麻醉科医学优秀论文艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压在鼻内窥镜手术的应.doc

艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压在鼻内窥镜手术的应用
来源：广州赛恩斯

　　【关键词】 艾司洛尔复合硝酸甘油

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择择期慢性鼻窦炎鼻息肉患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为实验组和对照组，每组30例，实验组采用静吸复合全麻，同时应用艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压，对照组单纯应用静吸复合全麻。

　　1.2 麻醉方法

　　两组患者麻醉前30min均肌注力月西3mg，长托宁1mg，实验组局麻下桡动脉穿刺置管测压，两组麻醉诱导相同，芬太尼4μg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，得普利麻2mg/kg，插管后机械通气，术中持续输入得普利麻，间断注入芬太尼、维库溴铵，持续吸醚。

　　1.3 降压方法

　　对照组单纯应用静吸复合全麻。实验组在达到足够麻醉深度后，施行控制性降压，降压标准为MAP下降20%～30%，且不低于50mmHg，硝酸甘油以1μg/(kg·min)开始输入，根据血压情况调整速度，同时输入艾司洛尔，以20μg/(kg·min)开始输入，根据心率调整速度，心率控制在60～70次/min，镜下主要操作结束后停止输入。

　　1.4 观察指标

　　观察记录两组基础MAP、HR，术中30minMAP、HR，术毕MAP、HR;记录术中失血量、手术时间，由同一术者进行术野评分，评分标准：1级为术野轻微出血，不需吸引，2级为术野轻微出血，偶尔吸引，不妨碍手术，3级为术野轻微出血，需经常吸引，妨碍手术，4级为术野中度出血，需经常吸引，妨碍手术进行，延长手术时间，5级为术野严重出血，需持续吸引，妨碍手术。

　　1.5 统计分析

　　所有数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，P<0.05为有显著差异。

　　2 结果

　　实验组术中MAP(65±6)mmHg，明显低于对照组(84±9)mmHg，有显著差异(P<0.05)，实验组HR(66±7)次/min，对照组(70±5)次/min，无显著差异(P>0.05)，见表1。表1 两组病人MAP、HR变化情况 (略)

　　总失血量实验组(175±52)ml，对照组(316±41)ml，有显著差异(P<0.05)，手术时间实验组(97.8±12.4)min，对照组(159±31.8)min，有显著差异(P<0.05)，术野评分实验组(2.06±0.44)级，对照组(3.88±0.63)级，有显著差异(P<0.05)，见表2。表2 两组病例失血量、输液量、手术时间、术野评分(略)

　　3 讨论

　　全麻下鼻内窥镜手术因术中出血多，视野模糊，而影响术者操作，增加手术难度，并增加手术并发症的发生，延长手术时间。术中采用控制性降压可使出血明显减少，术野清晰，保证手术的顺利进行[1]。

　　控制性降压常用药物硝酸甘油，通过扩张血管，减少回心血量，降低心脏前负荷，从而引起血压下降。这种降压对舒张压影响小，有利于冠脉灌流。但控制性降压可通过压力感受器反射性引起心率增快，使降压难以维持稳定，因此，控制心率成为控制性降压的重要措施[2]。艾司洛尔是短效β受体阻断药，能有效减慢心率，对抗硝酸甘油降压引起的心率增快，使控制性降压易于实行，同时，也可降低心肌收缩力[3]，两种药物协同作用，增加降压效果，减少硝酸甘油的用量，而艾司洛尔作用时间短，停药后血药浓度迅速下降。

　　本次实验表明，良好的控制性降压可减少术中出血，有利于手术操作，缩短手术时间。艾司洛尔复合硝酸甘油控制性降压，能迅速达到降压效果，同时对抗硝酸甘油引起的心率增快，降低心肌氧耗，使控制性降压可以稳定实施。

　　【参考文献】

　　[1]盛卓人,况铣,李文硕.临床麻醉学[M].第1版.上海：上海科技文献出版社,1996.113.

　　[2]刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学[M]. 第2版.北京：人民卫生出版社,1997.682.

　　[3]穆娅玲,王刚,刘培中.盐酸艾司洛尔预防全麻插管心血管反应的临床研究[J].中国现代医学杂志,2004,14(6):60-62.

MSCTU在泌尿系疾病诊断及治疗中的应用体会

　　【关键词】 MSCTU

　　1 资料与方法

　　1.1 资料

　　本组50例,男32例,女18例,年龄16～84岁,平均62岁,发病时间7天至4年,主要症状:血尿,无尿,尿急及腰痛。患者均先行超声及IVP检查,36例行普通CT检查。本组50例中泌尿系结石12例(上段输尿管结石3例,下段输尿管结石4例,输尿管畸形并结石3例,肾及输尿管多发结石2例),输尿管狭窄9例,输尿管肿瘤4例,肠道或盆腔内肿瘤侵犯或转移致输尿管积水5例,外压病变致输尿管扩张2例,肾脏肿瘤8例(肾实质肿瘤3例,肾盂癌5例),肾及输尿管结核2例,肾盂、输尿管畸形8例。

　　1.2 方法

　　采用16层螺旋CT机,检查前常规肠道准备,空腹,扫描前饮对比剂。扫描范围从肾上极至耻骨联合水平,先行CT平扫,再经静脉注入非离子型对比剂,分别采集图像。扫描后将原始图像进行后处理及重建,立体显示肾、输尿管、膀胱,全面观察病变与周围结构的关系。观察其与手术中所见、术后诊断及病理相符程度。

　　2 结 果

　　本组50例MSCTU所显示均与手术所见及病理相符。MSCTU诊断与术后诊断的符合率为100%。泌尿系结石：MSCTU显示输尿管形态、扩张程度，结石的位置、大小、数目及形态;输尿管腔内高密度影,周围管壁水肿增厚;梗阻端以上输尿管腔内对比剂充盈较差伴梗阻性积水;患侧肾功能较对侧差,肾周有渗出改变。输尿管狭窄：MSCTU显示狭窄位置;输尿管节段性狭窄、扭曲变形,伴尿路扩张积水。输尿管肿瘤：MSCTU显示病变本身的范围,位置和近段扩张积水的输尿管;输尿管腔内软组织影,管壁不规则增厚,有异常强化,周围脂肪间隙不清,伴输尿管梗阻。肠道或盆腔内肿瘤直接侵犯或转移导致输尿管积水：MSCTU显示输尿管与肿瘤的解剖关系;输尿管与肿瘤分界不清,局部管壁不光整,管腔变窄。外压性病变致输尿管扩张, MSCTU显示：腹膜后淋巴结使上段输尿管受压移位伴同侧肾积水。肾脏肿瘤, MSCTU显示:肾盂内有软组织影,邻近肾盏受侵蚀。肾及输尿管结核, MSCTU显示肾及输尿管全程形态：肾实质内有空洞形成与肾盏相通,肾盂输尿管壁广泛不规则增厚,异常强化,输尿管腔不规整，管腔节段性狭窄与扩张并存。肾盂、输尿管畸形，MSCTU显示肾及输尿管全程形态。

　　3 讨 论

　　MSCTU具有:(1)空间分辨率高。(2)可进行薄层容积扫描。(3)扫描时间短、出图像快,最大限度减少运动和呼吸伪影。(4)可获得泌尿系清晰、完整三维图像及特殊需要二维图像、泌尿系仿真内窥镜图像。KUB、IVP、CT和超声检查对阳性结石诊断较易,但对阴性结石、肾盂癌、输尿管癌或肠腔内容物较多往往会诊断不明、漏诊或误诊,而对肾功能不佳或输尿管梗阻较严重,诊断作用也受限;普通CT虽能显示部分阴性结石及肾盂癌、输尿管癌,但不能全方位立体观察泌尿系统,且检查中还受呼吸、层厚、患者自身情况等因素影响,且不能进行三维重建,诊断中也会有漏诊,另外反复多项检查加重患者痛苦及经济负担，往往会影响及延误临床治疗。MSCTU采用薄层容积扫描,再将原始图像进行后处理重建获得，能清楚显示结石、泌尿系占位性病灶形态、大小、所处部位,直观显示梗阻部位及其对泌尿系统功能影响,对于梗阻较严重或肾功能不佳,可进行延迟扫描,如显影仍不佳可按照病变处解剖位置对原始图像进行重建,仍能清楚显示梗阻部位、泌尿系统积水程度,还可直观了解管内情况,是以往影像检查所不及的。本组MSCTU检查正确诊断梗阻原因率远高于超声、KUB、IVP。对于泌尿系先天畸形病变，MSCTU可从多方位显示和明确畸形病变部位,直观了解畸形病变大小、位置及其走行,较超声、IVP有明显优越性,为临床确诊及手术治疗定位提供重要帮助。MSCTU对泌尿系肿瘤可清楚显示肿瘤血供情况、与周围正常血管关系;病灶与周围组织、脏器情况，获取病变整体情况,为临床对泌尿系恶性肿瘤分期及手术提供依据和帮助。MSCTU对泌尿系血管性疾病能很好显示肾脏病变性血管，图像近似于肾血管DSA检查。MRU(磁共振尿路造影)是利用MRI水成像技术对泌尿系梗阻性疾病一种无创伤性影像诊断方法，其检查无辐射,不需注射造影剂,但分辨率较MSCTU低,扫描时间相对较长,获取影像信息相对较少。对于轻度梗阻,其显影不佳,诊断效果、影像信息不如MSCTU。MRU对重度泌尿系积水及肾功能不佳,不宜用造影剂患者诊断作用较好。另外，MSCTU检查费用较B超、KUB、IVP检查贵,对于B超、KUB、IVP等检查能解决的泌尿系疾病不应首选MSCTU;由于MSCTU需多次扫描，故X线辐射量较大，小儿和孕妇做此检查应慎重，严格掌握适应证。

　　总之，MSCTU由于采用薄层容积扫描、利用计算机软件通过对原始图像处理,获得图像整体显示泌尿系疾病部位、性质、大小及周围组织、脏器关系,其图像近似于解剖结构,对泌尿系疾病诊治有明显优越性，且检查无创伤性。MSCTU为泌尿系疾病诊断提供一种新颖的、无创伤性检查,实现一次检查多种目的的作用,使疾病定位定性诊断正确率大大提高,为临床诊治提供重大帮助。

小剂量罗哌卡因腰—硬联合麻醉用于老年病人骨科手术的临床观察

　　【关键词】 小剂量罗哌卡因 腰—硬联合麻醉 老年病人骨科手术 临床观察

　　我院近年来对75 岁以上老年病人，行股骨头置换术及下肢骨科手术106例，均采用小剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉，取得满意效果，现有关经验介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组106例，男78例，女28例，75～85 岁73例，85～95岁23例，95～100 岁6例，100～103 岁4例。所有病例术前均有心血管、呼吸、消化、内分泌、泌尿、精神及神经系统疾病，同时并发高血压病、冠心病、肺心病35例。其中股骨颈骨折股骨头置换术76例，膝关节及胫腓骨折手术30例。

　　1.2 麻醉方法

　　术前静注咪唑安定5 mg，病情危重、精神恍惚者术前不用镇静药。入手术室持续监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)，并持续低流量吸O2。麻醉前开放静脉输入平衡液，随机分为观察组(A组)小剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉53例，对照组(B组)单纯硬膜外麻醉53例。观察组病人侧卧，取L2-3或L3-4椎间隙硬膜外穿刺成功后，腰麻针通过硬膜外穿刺直达蛛网膜下腔，注罗哌卡因1.2 mL(9 mg)，加生理盐水至2 mL，拔出腰穿针，硬膜外腔头向置管，若手术时间延长，硬膜外腔注罗哌卡因试验剂量3 mL(22.5 mg)。对照组取L1-2尾向置管或L2-3头向置管，摆好手术需要的体位，硬膜外腔分2～3 次注入罗哌卡因6～8 mL(45～60 mg)，最高阻滞平面中位数为T10(T8～T12)。

　　1.3 观察和监测

　　采用体表针刺法测定感觉阻滞平面，采用改良Bromage评分系统评定下肢运动阻滞情况并观察记录麻醉前及麻醉后5、10、15、20、30 min的SBP及HR的变化和术后不良反应。

　　1.4 统计学方法

　　计量资料采用t检验，数据与均数±标准差(x±s)表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2组患者年龄、体重、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 2组患者一般资料的比较(略)

　　两组间感觉阻滞显效时间、达最高阻滞平面时间、运动阻滞显效时间、达最大运动阻滞时间，A组明显快于B组，经t检验表明两组间有显著性差异(P<0.05)，结果见表2。表2 2组患者感觉和运动阻滞情况(略)

　　麻醉后SBP与麻醉前相比较均显著降低(P<0.05)，但两组间SBP和HR比较无显著差异(P>0.05)，见表3。表3 2组SBP、HR变化情况(略)

　　2组术中静脉阿托品、麻黄碱的例数及晶体、胶体液输入量、出血量和尿量比较，应用重复测量的方差分析，无显著性差异(P>0.05)，不良反应发生情况无统计学意义(P>0.05)，见表4。表4 不良反应发生情况(略)

　　3 讨论

　　罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，对中枢神经系统和心血管系统毒性低，具有运动神经阻滞起效慢、效能弱、运动感觉明显分离现象、对呼吸影响小等特点[1]。通过对A组老年病人下肢骨科手术腰—硬联合麻醉的观察，麻醉经过平稳，生命体征稳定，证明小剂量罗哌卡因可安全应用于蛛网膜下腔阻滞。正常成人蛛网膜下腔阻滞用药一般介于8～12 mg之间，老年病人应用小量即可。本组应用8～9 mg，同样取得手术麻醉满意效果。有文献报道，对下腹部以下手术推荐剂量为15 mg(其作用强度相当于布比卡因12 mg)[2]。

　　老年病人因术前并发多种疾病和重要脏器功能减退，术前合并症100%，而麻醉及手术过程中需引起特别重视的是心血管系统功能稳定，只有循环功能相对正常，才能保证心、脑、肾等重要脏器功能正常。由于术前卧床时间较长，饮食摄入量减少，以及术前禁饮食，均可引起血容量的相对不足，单纯硬膜外阻滞用药量需相对偏大才能达到麻醉效果。麻醉区域血管扩张，术中尤其股骨头置换术扩髓腔时，失血量较多，加上骨水泥作用，都可引起心输出量不足，血压下降。腰—硬联合麻醉，小剂量的罗哌卡因蛛网膜下腔注射，保留了脊麻起效快，镇痛与肌松完善的优点，也便于调节麻醉平面，防止麻醉平面过高，经硬膜外导管追加局麻药可弥补单纯脊麻阻滞时间不够的情况。此种方法麻醉效果可靠、生命体征稳定、消除或减少病人痛苦、方便了手术操作。即使硬膜外腔注药也是试验剂量，就能达到麻醉效果。对BP几乎无影响，术后运动功能恢复快。适应于老年病人下肢骨科手术，是一种较安全有效的麻醉方法。

　　【参考文献】

　　[1]周金萍，刘冬生，马连军，等. 罗哌卡因硬膜外阻滞用于肝癌患者经皮插管动脉化疗栓塞术的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2003，23(5)：625.

　　[2]丰新民，毕好生，敖杰,等. 罗哌卡因与布比卡因用于蛛网膜下腔阻滞的比较[J]. 中华麻醉学杂志，2000，20(12)：75.

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