如何评估危重症患者的微循环状态.pdf

中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3 专家述评 如何评估危重症患者的微循环状态孙雪峰1【摘要】准确评估危重症患者微循环状态对指导液体复苏、血管活性药物使用以及肾脏替代治疗的临床决策等具有重要价值。本文基于循证证据介绍危重症患者微循环状态的常用评估方法、效应及注意事项，旨在为临床医生及时诊断微循环障碍，提高救治水平提供借鉴和参考。【关键词】危重症；微循环；评估方法中图分类号：R45文献标识码：Adoi:10.3969/j.issn.1671-4091.2024.03.001How to assess the microcirculation status of critically ill patients?SUN Xue-feng11Department of Nephrology,The First Medical Center of Chinese PLA General Hospital;State Key Laboratory of Kidney Diseases;National Clinical Research Center for Kidney Diseases,Beijing 100853,ChinaCorresponding author:SUN Xue-feng,Email:【Abstract】Accurate assessment of microcirculation status in critically ill patients is of great value inguiding clinical decisions on fluid resuscitation,the use of vasoactive medications,and renal replacement therapy.This article introduces the common methods,effects and precautions for evaluation of microcirculationstatus in these patients based on evidence-based evidence,aiming to provide guidance to diagnose microcirculation disorders in time and improve treatment levels.【Key words】Critical illness;Microcirculation;Evaluation method微循环障碍是危重症患者常见病理生理特征和休克早期表现，也是加重肾脏等重要器官损伤及增加死亡率的重要病因。准确评估患者微循环状态对指导液体复苏、血管活性药物使用以及肾脏替代治疗的容量控制、治疗剂量及停止治疗时机等具有重要价值；基于微循环状态指标进行靶向治疗可降低危重症患者死亡率。本文基于循证证据介绍危重症患者微循环状态的常用评估方法、效应及注意事项，以指导临床实践。1血清乳酸乳酸是缺氧代谢产物，也是组织灌注不足的非特异性标志物；血清乳酸水平升高提示患者存在微循环障碍。血清乳酸水平可预测危重症患者不良预后，也是脓毒性休克诊断标准；清除乳酸可显著降低休克患者死亡率，血清乳酸2 mmol/L目标导向治疗可显著降低脓毒性休克患者死亡率。1320例低血压急诊室住院患者前瞻性队列研究的多变量分析结果显示入院时乳酸是唯一的与任何病因住院死亡率显著相关的变量(OR=1.2，95%CI：1.11.9)1。使用系统回顾与荟萃分析、德尔菲调查和队列研究结果验证的共识制定研究结果显示：符合“液体复苏后平均 动 脉 压(meanarterialpressure，MAP)65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、需要血管升压药治疗和血清乳酸2 mmol/L”诊断标准最常见，较其他5组休克诊断标准的住院死亡率均显著降低；并提出脓毒性休克诊断标准“需要使用血管升压药维持MAP65 mmHg，且充分液体复苏后血清乳酸水平2 mmol/L”2。12项研究1562例心源性休克患者的荟萃分析结果显示：与死亡患者比较，生存患者68 小时(MD=17.3%，95%CI：11.6%23.1%，I2=0%)和24 小时(MD=27.9%，95%CI：14.4%41.7%，I2=78%)的乳酸清除率显著增加3。16项随机对照试验5968例严重脓毒血症和脓毒性休克患者荟萃分析结果显示：初始目标导向治疗(MAP65 mmHg)较常规治疗显著降低死亡率(RR=0.85，95%CI：0.740.97，I2=作者单位：100853 北京，1解放军总医院第一医学中心肾脏病医学部 肾脏疾病国家重点实验室 慢性肾病国家临床医学研究中心通讯作者：孙雪峰 100853 北京，1解放军总医院第一医学中心肾脏病医学部 肾脏疾病国家重点实验室 慢性肾病国家临床医学研究中心 Email： 161中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.358.5%)；但与乳酸2 mmol/L的目标导向治疗比较，初始目标导向治疗显著增加死亡率(RR=1.42，95%CI：1.191.70，I2=0%)，无论乳酸目标导向治疗死亡率30%患者(RR=1.37，95%CI：1.111.69，I2=0%)还是死亡率30%患者(RR=1.50，95%CI：1.052.16，I2=0%)4。因此，血清乳酸水平可作为危重症患者进行连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)的生物学标志物，建议血清乳酸2 mmol/L启动CRRT或增加CRRT治疗剂量，血清乳酸2 mmol/L才能考虑停止CRRT。但是，乳酸水平受机体代谢影响，追求乳酸正常化可导致过度复苏和液体过载，并与更高死亡率和器官功能障碍恶化相关4；临床实践中应综合循环容量评估指标进行临床决策。2毛细血管再充盈时间(capillary refill time，CRT)CRT是远端毛细血管床在受压变苍白后再次恢复血运颜色的时间。CRT可反映体循环和微循环相互关联及肝脏、脾脏、肾脏和肠道的灌注及其器官衰竭。CRT测量方法见表15。CRT测量重复性好，可预测危重症患者死亡风险；CRT导向目标治疗可改善器官功能障碍，降低死亡率。59例脓毒性休克患者前瞻观察性研究结果显示CRT具有高度可重复性，评分者间一致性：食指指尖CRT为80%(95%CI：73%86%)，膝盖区域CRT为95%(95%CI：93%98%)；CRT 可很强地预测 14 天死亡率：食指指尖CRT的受试者工作特征曲线下面积(area under the curve，AUC)为84%(95%CI：75%94%)、以 2.4秒为阈值的敏感性 82%(95%CI：60%95%)和特异性73%(95%CI：56%86%)，膝盖区域CRT的AUC为90%(95%CI：83%98%)、以4.9秒为阈值的敏 感 性 82%(95%CI：60%95%)和 特 异 性 84%(95%CI：68%96%)；与生存患者比较，死亡患者的CRT降低20%的患者比例显著增加；CRT与动脉乳酸水平、序贯器官衰竭检测评估(sequential organ failure assessment，SOFA)评分或器官衰竭评分显著相关6。ANDROMEDA-SHOCK试验事后贝叶斯分析和混合逻辑回归分析结果显示：与乳酸目标导向复苏比较，CRT目标导向复苏的28天死亡率(OR=0.61，95%CI：0.410.90)和90天死亡率(OR=0.68，95%CI：0.471.01)显著降低，提示CRT导向复苏可降低死亡率并更快地解决器官功能障碍7。需要注意的是CRT受循环容量、外周血管张力及交感神经反应性等多种因素影响8，环境温度和光线、测量地点以及施加到甲床、胸骨、手指或足趾的毛细管床压力可影响CRT的测量准确性5。3皮肤斑点评分微循环障碍时小血管收缩引起的膝盖和肘部斑点状、斑片状皮肤变色可反映皮肤组织血流灌注异常，因此皮肤斑点评分可评估微循环状态。皮肤斑点评分具有良好再现性，不存在观察者间变异9。皮肤斑点评分评估与监测微循环状态简单、易行，推荐临床实践中应用。皮肤斑点评分方法见表29。皮肤斑点评分可预测危重患者的器官功能障碍程度及死亡率，预测死亡率独立于器官功能障碍且不受血管升压药剂量的影响。60例脓毒性休克患者前瞻性观察性研究的结果显示皮肤斑点评分是14天死亡率最强预测因子；以皮肤斑点评分01分为参照，评分23分(OR=16，95%CI：481)和45分(OR=74，95%CI：111568)患者的死亡率显著增加；Kaplan-Meier 生存分析显示皮肤斑点评分越高患者死亡发生得越早(P0.001)；与复苏期间皮肤斑点评分无变化或增加患者比较，皮肤斑点评分降低患者生存率显著增加(OR=21，95%CI：3208)9。791例危重症住院患者随访1年的前瞻性队列研究结果显示：膝盖皮肤斑点独立于简化急性生理学评分(simplified acute physiology score,SAPS)显 著 增 加 ICU 死 亡 率(aOR=3.29，95%CI：2.085.19)；膝盖皮肤斑点持续存在独立于斑点发生时的表1 CRT测量方法与结果解释5测量方法解释对甲床或其他有可见循环的区域施加压力，测量漂白消失正常CRT2 s，CRT4 s为异常，CRT 24 s应考虑休克的所需的时间存在测量CRT首选位置是胸骨，如果使用手指或脚趾，则必须CRT5 s表示心输出量不足抬高腿部或手臂；用力按压5 s指尖按压远端后，血液应在释放后不到2 s内重新填充该存在其他休克征象时，CRT2 s表示处于休克代偿状态区域按压胸骨或心脏水平的手指5 sCRT2 s是休克的临床特征按压胸骨或手指皮肤持续5 sCRT2 s表明皮肤灌注不良，可有助于诊断早期感染性休克将儿童拇指或大脚趾夹在手指和拇指之间，看着指甲床的正常CRT3 s；CRT3 s表明儿童孩子可能存在休克粉红色；施加3 s所需的最小压力以使指甲床变白；从释放的那一刻开始计时，直到完全恢复粉红色注：CRT：毛细血管再充盈时间。162中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3器 官 功 能 障 碍 显 著 增 加 ICU 死 亡 率(OR=2.77，95%CI：1.345.72)10。259例脓毒血症或脓毒性休克患者的回顾性队列研究结果显示：皮肤斑点评分预测14天死亡率不受血管升压药剂量的影响(相互作用P=0.33)：不使用血管升压药患者(OR=2.34，95%CI：1.103.15)，输注高剂量血管升压药患者(OR=3.84，95%CI：1.987.43)；皮肤斑点评分与乳酸水平之间存在显著相互作用(P=0.04)，但与尿量、MAP、心率和心脏指数无相互作用(分别P0.10)11。4不同部位的体温差微循环障碍引起的组织血液灌注障碍，导致不同部位(前臂-指尖、核心温度-指尖、核心温度-足趾)体温差异；因此不同部位体温差可反映末梢组织的血液灌流量和微循环障碍，预测器官功能障碍、休克发生及其成功复苏。22例接受全身麻醉腹部手术的成年患者结果显示指尖血流量与前臂-指尖温度差、指尖温度和鼻咽-指尖温度差显著相关12。50例经治疗后MAP65 mmHg的危重症住院患者的前瞻性观察研究结果显示：微循环灌注参数异常(前臂至指尖皮肤温度差0、中心体温-足趾皮肤温度差7 或微循环灌注参数1.4)患者中，入院前48小时的SOFA评分差0患者比例和血清乳酸水平2 mmol/L患者比例显著增加13。41例发生败血症相关循环功能障碍ICU患者的前瞻性观察性研究结果的多变量分析显示：入住ICU后6小时中心体温-足趾皮肤温度差7.0 与24小时成功复苏(血清乳酸2 mmol/L)独立相关(P=0.02)14。但是，35例重症脓毒症/脓毒性休克患者入院前6小时的前瞻性观察研究结果显示：核心-足趾温度差与正交偏振光谱成像测量的舌下微循环流量指数无明显相关(r=0.08，P=0.65)，核心-足趾温度差或微循环流量指数与全身血液动力学参数心率、MAP、心 脏 指 数、中 心 静 脉 压(central venouspressure，CVP)、血清乳酸及器官功能障碍参数SOFA 评分、急性生理学及慢性健康状况评估(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)评分均无明显相关15。并且，环境温度以及床旁肾脏替代治疗均可影响体温测量；因此不建议采用单一的体温指标进行血流动力学监测。5 中心静脉血氧饱和度和静脉-动脉二氧化碳分压差中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)可反映氧输送和组织耗氧量；静脉-动脉二氧化碳分压差(venous-to-arterial carbon dioxide tension difference，Pv-aCO2)，可反映组织血流量上升的余地16。并且 Pv-aCO2是组织灌注不足的敏感标志物，组织水肿和微循环受损导致氧扩散屏障时，比传统的组织缺氧标志物更有价值；Pv-aCO2增加可反映其他系统血液动力学变量未检测到的微循环变化17。因此，推荐使用ScvO2和Pv-aCO2评估和监测微循环状态。间歇性与持续性ScvO2监测，对达成复苏目标和患者预后无明显影响。106例合并低灌注脓毒症患者的前瞻性随机对照观察性试验结果显示：初始目标导向治疗复苏6小时后，间歇性ScvO2监测(从中心静脉导管远端管腔抽取的血液样本中测量)与持续性ScvO2监测(使用中心静脉血氧测量导管)的复苏目标(CVP8mmHg，MAP65mmHg，ScvO270%)达成率以及ICU死亡率、住院死亡率、总住院时间和ICU住院时间无明显差别18。ScvO2或Pv-aCO2可预测患者的死亡风险。1475例严重脓毒血症或脓毒性休克患者回顾性分析结果显示 ScvO250%显著增加 90 天死亡率(OR=1.84，95%CI：1.192.85)，而ScvO270%患者的90天死亡率无明显变化(OR=1.25，95%CI：0.791.95)19。21项观察性研究2 155例合并休克危重症患者的荟萃分析 结 果 显 示：与 Pv-aCO26 mmHg 比 较，Pv-aCO26 mmHg显著增加患者28天死亡率(OR=2.22，95%CI：1.303.82，I2=59%)20。Pv-aCO2联合 ScvO2监测可预测患者感染并发症。270例腹部大手术后接受目标导向治疗患者的回顾性分析结果显示ScvO2预测感染并发症发生的AUC为0.736(95%CI：0.610.86)，以70.6%为预测阈值的敏感性72.9%和特异性71.4%；发生感染并发症且ScvO271%患者中，Pv-aCO2预测感染并发症发生的 AUC 为 0.785(95%CI：0.740.83)，以 5 mmHg为预测阈值的敏感性96%和特异性54%21。Pv-aCO2联合ScvO2导向治疗可减少ICU住院时间，降低死亡率。100例接受大手术治疗患者的前瞻性随机对照试验结果显示：以Pv-aCO26 mmHg和ScvO275%为目标导向治疗显著减少 ICU 住院时表2皮肤斑点评分9评分分级描述0无无斑点1适度硬币尺寸局限于膝盖中心2轻度斑点不超过膝盖骨的上边缘3中等斑点不超过大腿中部4严重斑点不超过腹股沟褶皱5很严重斑点超过腹股沟褶皱 163中国血液净化2024年3月 第23卷 第3期 Chin J Blood Purif,March,2024,Vol.23,No.3间22。172例脓毒性休克患者的回顾性分析结果显示：ScvO270%目标导向治疗6小时后，ScvO270%患者的死亡率较 ScvO270%患者显著降低(29.5%比50.0%,P=0.009)；ScvO270%患者中，与 Pv-aCO26 mmHg患者比较，Pv-aCO26 mmHg的死亡率显著降低(16.1%比56.1%，P0.001)23。综上所述，评估和监测危重症患者的微循环状态应常规监测血清乳酸；毛细血管再充盈时间和皮肤斑点评分简单、易行，推荐临床实践中应用；有条件时建议检测中心静脉血氧饱和度和静脉-动脉二氧化碳分压差；不同部位的体温差可作为辅助检测方法。准确评估和监测微循环状态，有助于早期发现诊断休克，指导液体复苏、血管活性药物应用及CRRT的治疗决策，提高危重症患者的救治水平。作者贡献：孙雪峰：文献查阅及论文撰写。利益冲突声明：本文作者无相关利益冲突。参 考 文 献1LondooJ,NioC,DazJ,etal.Associationofclinical hypoperfusion variables with lactate clearanceandhospitalmortalityJ.Shock,2018,50(3):286-292.2Shankar-Hari M,Phillips GS,Levy ML,et al.Developing a new definition and assessing new clinical criteria for septic shock:For the third internationalconsensusdefinitionsforsepsisandsepticshock(sepsis-3)J.JAMA,2016,315(8):775-787.3MarbachJA,StoneS,SchwartzB,etal.Lactateclearanceisassociatedwithimprovedsurvivalincardiogenic shock:A systematic review and meta-analysisofprognosticfactorstudiesJ.JCardFail,2021,27(10):1082-1089.4Ding XF,Yang ZY,Xu ZT,et al.Early goal-directedand lactate-guided therapy in adult patients with severe sepsis and septic shock:a meta-analysis of randomized controlled trialsJ.J Transl Med,2018,16(1):331.5Misango D,Pattnaik R,Baker T,et al.Hemodynamicassessment and support in sepsis and septic shock inresource-limitedsettingsM.In:DondorpAM,DnserMW,SchultzMJ,editors.SepsisManagementinResource-limitedSettingsInternet.Cham(CH):Springer;2019.Chapter 7.6Ait-Oufella H,Bige N,Boelle PY,et al.Capillaryrefill time exploration during septic shockJ.Intensive Care Med,2014,40(7):958-964.7Zampieri FG,Damiani LP,Bakker J,et al.Effects of aresuscitation strategy targeting peripheral perfusionstatusvsserumlactatelevelsamongpatientswithseptic shock:a bayesian reanalysis of the ANDROMEDA-SHOCK trialJ.Am J Respir Crit Care Med,2020,201:423-429.8Hernndez G,Castro R,Bakker J.Capillary refill time:the missing link between macrocirculation and microcirculation in septic shock?J.J Thorac Dis,2020,12(3):1127-1129.9Ait-Oufella H,Lemoinne S,Boelle PY,et al.Mottlingscore predicts survival in septic shockJ.IntensiveCare Med,2011,37(5):801-807.10Coudroy R,Jamet A,Frat J,et al.Incidence and impact of skin mottling over the knee and its durationonoutcomeincriticallyillpatientsJ.IntensiveCare Med,2015,41(3):452-459.11Dumas G,Lavillegrand JR,Joffre J,et al.Mottlingscoreisastrongpredictorof14-daymortalityinseptic patients whatever vasopressor doses and othertissueperfusionparametersJ.CritCare,2019,23(1):211.12Akata T,Kanna T,Yoshino J,et al.Reliability offingertipskin-surfacetemperatureanditsrelatedthermal measures as indices of peripheral perfusion inthe clinical setting of the operating theatreJ.Anaesth Intensive Care,2004,32(4):519-529.13Lima A,Jansen TC,van Bommel J,et al.The prognosticvalue of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patientsJ.Crit Care Med,2009,37:934-938.14Hernandez G,Pedreros C,Veas E,et al.Evolution ofperipheralvsmetabolicperfusionparametersduringsepticshockresuscitation.Aclinical-physiologicstudyJ.J Crit Care,2012,27:283-288.15Fleuren LM,Klausch TLT,Zwager CL,et al.Machinelearning for the prediction of sepsis:a systematicreview and meta-analysis of diagnostic test accuracyJ.Intensive Care Med,2020,46(3):383-400.16刘大为，王小亭，张宏民，等.重症血流动力学治疗北京共识J.中华内科杂志，2015，54(3)：248-271.17Scheeren TWL,Wicke JN,Teboul JL.Understanding thecarbon dioxide gapsJ.Curr Opin Crit Care,2018,24(3):181-189.18Huh JW,Oh BJ,Lim CM,et al.Comparison of clinicaloutcomes between intermittent and continuous monitoringofcentralvenousoxygensaturation(ScvO2)inpatients with severe sepsis and septic shock:a pilotstudyJ.Emerg Med J,2013,30(11):906-909.19Protti A,Masson S,Latini R,et al.Persistence ofcentral venous oxygen desaturation during early sepsisis associated with higher mortality:A retrospectiveanalysis of the ALBIOS trialJ.Chest,2018,154(6):1291-1300.20Al Duhailib Z,Hegazy AF,Lalli R,et al.The use ofcentral venous to arterial carbon dioxide tension gapfor outcome prediction in critically Ill patients:Asystematic review and meta-analysisJ.Crit Care Med,2020,48(12):1855-1861.21Futier E,Robin E,Jabaudon M,et al.Central venousO2saturation and venous-to-arterial CO2difference ascomplementarytoolsforgoal-directedtherapyduringhigh-risk surgeryJ.Crit Care,2010,14(5):R193.22H N LK,Tripathy S,Das PK.Central venous-to-arterialCO2difference-assistedgoal-directedhemodynamicmanagementduringmajorsurgery-arandomizedcontrolled trialJ.Anesth Analg,2022,134(5):1010-1020.23Du W,Liu D,Wang X,et al.Combining central venous-to-arterial partial pressure of carbon dioxide difference and central venous oxygen saturation to guideresuscitation in septic shockJ.J Crit Care,2013,28(6):1110.e1-5.(收稿日期：2024-01-15)(本文编辑：李超)164