鱼骨图法在医疗质量管理与控制过程中的应用.ppt

鱼骨骨图法在医法在医疗质量管理量管理过程中的程中的应用用赵红梅梅20142014年年8 8月月2424日日1-鱼骨骨图2-33-鱼骨骨图n鱼骨图又称因果图，是指用树状结构将造成某项结果的原因画出，来表达结果与原因之间关系的图。n何时使用：当考虑医院管理中复杂的问題，并需客观地找出可能的原因或对策时，即可使用鱼骨图。利用群体的脑力，完整地分析问题，切实掌握细节，并利用“图示”的方法详细地确认、发现问题产生的所有可能原因，找出问题根本原因。4-5-n鱼骨骨图分分类：原原因因追追求求型型：列列出出可可能能会会影影响响过程程的的相相关关因因素素，以以便便进一一步步由由其其中中找找出出主主要要原原因因，并并以以此此图形形表表示示结果与原因之果与原因之间的关系。的关系。对策策追追求求型型：将将鱼骨骨图反反转成成鱼头向向左左的的图形形，目目的的在在于于追追求求问题点点应该如如何何防防止止、目目标结果果应如何达成的如何达成的对策。策。6-123列出问题。画出所要讨论的问题。确定主要原因。要充分发扬民主，找出导致问题的主要原因。可由4M1E，即方法、人员、材料、机器设备、环境的维度进行思考。由主要原因层层深入，找出导致问题的中、小原因。用用鱼骨骨图解决解决问题的一般步的一般步骤：3画出鱼骨分析图，定出措施去解决问题。措施采用一段时间后，再用排列图检查其效果。47-脑脑力力激激荡法法利用集利用集体体的思考的思考,使思想互相使思想互相激激荡,发发生生连锁连锁反反应应,以引以引导开开创性思考的方法性思考的方法.基本基本原則原則严严禁禁批批评评(如果有反如果有反对意意见时，必，必须保留到保留到会后）会后）追求追求数数量量(多多多多设设想想.构构想想数数量越多越好量越多越好，不，不必必顾及及设想内容的好坏想内容的好坏)自由奔放自由奔放(欢欢迎迎自由奔放自由奔放，必，必须毫无拘束毫无拘束)結合改善結合改善(順著他人的意順著他人的意见见或或创创意意.组组合合创创造造发发展展出出另另一一创创意意)8-鱼骨骨图的局限的局限 只告诉你问题的原因在哪儿,不会告诉你哪一个更重要,哪一个需要优先处理,因此要结合其它工具,才能发挥更大作用。9-病病历书写写质量量10-病病 历 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。卫生部病历书写基本规范2010年版11-病病历书写写 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。卫生部病历书写基本规范2010年版12-电子病子病历 是指医是指医务人人员在医在医疗活活动过程中程中,使使用医用医疗机构信息系机构信息系统生成的文字、符号、生成的文字、符号、图表、表、图形、数据、影像等数字化信息形、数据、影像等数字化信息,并能并能实现存存储、管理、管理、传输和重和重现的医的医疗记录,是病是病历的一种的一种记录形式。形式。使用文字使用文字处理理软件件编辑、打印的病、打印的病历文档，不属于本文档，不属于本规范所称的范所称的电子病子病历。卫生部电子病历基本规范（试行）13-病病历书写写质量量问题分分类1.1.及及时性性2.2.完整性完整性3.3.规范性范性14-15-16-17-临床诊断与手术和操作名称的规范18-ICDICD诊断在断在临床运用中存在的床运用中存在的问题19-解决之道解决之道20-21-22-ICDICD诊断整理三原断整理三原则20561685223-以电子病案为核心的医院信息化建设诊断名称从断名称从ICD10字典中字典中选择ICD10 ICD10 诊断字典的断字典的应用用24-医医生生输入入诊断断时，可可以以在在ICDICD诊断断基基础上上输入入诊断断描描述述，完完善善了了ICDICD诊断断，使使诊断断更加更加贴近近实际要求要求诊断断可可以以按按中文名中文名检索索规范范诊断断医医疗、教学、科研、管理、教学、科研、管理统计的基的基础K35.001急性化脓性阑尾炎伴穿孔K35.002急性阑尾炎伴穿孔K35.003急性阑尾炎伴腹膜炎K35.004阑尾破裂K35.005急性坏疽性阑尾炎伴穿孔K35.006急性阑尾炎伴系膜炎K35.007急性阑尾炎穿孔伴腹膜炎K35.008急性化脓性阑尾炎伴腹膜炎K35.009急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎K35.101急性化脓性阑尾炎K35.102急性化脓性阑尾炎伴阑尾周围炎K35.103急性化脓性阑尾炎伴周围脓肿K35.104急性阑尾炎伴腹膜脓肿K35.105阑尾脓肿K35.106阑尾周围脓肿K35.107盲肠脓肿K35.901急性坏疽性阑尾炎K35.902急性阑尾炎K35.903急性阑尾炎及阑尾周围炎K36 01复发性阑尾炎K36 02慢性阑尾炎K36 03亚急性阑尾炎K37 01阑尾炎K37 02阑尾周围炎K37 03盲肠炎25-申申请使用院自使用院自备诊断断26-27-2011年3月至2014年6月临床诊断库应用情况28-2011年3月至2014年6月院自备中诊断数量变化29-2012年2月至2014年6月手术和操作名称库应用情况30-2012年2月至2014年6月院自备中手术和操作名称数量变化31-病案首病案首页32-病案首病案首页的作用的作用1.为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；2.为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；3.牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；4.为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。33-卫生部2011版住院病案首页中新修订了9项增加了20项删除了15项调整了5项34-病案首病案首页项目目设计原原则1.可及性：每一项应考虑是否易于采集。2.科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。3.客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。4.减少临床医师工作量：尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。35-部分部分项目填写目填写说明明出院诊断：（其中疾病编码是指ICD-10编码）包括：主要诊断（1条）+其他诊断（可填22条）主要诊断：强调是导致患者本次住院就医主要原因的疾病一般应该符合“危害健康最大、消耗资源最多、住院时间最长”外科主要诊断一般与主要手术相对应产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病 36-部分部分项目填写目填写说明明 其他诊断：包括住院时并存的（合并症）、住院后发生的（并发症）、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断37-部分部分项目填写目填写说明明 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。38-部分部分项目填写目填写说明明1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。39-部分部分项目填写目填写说明明3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。40-部分部分项目填写目填写说明明损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。应尽量详细填写，不可以笼统填写车祸、外伤 损伤、中毒的标准编码：详见ICD-10第二十章（疾病和死亡的外因V01-Y98）41-部分部分项目填写目填写说明明病理诊断：病理诊断名称疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。注：外院病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。42-部分部分项目填写目填写说明明在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。研究生：已取得执业资质-住院医师 未取得执业资质-实习医师质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师 43-部分部分项目填写目填写说明明手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。44-部分部分项目填写目填写说明明 手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。45-部分部分项目填写目填写说明明切口分切口分组切口等切口等级/愈合愈合类别内涵内涵0 0类切口切口有手有手术，但体表无切口或，但体表无切口或腔腔镜手手术切口切口类切口切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院出院时切口愈合情况不确定切口愈合情况不确定类切口切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院出院时切口愈合情况不确定切口愈合情况不确定类切口切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院出院时切口愈合情况不确定切口愈合情况不确定1.01.01.01.0类类切口：指切口：指切口：指切口：指经经人体自然腔道人体自然腔道人体自然腔道人体自然腔道进进行的手行的手行的手行的手术术以及以及以及以及经经皮腔皮腔皮腔皮腔镜镜手手手手术术，如，如，如，如经经胃腹腔胃腹腔胃腹腔胃腹腔镜镜手手手手术术、经脐经脐单单孔腹腔孔腹腔孔腹腔孔腹腔镜镜手手手手术术等。等。等。等。2.2.2.2.愈合等愈合等愈合等愈合等级级“其他其他其他其他”：指出院：指出院：指出院：指出院时时切口未达到拆切口未达到拆切口未达到拆切口未达到拆线时间线时间，切口未拆，切口未拆，切口未拆，切口未拆线线或无需拆或无需拆或无需拆或无需拆线线，愈合情，愈合情，愈合情，愈合情况尚未明确的状况尚未明确的状况尚未明确的状况尚未明确的状态态。46-部分部分项目填写目填写说明明离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。包括1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。47-部分部分项目填写目填写说明明1.是否有出院31天内再住院计划：2.指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。48-部分部分项目填写目填写说明明病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。注：根据此要求精神，卫生部医政司制定的全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各省市只能在此基础上添加部分项目。注：首页整体风格（特别是首页正面）不允许随意改动，可视具体情况微调。注：原首页蓝边可视具体情况选择保留49-对于于编码员的要求（的要求（Translator,Translator,翻翻译）主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历（疾病分类和手术操作分类是DRGs分组的主要依据）50-主要主要诊断断选择原原则 该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。51-主要主要诊断断选择原原则 当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮52-其他其他诊断填写原断填写原则 1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。53-54-55-病种质量管理56-临床路径床路径实施与管理施与管理57-58-59-60-61-重点工作内容重点工作内容进一步一步扩大大临床路径管理覆盖面。床路径管理覆盖面。1.1.扩大大临床路径管理医院范床路径管理医院范围。20152015年年80%80%2.2.逐步增加逐步增加临床路径管理床路径管理专业和病种数。和病种数。（1）三级综合医院不少于15个专业60个病种（2）三级专科医院不少于10个病种（3）二级综合医院不少于10个专业40个病种（4）二级专科医院不少于8个病种62-63-64-65-66-临床路径与床路径与DRGsDRGs付付费临床路径质量管理工具更关注安全和效率直接影响医师诊疗行为以病种/路径为单位过程管理DRGs付费付费制度对质量和效率有间接影响间接影响医师诊疗行为以区域为单位结果管理67-小小 结68-沟通技巧科学方法长效机制制度落实科室质量与安全管理小组质量与安全管理文件的制订质量与安全管理文件培训质量与安全检查利益相关者利益相关者谈话与分与分层质量控制量控制69-个体个体纠正法与科室排名法正法与科室排名法个体纠正法问题本身的反馈不做结论性评价考虑到科室的差异性总时长较短科室排名法总体科室不同，目标值不同不能直接反应问题总时长较长70-入院出院变异原因分析交接班取消住院住院患者出院后检查结果归档急性脑卒中患者紧急救治借用呼吸机病种质量管理患者病情评估介入诊疗管理环节质量管理与医量管理与医疗管理文件的制管理文件的制订71-1364130848272-谢谢！本仁恕博本仁恕博爱之之怀 导聪明精微之智明精微之智 敦廉敦廉洁醇良之行醇良之行73-