手术治疗糖尿病ppt课件.ppt

胃胃转流手流手术(GBP)治治疗糖尿病的中国糖尿病的中国经验武警武警总医院普通外科医院普通外科 张新国等新国等01086992330 13520495188 1.GBP手手术源于减肥源于减肥术式式 1.1.治治疗肥胖症的胃肥胖症的胃转流手流手术(GBP)和胆胰和胆胰转流流手手术(BPD),对并并存的存的2型糖尿病治愈型糖尿病治愈率达率达83-86%；2.2.非非转流流的减肥手的减肥手术，如可如可调节捆扎捆扎带胃胃缩窄减容窄减容术、袖状胃成、袖状胃成形形术等治等治疗2 2型糖尿型糖尿病治愈率病治愈率20%20%。2.随随访减肥手减肥手术的的发现A 袖状胃袖状胃B 胃束胃束带C GBPD DBP3.研究目研究目标 我国胃我国胃转流手流手术（GBP）治）治疗糖尿糖尿病的开展，是在国外原有减肥手病的开展，是在国外原有减肥手术临床床经验的基的基础上：上：1、改、改进手手术方法，方法，总结大大样本病例的本病例的经验，以确，以确凿的系的系统临床床资料确立料确立GBP的的规范、范、疗效和安全性。效和安全性。2、观察病人手察病人手术前后相关神前后相关神经内分泌内分泌细胞因子，探胞因子，探讨该治治疗方法的机理。方法的机理。4.前期回前期回顾性研究性研究1998-2003年年,武警武警总医院接受胃切除的医院接受胃切除的2型型糖尿病糖尿病42例例,其中其中31例得到例得到2年后的随年后的随访:1.II式胃式胃肠吻合吻合(BYPASS)19例例:FPG正常正常9例例(47.4%);其中全胃切除者其中全胃切除者3例例,糖尿病糖尿病均治愈均治愈;2.I式胃式胃肠吻合吻合(NO BYPASS)12例例:FPG正正常常1例例(8.3%)。5.实验研究研究 动物模型的建立物模型的建立 动物入物入选标准和数量准和数量 3月月龄雄性雄性GK大鼠大鼠60只，体重只，体重250300g(上海上海斯莱克斯莱克实验动物有限物有限责任公司任公司)纳入入标准：准：FPG7.0mmol/L或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L 高脂餐喂养高脂餐喂养6.GK大鼠高脂大鼠高脂饲料料营养成分养成分(%)水分水分 8.60 粗蛋白粗蛋白 18.80 粗脂肪粗脂肪 16.20 粗灰分粗灰分 5.20 粗粗纤维 3.98 无氮浸出物无氮浸出物 45.20 钙 1.24 磷磷 0.83 赖氨酸氨酸 1.38 蛋氨酸半胱氨酸蛋氨酸半胱氨酸 0.787.动物分物分组和手和手术方法方法 I I组（对照照组胃体离断吻合胃体离断吻合)组（十二指（十二指肠转流手流手术组小小肠自空自空肠起始部离断起始部离断）组（空（空肠转流手流手术组小小肠自空自空肠与回与回肠交界交界处离断离断）组（回（回肠转流手流手术组小小肠自回自回肠末段离断末段离断）8.9.10.11.术后后FPG改改变12.术后后动物体重改物体重改变13.动物物实验的提示的提示1.GBP手手术治愈糖尿病治愈糖尿病;2.胃容胃容积的大小与降糖效果无关的大小与降糖效果无关;3.转流后流后肠肠吻合吻合肠襻的襻的长度和胃度和胃肠吻合口吻合口的的长度与降糖效果有一定相关性：度与降糖效果有一定相关性：肠肠吻合吻合肠襻襻长度与胰度与胰岛素抵抗素抵抗负相关相关;胃胃肠吻合吻合肠襻襻长度与度与术后体重减少正相关后体重减少正相关;4.除除对照照组外外,其他各其他各组动物物术前前肾动脉内皮脉内皮细胞水胞水肿在在术后后2周消退。周消退。14.临床研究的床研究的进展展 2004.3-2009.10，经武警部武警部队后勤后勤卫生生部批准，武警部批准，武警总医院已完成医院已完成GBP手手术治治疗尿病尿病1362例，取得例，取得满意意疗效。效。举办国家国家级继续教育学教育学习班班21期期,学学员1508名名,国内国内21家医院共开展家医院共开展1264例。例。国内最早刊出的国内最早刊出的论文：文：张新国等新国等,中中华普通外科普通外科杂志志;2005年第年第9期期609页。至今。至今SCI已收已收录12篇，篇，FI=68.3。15.手手术疗效的判定效的判定美国美国标准准:(Ann Surg 2003;238:467485)1.治愈治愈:FPG、HgA1c 正常，不使用降糖正常，不使用降糖药物。物。2.好好转:FPG下降下降25mg/L，HgA1c下降下降1%，减少减少药物使用种物使用种类和和剂量。量。中国中国标准：准：1治愈治愈:WHO诊断断标准准(FPG7.1;PG2h11.1)。2.好好转:术后血糖降低后血糖降低值1/2(术前血糖前血糖值-治愈治愈标准准值)16.治治疗过程中常用的程中常用的计算公式算公式1.计算体重指数算体重指数(BMI):Kg/m22.计算胰算胰岛素抵抗指数素抵抗指数(HOMA-IR)=FPG Fins/22.5。3.计算胰算胰岛功能指数功能指数(HOMA-)=20Fins/(FPG 3.5)17.随随访GBP术后后2型糖尿病的型糖尿病的转归(n=320)2007年年8月月 FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)FIns(mU/L)FC-P(nmol/L)HbA1c(%)HOMA-IR HOMA-术前前 8.20.7 16.71.6 9.30.7 1.760.65 7.91.2 3.22.1 62.242.9术后后1个月个月6.60.5 10.80.8 6.80.5 0.750.31 6.70.8 2.81.6 88.450.5术后后1年年 6.10.4 10.20.8 5.10.3 0.460.22 5.90.7 2.41.3 96.354.7_ p值 与与术前比前比较 p0.05;p0.01;术后后远期与近期比期与近期比较P0.05提示提示:1.治愈率治愈率96.25%(308/320)。无效率。无效率0%。2.术后胰后胰岛素抵抗和胰素抵抗和胰岛功能均得到改善。功能均得到改善。3.远期期疗效效较近期近期疗效更好。效更好。18.未治愈的未治愈的9(9/117)例分析例分析 1.自身免疫性糖尿病（自身免疫性糖尿病（LADA）4例例:胰胰岛细胞抗体胞抗体(ICA)阳性阳性 2例例 谷氨酸脱谷氨酸脱羧酶抗体抗体(GADAb)阳性阳性 1例例 蛋白酪氨酸磷酸蛋白酪氨酸磷酸酶抗体抗体(IA-2A)1例例2.2型糖尿病晚期型糖尿病晚期,胰胰岛功能衰竭功能衰竭 3例例:（FPG、胰、胰岛素素释放放试验和和C肽释放放试验提示）提示）3.胃胃转流后出流后出现复流情况复流情况 2例例 19.手手术适适应证和禁忌和禁忌证 适适应证：70岁,早期、中期和部分晚期糖尿早期、中期和部分晚期糖尿病病,无无严重并重并发症者。症者。禁忌禁忌证：Fins、FC-P正常低正常低值 1/4者；者；相相对禁忌：禁忌：LADA、冠心病、冠心病、脑梗塞、梗塞、肾衰、衰、心衰、心衰、经久不愈的皮肤感染、并存高血久不愈的皮肤感染、并存高血压等。等。20.预后判断的几个有关因素后判断的几个有关因素1.术前空腹血糖前空腹血糖:0.05)。23.此此项技技术改改进的根据的根据 动物物实验提示，在幽提示，在幽门前前转流流,术后后血糖也降至正常，和胃底血糖也降至正常，和胃底转流相同。流相同。扩大残胃腔技大残胃腔技术的目的目标:1.胃近端容胃近端容积的的扩大，能减少大，能减少术后近后近期和期和远期并期并发症。症。2.保保证胃胃肠吻合口不出吻合口不出现消化性消化性溃疡。24.GBP手手术示意示意图25.Y形空形空肠襻的襻的长度度设计胃胃肠吻合空吻合空肠襻：襻：BMI25时,长度度=60cm；BMI+1,长度度+10。公式公式:60+10(BMI-25)=10(6+BMI-25)=10(BMI-19)肠肠吻合空吻合空肠襻：襻：HOMA-IR 1,长度度=40cm;HOMA-IR+0.5,长度度+10cm公式公式:40+10(HOMA-IR -1)/0.5 =20(2+HOMA-IR 1)=20(HOMA-IR+1)26.技技术改改进 3）腹腔腹腔镜可以完成可以完成GBP手手术。我院。我院已完成已完成61例：例：优点：点：创伤小，恢复快，同小，恢复快，同样保保证疗效。效。缺点：需多支出缺点：需多支出3万元万元/例例,需要需要LigaSure等等专用器材。并用器材。并发症多。症多。27.围术期期处理要点理要点1.血糖必血糖必须用胰用胰岛素控制在素控制在10mmol/L以下。以下。2.术后充分止痛。后充分止痛。3.注意糖尿病并注意糖尿病并发症的控制。症的控制。4.术后后饮食恢复按食恢复按3、6、9天天计时。5.慎用止血慎用止血剂。6.24-48小小时拔除腹腔引流管。拔除腹腔引流管。28.手手术并并发症症 国国外外的的文文献献报道道GBP有有出出血血、吻吻合合口口漏漏、消消化化道道梗梗阻阻、溃疡等等并并发症症，发生生率率1%-4.3%,手手术死死亡亡率率0%-1.5%。GBP不不是是大大手手术，要要求求的的技技术条条件件也也不不苛苛刻刻，只只要要注注意意防防范范，就就能能将将手手术并并发症症和和死死亡率降到最低。亡率降到最低。29.30.预防深静脉血栓防深静脉血栓31.1120例出例出现术后并后并发症症89例例1.术后后4、20天出天出现心肌梗死心肌梗死2例例:为术前已前已有冠脉支架置入者有冠脉支架置入者,再次置入支架治愈。再次置入支架治愈。2.术后胃后胃肠功能障碍功能障碍73例例:病因病因-支配胃支配胃肠植植物神物神经末梢炎、低末梢炎、低钾、胃起搏障碍。、胃起搏障碍。3.手手术切口脂肪液化切口脂肪液化13例。例。4.胃胃肠吻合口出血吻合口出血7例例,后后经止血治愈。止血治愈。5.WERNICHES综合征合征1例。例。32.关于关于术后胃排空障碍的后胃排空障碍的讨论1.吻合口直径大小吻合口直径大小(1.2cm)注注:吻合器型号吻合器型号(外口径外口径)内径内径 钉数数 26 18 18 29 20 24 32 23.8 262.胃胃肠吻合口在胃前壁吻合口在胃前壁3.胃胃肠动力障碍（力障碍（应注意糖尿病胃注意糖尿病胃肠瘫gastroparesis）33.防治防治术后胃后胃肠功能障碍措施功能障碍措施1.术后后3天使用七叶皂苷天使用七叶皂苷钠;2.胃胃肠动力力药物物:胃复安、胃复安、马丁林、西沙比利、莫沙比利丁林、西沙比利、莫沙比利;3.红霉素霉素;4.防治低血防治低血钾;5.防治便秘防治便秘;6.中医中中医中药。34.机理研究机理研究1.降糖机理源于减肥降糖机理源于减肥:Michel Gagner(Mount Sinai Medical Center);2005,Ann Suurg.2.中枢神中枢神经内分泌主内分泌主导:Xuejun Yang(Mount Sinai Medical Center);2006,Diabetes.3.GBP术后后2型糖尿病人消化道激素改型糖尿病人消化道激素改变的始的始动机机理理:1)上消化道上消化道;2)中下消化道。中下消化道。35.机理研究机理研究 “We effect,then hormonal changes should occur early after surgery,prior to substantial body weight changes.”“我我们的的结果是果是:胃胃肠转流流术后早期体内激素的后早期体内激素的改改变,早于体重的早于体重的实际改改变。”Francesco Rubino,Michel Gagner:The early effect of the Roux-en-Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose metabolism.Ann Surg.2004,236-242.36.胃胃肠道是最大的内分泌器官道是最大的内分泌器官胃胃肠道内分泌道内分泌细胞和胰腺的内分泌胞和胰腺的内分泌细胞是胞是APUD系系,目前已目前已发现18种种,主要种主要种类及其内分泌及其内分泌产物物:EC细胞胞5HT肽 S细胞胞胰胰岛素素 D细胞胞生生长抑素抑素 K细胞胞GIP、IGF-1 IG细胞胞胃泌素胃泌素 Mo细胞胞胃胃动素素 TG细胞胞CCK N细胞胞神神经降降压素素 I细胞胞cck L细胞胞PYY、GLP-137.机理研究机理研究 我院所有研究我院所有研究对象象术后后1周、周、1个月、个月、6个月、个月、12个月分个月分别检测，与，与术前前值对照照均有均有显著改著改变：1）血清胰高血糖素）血清胰高血糖素肽-1（GLP-1）、胃）、胃肠激激肽（PYY），反映），反映术后胰后胰岛功能的改善、功能的改善、2）胰）胰岛素素样生生长因子因子-1（IGF-1）,反映病人胰反映病人胰岛素抵抗的素抵抗的逆逆转、3）饥饿素素(Ghrelin)，反映，反映GBP手手术是否与减肥机理相同。是否与减肥机理相同。38.手手术治愈糖尿病的机理治愈糖尿病的机理 1、深入研究其神、深入研究其神经内分泌机理：第三内分泌机理：第三脑室室导水管两水管两侧新新发现2对神神经团，被，被认为是血糖和胰是血糖和胰岛分泌的高分泌的高级中枢。需要研中枢。需要研究究术前后外周改前后外周改变的神的神经内分泌因子内分泌因子对其影响的机理。其影响的机理。XuejunYang(Mount Sinai Medical Center);2006,Diabetes.39.手手术治愈糖尿病的机理治愈糖尿病的机理2、上消化道、上消化道转流机理学流机理学说：胃胃远端、十二指端、十二指肠、空、空肠上段的上消上段的上消化道粘膜分布大量化道粘膜分布大量“K”细胞，胞，经食物刺食物刺激激产生生“胰胰岛素抵抗因子素抵抗因子”，机体的胰，机体的胰岛素抵抗成素抵抗成为2型糖尿病的始因。型糖尿病的始因。GBP手手术后此病因削弱或消失。后此病因削弱或消失。40.GK大鼠大鼠GBP术后十二指后十二指肠GIP的表达的表达41.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用42.主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！43.致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求44.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field45.