异性感染特异性感染 由特殊的致病菌所引起的感染。如由结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌等引起的结核、破伤风、气性坏疽等。特点：特点：1.一种致病菌只能引起一种疾病。2.各种疾病临床表现独特。3.各种疾病防治方法不同。非特异性感染临床表现局部表现局部表现：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的五个典型症状。全身症状全身症状：感染轻微的可无全身症状，感染较重的常有发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退等。一般均有白细胞计数增高等。器官器官-系统功能障碍系统功能障碍：如尿路感染有尿频、尿急。特异性感染：特异性感染：各有其特有的临床表现。诊断诊断一般根据临床表现作出诊断。波动感是诊断脓肿的重要依据。但深部脓肿不明显。穿刺有助于深部脓肿的诊断。超及线等辅助检查。疑有全身性感染可作血培养，以明确病原菌。治疗、局部疗法：患部制动、休息。：外用药:50%硫酸镁、百多邦、金黄散。：物理疗法：红外线、超声波。：手术治疗。、全身治疗：支持治疗。：抗菌药物的应用。：中医中药治疗。第二节第二节浅部组织化脓性感染浅部组织化脓性感染一、疖疖（furuncle)俗称疔疮，是指一个毛囊及所属皮脂腺的急性化脓性感染。致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。常发于毛囊及皮脂腺丰富的部位如颈、头面、背、腹股沟部及会阴部。多个疖同时或反复发生称为疖病。常见于营养不的小儿或糖尿病人。（一）临床表现 最初，出现红、肿、痛的小硬结。以后逐渐肿大，呈锥形隆起，数日后，结节中央因组织坏死而变软，出现黄白色的小脓栓，红、肿、痛范围增大。再数日后，脓栓脱落，排出脓液，炎症便逐渐消失而愈。“危险三角区”的疖，如被挤压或挑刺,感染容易沿内眦静脉和眼静脉进入颅内的海绵窦，引起化脓性海绵窦炎。出现眼部红肿，伴有头痛、寒战、高热甚至昏迷等，病情十分严重。治疗 早期促使炎症消退，局部化脓后应使脓液尽早排出，并及时治疗全身反应。二、痈痈（carbuncle)是指多个相邻毛囊及所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，常见致病菌为金黄色葡萄球菌。临床表现和诊断 常发生在项部及背部（俗称对口疮和搭背）。初起时，有一小片皮肤肿硬、色暗红，其中有几个突出点或脓点。继而范围增大，脓点增多，中心处表面呈紫褐色。病变的一部分可破溃出脓和坏死脱落，使疮口呈蜂窝状。治疗全身治疗：局部治疗：初期仅有红肿或少许脓点时，可用鱼石脂软膏等。：已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓，必须及时切开引流。引流切口为“十”或“十十”切口线应超出皮肤病变边缘。三三、急性蜂窝组织炎急性蜂窝组织炎（acute cellulitis)指皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的一种急性弥漫性化脓性炎症。其特点是病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限，致病菌主要为溶血性链球菌其次为金黄色葡萄球菌。临床表现临床表现表浅的急性蜂窝组织炎表浅的急性蜂窝组织炎局部明显红肿、病变区与正常皮肤无明显界限。病变中央常因缺血而坏死。深在的急性蜂窝组织炎深在的急性蜂窝组织炎局部红肿多不明显，但全身症状剧烈，有寒战、高热、头痛及全身乏力白细胞计数增加等。口底、颌下、及颈部的急性蜂窝组织炎口底、颌下、及颈部的急性蜂窝组织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难，甚至窒息。治疗 患部休息，局部热敷、中药外敷和理疗。必要时给予止痛退热药物。全身应用抗菌素。作广泛多处切开引流。口底及颌下的急性蜂窝组织炎，应及早切开减压，以防喉头水肿，压迫气管窒息。手术中有时会发生喉痉挛，应提高警惕，并做好急救的准备。四、丹毒四、丹毒丹毒丹毒(erysipelas)：由溶血性链球菌引起的皮肤网状淋巴管炎。好发于下肢和面部。起病急，局部表现为片状红疹，颜色鲜红，中央较淡，边缘清楚，并略隆起。手指轻压可使红色消退。在红肿向四周蔓延时，中央的红色消退，脱屑，颜色转为棕黄。治疗休息，抬高患处，局部用的硫酸镁湿热敷。全身应用磺胺药或青霉素，并在全身和局部症状消退后继续用药日，以免丹毒复发。同时应治疗原发病（足癣）。第三节第三节手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染甲沟炎甲沟炎脓性指头炎脓性指头炎手掌侧化脓性腱鞘炎手掌侧化脓性腱鞘炎滑囊炎滑囊炎掌深间隙感染掌深间隙感染一、甲沟炎和脓性指头炎一、甲沟炎和脓性指头炎临床表现临床表现甲沟炎：红肿、痛甲沟炎：红肿、痛脓性指头炎：跳痛、发热、白细胞增高。脓性指头炎：跳痛、发热、白细胞增高。麻木、坏死。指骨坏死、骨髓炎。麻木、坏死。指骨坏死、骨髓炎。治疗治疗甲沟炎：中药外敷（鱼石指软膏、金黄甲沟炎：中药外敷（鱼石指软膏、金黄散）、理疗、抗菌素。脓肿切开、拔散）、理疗、抗菌素。脓肿切开、拔甲。甲。脓性指头炎：脓肿切开。切口选择。脓性指头炎：脓肿切开。切口选择。二、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎解剖特点：拇指、小指的腱鞘分别与桡侧、解剖特点：拇指、小指的腱鞘分别与桡侧、尺侧滑液囊相通，两滑液囊在腕部有时经尺侧滑液囊相通，两滑液囊在腕部有时经一小孔相通。一小孔相通。病因：创伤、附近感染蔓延。金葡菌。病因：创伤、附近感染蔓延。金葡菌。临床表现全身症状：发热、头痛不适、白细胞增高。（一）急性化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎手指中节、近节肿胀，皮肤张力高，疼手指中节、近节肿胀，皮肤张力高，疼痛、触痛、活动加重，活动障碍。严重时痛、触痛、活动加重，活动障碍。严重时肌腱坏死。超声波协助诊断。肌腱坏死。超声波协助诊断。（二）化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎桡侧：拇指肿胀，不能外展、伸直，拇指、桡侧：拇指肿胀，不能外展、伸直，拇指、大鱼际压痛。大鱼际压痛。尺侧：小指、无名指半曲。小鱼际压痛。尺侧：小指、无名指半曲。小鱼际压痛。治疗治疗1、抗生素、抗生素2、中药外敷、理疗、中药外敷、理疗3、脓肿切开、脓肿切开三、掌深间隙感染三、掌深间隙感染解剖解剖 手掌屈指肌腱和滑液囊深面，外、内侧分别为大、小鱼际肌。分为鱼际间隙、掌中间隙。病因病因 外伤、腱鞘炎蔓延。金葡菌。临床表现全身症状局部症状：掌中间隙感染 掌心隆起、正常凹陷消失、皮肤发白、压痛，无名指、小指半屈。鱼际间隙 大鱼际和拇指指蹼肿胀、压痛，食指半屈、拇指外展微屈。治疗1、抗感染2、理疗、中药3、手术切口选择第四节第四节全身性外科感染全身性外科感染脓毒症脓毒症（sepsis)：具有明显全身性炎症反应表现的外科感染。菌血症菌血症(bacteremia)：病原菌侵入血液循环中，血培养阳性。全身炎症反应综合症（全身炎症反应综合症（SIRS）多器官功能不全综合症（多器官功能不全综合症（MODS）一、病因 常继发于严重创伤后的感染和各种化脓性感染，如大面积烧伤，开放性骨折，胆道或尿路感染等。潜在的感染途径如静脉导管感染、肠源性感染等。临床表现骤起寒战，高热达骤起寒战，高热达o，或低温，起病，或低温，起病急，病情重，发展迅速。急，病情重，发展迅速。头晕、头痛、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮头晕、头痛、恶心、呕吐、腹胀、面色苍白或潮红、出冷汗，神志淡漠或烦躁，谵妄或昏迷。红、出冷汗，神志淡漠或烦躁，谵妄或昏迷。心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难。心率加快，脉搏细速，呼吸急促或困难。肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下瘀斑等。肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下瘀斑等。出现SIRS或MODS。白细胞计数明显增加，出现核左移、幼稚型增多，甚至出现中毒颗粒。出现不同程度的酸中毒、水和电解质代谢失衡、肝肾功能障碍。血培养发现细菌（寒战发热时）诊断诊断 在原发病的基础上出现典型的脓毒症表现的病人依据症状、体征和实验室检查诊断不难。感染灶隐蔽或症状不典型的病人诊断有时困难。治疗治疗处理局部感染灶。脓肿引流、清除坏死组织并注意处理潜在的感染途径。抗菌药物控制感染。支持治疗：纠正低蛋白血症、治疗糖尿病。对症治疗：维持水电酸碱平衡、降温、镇静。第五节 特异性感染 一、破伤风破伤风（tetanus)破伤风梭菌侵入人体伤口，并大量繁殖，产生毒素引起全身或局部横纹肌持续性收缩和阵发性痉挛者，称为破伤风。病因病因 破伤风梭菌是革兰氏阳性厌氧茵。在自然界中分布甚广，存在于食草动物，人类粪便和土壤中。战伤伤口污染率达25%-80%，但感染者只有1%-2%，关键因素是厌氧环境。病理生理病理生理 痉痉挛挛毒毒素素对对神神经经组组织织有有特特别别的的亲亲和和力力，它它经经血血液液和和淋淋巴巴系系统统至至脊脊髓髓和和脑脑干干等等处处，与与中中间间联联络络神神经经细细胞胞的的突突触触相相结结合合，抑抑制制突突触触释释放放抑抑制制性性传传递递介介质质甘甘氨氨酸酸、氨氨基基丁丁酸酸，运运动动神神经经元元因因失失去去中中枢枢抑抑制制而而兴兴奋奋性性增强，致使随意肌紧张与痉挛。增强，致使随意肌紧张与痉挛。溶血毒素引起组织的局部坏死和心肌损坏。溶血毒素引起组织的局部坏死和心肌损坏。临床表现潜伏期：平均612日，短者24小时，长者达数周数月。潜伏期越短，症状越重，死亡率越高。前驱症状：表现为乏力、头昏、头痛、咀嚼乏力、张口不便、反射亢进、局部疼痛及肌肉牵拉感等。12天后即出现典型症状。发作期典型症状：肌肉在紧张性收缩的基础上出现阵发性痉挛。顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。膈肌受影响后，可出现呼吸暂停。在上述持续性收缩的基础上，任何轻微的刺激，如声、光、震动、饮水等均可导致阵发性痉挛。咀嚼肌 张口困难，牙关紧闭。面 肌苦笑面容。颈项肌头后仰，不能作点头动作。背腹肌角弓反张。四肢肌肉双下肢伸直，前臂屈曲。膈肌、肋间肌呼吸困难，窒息。常见并发症常见并发症肺不张肺不张肺炎肺炎肌肉肌肉,肌腱损伤甚至骨折肌腱损伤甚至骨折诊断及鉴别诊断有外伤出现典型的临床表现，诊断一般并不困难。但要注意与脑炎及狂犬病相鉴别。预防自动免疫自动免疫（目前难推广）皮下注射破破伤伤风风类类毒毒素素三次，每次间隔46周，每次剂量1ml（基础免疫）。一年后再注射1 ml（强化免疫）。以后每5年重复强化注射1 ml，可使人体有足够的抵抗力。一旦受伤，再注射1 ml，即可有效预防。被动免疫被动免疫（临床常用）伤 后 尽 早 注 射 破破 伤伤 风风 抗抗 毒毒 血血 清清（TAT）1500 U，一周后再注射1500 U。（应作皮内过敏试验，成人和儿童剂量相同）。治疗消除毒素来源消除毒素来源 处理伤口。中和游离毒素中和游离毒素抗毒素5万U静脉或肌注，肌注破伤风免疫球蛋白30006000U即可，一般只用一次。解除和控制痉挛解除和控制痉挛隔离病室，避免光声，镇静剂。预防和治疗并发症预防和治疗并发症使用抗生素，补充营养，高压氧等。第六节第六节外科应用抗菌药物的原则外科应用抗菌药物的原则抗菌药物的作用机理：1、阻碍细菌细胞壁合成 如青霉素、头孢菌素。2、影响胞浆膜的功能 如多粘菌素、二性霉素B。3、阻碍细菌细胞内的蛋白质合成 如链霉素、庆大霉素、氯霉素、红霉素。4、改变核酸代谢，阻碍遗传信号的复制 如新生霉素、利福平。一、适应证一、适应证1.严重的急性化脓性感染，例如：急性蜂窝严重的急性化脓性感染，例如：急性蜂窝织炎、急性骨髓炎、急性腹膜炎等。织炎、急性骨髓炎、急性腹膜炎等。2.特异性感染，例如：破伤风、气性坏疽等。特异性感染，例如：破伤风、气性坏疽等。3.预防性用药：预防性用药：潜在继发感染率高者或一旦潜在继发感染率高者或一旦继发感染后果严重者。继发感染后果严重者。二、药物的选择二、药物的选择1.理想的方法是及时收集有关的体液、分理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物，进行微生物检查和药物敏感试验，据泌物，进行微生物检查和药物敏感试验，据之选择抗菌药品。之选择抗菌药品。2.“经验性用药经验性用药”，对一些危重病人，不能，对一些危重病人，不能错失时机。错失时机。（1）根据感染部位分析：皮下组织感染，因）根据感染部位分析：皮下组织感染，因皮肤常驻菌以革兰阳性球菌居多，如链球菌、皮肤常驻菌以革兰阳性球菌居多，如链球菌、葡萄球菌等，腹腔、会阴、大腿根部感染时，葡萄球菌等，腹腔、会阴、大腿根部感染时，常见肠道菌群，包括厌氧菌。常见肠道菌群，包括厌氧菌。（2）根据局部情况分析：）根据局部情况分析：链球菌感染，炎症反应较明显，炎症扩散链球菌感染，炎症反应较明显，炎症扩散快，易形成蜂窝织炎、淋巴管炎等。快，易形成蜂窝织炎、淋巴管炎等。葡萄球菌感染，化脓性反应较明显，脓液葡萄球菌感染，化脓性反应较明显，脓液稠厚，易有灶性破坏。绿脓杆菌感染，敷稠厚，易有灶性破坏。绿脓杆菌感染，敷料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味。料易见绿染，与坏死组织共存时有霉腥味。厌氧菌感染时因蛋白分解、发酵，常有硫厌氧菌感染时因蛋白分解、发酵，常有硫化氢、氨等特殊粪臭味。化氢、氨等特殊粪臭味。（3）根据病情分析：病情急剧，较快发展为）根据病情分析：病情急剧，较快发展为低温，低白细胞、低血压、休克者以革兰低温，低白细胞、低血压、休克者以革兰阴性杆菌感染居多。病情发展相对较缓，阴性杆菌感染居多。病情发展相对较缓，以高热为主、有转移性脓肿者，以金黄色以高热为主、有转移性脓肿者，以金黄色葡萄球菌为多；病程迁延，持续发热，口葡萄球菌为多；病程迁延，持续发热，口腔粘膜出现霉斑，对一般抗生素治疗反应腔粘膜出现霉斑，对一般抗生素治疗反应差时，应考虑真菌感染。差时，应考虑真菌感染。（4）根据药物在组织的分布进行选择）根据药物在组织的分布进行选择血脑屏障血脑屏障胆道感染胆道感染头孢菌素在骨与软组织感染头孢菌素在骨与软组织感染三、药物的使用三、药物的使用抗菌药物的剂量一般按体重、年龄和肾功抗菌药物的剂量一般按体重、年龄和肾功能、感染部位而综合考虑。能、感染部位而综合考虑。如新生儿肾小管功能发育未臻完善如新生儿肾小管功能发育未臻完善老年人肾功能趋向衰退，使用一般药物量，老年人肾功能趋向衰退，使用一般药物量，都有过量的危险都有过量的危险对有肾功能障碍的病人，更要注意延长两对有肾功能障碍的病人，更要注意延长两次用药的间隔时间次用药的间隔时间对危重、暴发的全身性感染，给药途径应对危重、暴发的全身性感染，给药途径应选静脉。选静脉。抗菌药物一经使用，就应注意其毒副作用，抗菌药物一经使用，就应注意其毒副作用，如过敏性休克、剥脱性皮炎、造血系统和如过敏性休克、剥脱性皮炎、造血系统和肝、肾功能的障碍。肝、肾功能的障碍。四、停药时间四、停药时间1.体温恢复正常，全身情况和局部感染灶好体温恢复正常，全身情况和局部感染灶好转后转后34日停药。日停药。2.严重感染如败血症等，应在感染控制严重感染如败血症等，应在感染控制12周后停药。周后停药。3.特殊感染如急性骨髓炎，应在感染控制特殊感染如急性骨髓炎，应在感染控制34周后停药周后停药。