糖尿病患者昏迷的急救与预防.ppt

糖尿病患者昏迷的急救与糖尿病患者昏迷的急救与预防防主主讲人；高群人；高群1.糖尿病糖尿病酮症酸中毒昏迷症酸中毒昏迷高渗性非高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性昏迷）症糖尿病昏迷（高渗性昏迷）低血糖昏迷低血糖昏迷2.糖尿病糖尿病酮症酸中毒症酸中毒(DKA)定义：是由于体内胰岛素缺乏，引起糖、脂肪代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调。以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现。多见于1型糖尿病患者，发病率约占住院患者的30%，临床以发病急、病情重、变化快为特点。DKA是糖尿病最常见的急性并发症。常见诱因：感染是DKA最常见的诱因，以呼吸道、泌尿道、消化道感染最为常见，占44.4%。其他常见诱因有胰岛素使用不当（突然减量或随意停用或胰岛素失效）、饮食失控（进食过多高糖、高脂肪食物或饮酒等）、应激（外伤、手术、麻醉、急性脑血管病、心肌梗死、甲状腺功能亢进、精神创伤或严重刺激等）。3.临床表床表现1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）症状加重;2.食欲下降、恶心、呕吐、极度口渴、头疼、嗜睡、烦躁;3.呼吸深快且有烂苹果气味;4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降。晚期各种反射迟钝甚至消失，昏迷甚至死亡6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。4.1、血糖、血糖 明显升高，多在16.733.3mmol/L有时可高达55.5mmol/L。2、血、血酮 定性强阳性，定量5mmol/L，有诊断意义。3、血气分析及、血气分析及CO2结合率合率 代偿期，pH及CO2结合率可在正常范围，碱剩余负值增大，缓冲碱明显降低，标准碳酸氢盐及实际碳酸氢盐亦降低。失代偿期，pH及CO2结合率均可明显降低，HCO3-降至1510mmol/L以下，阴离子隙增大。4、血清、血清电解解质 血钠多数135mmol/L，偶可升高至145mmol/L以上。血清钾于病程初期正常或偏低，少尿、失水、酸中毒可致血钾升高。5、尿糖、尿糖 强阳性。6、尿、尿酮 强阳性，当肾功能严重损害，肾小球滤过率减少，而肾糖阈升高，可出现尿糖与酮体减少，甚至消失，因此诊断时必须注意以血酮为主。实验室室检查5.（一）一般（一）一般处理理1、急抽血查血糖、血酮体、电解质、血气分析等。2、留尿标本查尿糖与酮体、尿常规。记录24h尿量，昏迷者给予留置导尿。3、保持呼吸道通畅，持续吸氧。4、对于较重的DKA患者，尤其是儿童和老年人及有其他严重并发症的患者应尽量送入ICU进行抢救。急救措施急救措施6.（二）（二）补液液DKA常严重脱水，可达体重的10%以上，血容量不足，组织微循环灌注不足。1、迅速纠正失水以改善微循环与肾功能是抢救DKA的首要措施。迅速建立两路静脉通道，一路为小剂量胰岛素治疗，一路为抗生素或纠正水和电解质失调。2、早期以补充生理盐水为主，避免输入低渗液而使血浆渗透压下降过速，诱发脑水肿。补液宜先快后慢，每天总量为40006000ml，严重脱水者日输液量可达60008000ml。3、发生休克或低血压者须补充胶体液如右旋糖酐、血浆或全血等，并给予其他抗休克治疗。7.（三）胰（三）胰岛素的素的应用用为治疗DKA的主要措施，通过迅速补充胰岛素，纠正糖和脂肪代谢紊乱和因此而继发的高酮血症和酸中毒。主张选用短效胰岛素，小剂量静脉持续滴注法，以每小时0.1U/kg静脉维持（50U胰岛素加入生理盐水500ml，1ml/min速度持续滴入）。对昏迷、高热、休克、酸中毒深大呼吸等患者，可用首次负荷量胰岛素20U静脉注射。当血糖降至13.9mmol/L时，可改用5%葡萄糖液500ml加胰岛素12U静滴。按此浓度持续滴注使血糖维持在11mmol/L。此治疗方法优点为安全、有效、不易发生低血糖和低血钾，脑水肿的发生率低。8.（四）（四）纠正正电解解质及酸碱失衡及酸碱失衡1、纠正低血正低血钾 补液和胰岛素应用治疗14h因血钾向细胞转移而容易产生低血钾。如患者有尿排出（40ml/h），应在补液和胰岛素治疗的同时给予静脉补钾。在心电监护下，根据尿量和血钾水平，调整补钾的量和速度。每日补钾总量为68g，补钾后2h必须及时复查血钾。由于钾进入细胞较慢，一般需57d方能纠正低血钾。2、纠正酸中毒正酸中毒 对于轻症的DKA，经胰岛素治疗和补液后，不必补碱。当CO2结合力11mmol/L，pH7.1时，应给予5%碳酸氢钠静脉滴注。（五）防止并（五）防止并发症的症的发生生加强生命体征和重要脏器功能的监护，防止休克、心力衰竭、心律失常、肾功能不全、脑水肿等的发生。9.护理要点理要点（一）一般（一）一般护理理患者绝对安静卧床，保持病室安静，空气新鲜。给予持续吸氧，以提高肺泡内氧分压，纠正缺氧状态。加强营养支持，可提高机体免疫功能，有利于控制感染。正确观察记录出入量。（二）（二）严密密观察病情察病情变化化加强对生命体征及神志的观察，尤其注意观察呼吸的气味、深度和频度的改变。发现患者神志和呼吸有酮症酸中毒的可能时，应立即报告医师并准备急救。低血钾患者应持续心电监护，为病情判断和观察治疗反应提供客观依据（三）准确采集（三）准确采集标本本及时采血、留尿做检查，为医师制定治疗方案提供客观依据。10.高渗性非高渗性非酮症糖尿病昏迷症糖尿病昏迷高渗性昏迷多见于老年2型糖尿病病人，发病前多无糖尿病病史或仅为轻症。诱因有饮食不当、感染、创伤、体液丢失、药物使用不当等。临床上常出现神经精神症状，如嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。11.严重高血糖重高血糖 血糖血糖 33.3 mmol/L（600 mg/dl）高渗性脱水高渗性脱水 血血钠 155 mmol/L 血血浆渗透渗透压 350 mOsm/L 脑脱水脱水 昏迷昏迷 循循环衰竭衰竭 休克休克 无无酮血症血症 半数病人有代半数病人有代谢性酸中毒，表性酸中毒，表现为血血 HCO3和和 pH 值下降。下降。肾功能功能损伤：BUN、Cr 增高增高实验室室检查12.1、补液（量和速度）患者液（量和速度）患者严重失水，可超重失水，可超过体重的体重的12%，故快速，故快速补液是液是抢救成功的关救成功的关键。（1）24小小时补液液总量量 6000 10000 ml。入院。入院4小小时内内输入入1/3，可以，可以使用低渗液。使用低渗液。输注注0.45%氯化化钠溶液（低渗）至血溶液（低渗）至血浆渗透渗透压降至降至330mmol/L时，再改用，再改用0.9%氯化化钠溶液。溶液。（2）补充充电解解质 注意注意钾、钙、镁、磷的、磷的补充充2、胰、胰岛素用量素用量（1）小）小剂量持量持续静滴静滴4 6 U/h（0.1 U/kg.h）（2）当血糖降至）当血糖降至 14 17 mmol/L时，改用，改用 5%G.S 或或 RI 用量减半。用量减半。3、加、加强监护每每 2 6 小小时测血糖、血糖、钾、钠、氯和和 BUN、Cr。4、其他治、其他治疗同同DKA急救措施急救措施13.低血糖症低血糖症定义：指各种病因引起的血糖过低的临床综合症。其中中枢神经系统对低血糖最敏感、反应最强烈14.（1）用胰岛素或口服降糖药物治疗时，未能随病情好转及时调整药物剂量；或在治疗后没有按时进餐或没能吃够平时的主食量。（2）临时性体力活动量大，没能事先减少药物剂量或增加饮食量（3）老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者或同时服用有其他可引起低血糖的药物：如乙醇、水杨酸、保泰松等。常常见原因原因 15.临床表床表现 低血糖最常低血糖最常发生于胰生于胰岛素依素依赖型糖尿病病人。主要表型糖尿病病人。主要表现为中枢神中枢神经系系统反反应 u 大大脑反反应：意：意识模糊、注意力不集中、站立不模糊、注意力不集中、站立不稳、头昏、眼花。昏、眼花。（轻度或早期胰度或早期胰岛素反素反应症状）症状）u 内内脏神神经反反应：心：心动过速、皮肤速、皮肤苍白、出汗和白、出汗和发抖（特征性表抖（特征性表现）。）。u 严重低血糖可重低血糖可导致昏迷、致昏迷、癫痫样发作。作。16.急救急救（一）（一）现场急救急救1、病情、病情较轻者口服葡萄糖者口服葡萄糖 1020 g 或或 静脉注射静脉注射 50%G.S 20 ml。2、病情重、神志不清者立即静脉注射、病情重、神志不清者立即静脉注射 50%G.S 5060 ml。（二）急救措施（二）急救措施1、低血糖后昏迷、低血糖后昏迷 指血糖已恢复正常达指血糖已恢复正常达 30 min 以上，患者仍以上，患者仍处昏迷昏迷态。表明有。表明有脑水水肿存存在，在，应予以降予以降颅压治治疗（甘露醇、（甘露醇、呋塞米、地塞米松）。塞米、地塞米松）。2、治、治疗原原发病及并病及并发症症17.健康宣教健康宣教指导患者知道低血糖反应各种症状及治疗方法，以便自己及早发现，及时治疗。遵医嘱按时用药，不要擅自增加用药剂量，并经常监测血糖，在医师的指导下调节药物剂量，以维持较好的血糖水平。用药后准时足量进餐，避免饮酒，不要有意节食或赌气不吃。对老年人要了解饮食及脏器功能情况，酌情调节降糖药物用量。18.勿空腹活动，保持运动量恒定，进行体育活动或在运动量大的工作前应适当加餐。为避免夜间低血糖的发生,可于晚上临睡前少量加餐。嘱患者随身带有糖尿病保健卡,一旦发生低血糖昏迷后,他人发现能及时救治。凡外出工作、开会等,身上要带有糖果类食品,以便发生低血糖时急用19.谢谢！20.5/26/202421.