鼻科内镜管理标准规范.doc

鼻科内镜诊疗技术管理规范（）为加强鼻内镜诊疗技术临床应用和管理，规范鼻科内镜临床诊疗行为，确保医疗质量和医疗安全，依据医疗技术临床应用管理措施，制订本规范。本规范为医疗机构及其医师开展鼻科内镜诊疗技术基础要求。本规范所称鼻科内镜诊疗技术为在鼻内镜下进行有创操作，包含鼻内镜下鼻腔鼻窦手术、鼻内镜下颅底相关手术及鼻眼相关疾病手术等。不包含鼻内镜下无创性检验操作。一、医疗机构基础要求（一）医疗机构开展鼻科内镜诊疗技术应该和其功效、任务相适应。（二）含有卫生行政部门核准登记和开展鼻科内镜诊疗技术相适应诊疗科目，有和开展鼻科内镜诊疗技术相关科室和设备，并满足下列要求：1.临床科室。医疗机构设有耳鼻咽喉科。2.手术室条件要求。（1）符合国家相关要求。（2）有满足鼻科内镜诊疗工作需要内镜设备和相关器械、耗材。（3）配置心电监护仪（含血氧饱和度监测功效）、除颤仪、简易呼吸器等抢救设备和抢救药品。3.设有麻醉科、心血管内科、呼吸内科等专业科室或专业医师，有满足鼻科内镜诊疗技术麻醉必需设备、设施，含有鼻科内镜诊疗相关麻醉技术临床应用能力和并发症综合处理和抢救能力。4.设有影像科、检验科等医技科室，满足鼻科相关疾病诊疗需要。（三）有经过鼻科内镜诊疗相关知识和技能培训，含有鼻科内镜诊疗技术临床应用能力执业医师和其它专业技术人员。（四）有内镜消毒灭菌设施，医院感染管理符合要求。（五）拟开展风险高、过程复杂、难度大，根据四级手术管理鼻科内镜诊疗技术（附件1）医疗机构，在满足以上基础条件情况下，还应满足以下要求：1.三级医院，有鼻科病房开放床位，近5年累计完成鼻科内镜诊疗不少于1000例，其中根据四级手术管理鼻科内镜诊疗不少于100例，或根据三级手术管理鼻科内镜诊疗（附件2）不少于500例, 技术水平在当地域处于领先地位。2.含有满足危重患者救治要求重症监护室。有联合开展鼻颅底相关诊疗技术能力，含有进行血管造影及栓塞操作能力专业人员。3.含有满足实施根据四级手术管理鼻科内镜诊疗技术需求临床辅助科室、设备和技术能力。二、人员基础要求（一）医师。1.开展鼻科内镜诊疗技术医师，应该同时含有以下条件：（1）取得医师执业证书，执业范围为和开展鼻科内镜诊疗技术相适应临床专业。（2）有5年以上耳鼻喉科诊疗工作经验，含有主治医师以上专业技术职务任职资格。现在从事鼻科诊疗工作，累计参与完成鼻科内镜诊疗不少于100例。 （3）经过鼻科内镜诊疗技术系统培训并考评合格。2.拟独立开展根据四级手术管理鼻科内镜诊疗技术医师，在满足上述条件基础上，还应满足以下条件：（1）开展鼻科诊疗工作不少于，含有副主任医师以上专业技术职务任职资格，其中副主任医师应在有资质主任医师指导下开展根据四级手术管理鼻科内镜诊疗不少于20例。累计完成鼻内镜诊疗不少于1000例；其中独立完成根据三级手术管理鼻科内镜诊疗不少于300例。 （2）经国家卫生计生委指定四级鼻科内镜诊疗技术培训基地系统培训并考评合格。3.本规范实施前，符合省级卫生计生行政部门确定相关条件和标准医师，能够不经过培训，但须经鼻科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展根据三级及以下手术管理鼻科内镜诊疗工作。4.本规范实施前，含有下列条件医师，能够不经过培训，但须经鼻科内镜诊疗技术临床应用能力审核而开展根据四级手术管理鼻科内镜诊疗工作。（1）含有良好职业道德，同行教授评议专业技术水平较高，并取得2名以上本专业主任医师推荐，其中最少1名为外院医师。（2）含有副主任医师以上专业技术职务任职资格，在三级医院从事鼻科内镜诊疗工作不少于，近5年累计完成鼻科内镜诊疗不少于1000例，其中包含独立完成根据四级手术管理鼻科内镜诊疗不少于20例。（3）鼻科内镜诊疗技术适应证选择符合要求，近3年内未发生过二级以上和开展鼻科内镜诊疗技术相关负关键责任医疗事故。（二）其它相关卫生专业技术人员。应该经过鼻科内镜诊疗技术相关专业系统培训并考评合格。三、技术管理基础要求（一）严格遵守耳鼻喉科疾病诊疗规范、鼻科内镜诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握手术适应证和禁忌证。（二）鼻科内镜诊疗技术开展由含有鼻科内镜诊疗技术临床应用能力、含有主治医师以上专业技术职务任职资格本院在职医师决定，实施根据四级手术管理鼻科内镜诊疗技术由含有副主任医师以上专业技术职务任职资格本院在职医师决定，术者由符合本规范要求医师担任。术前应该确定手术方案和预防并发症方法，术后制订合理诊疗和管理方案。（三）实施鼻科内镜诊疗技术前，应该向患者或其法定监护人、代理人通知手术目标、手术风险、术后注意事项、可能发生并发症及预防方法等，并签署知情同意书。（四）加强鼻科内镜诊疗质量管理，建立健全鼻科内镜诊疗术后随访制度，并按要求进行随访、统计。（五）各省级卫生计生行政部门应该将准予开展根据四级手术管理鼻科内镜诊疗技术医疗机构报国家卫生计生委立案。四、培训拟从事鼻科内镜诊疗工作医师应该接收系统培训并考评合格。其中从事根据三、四级手术管理鼻科内镜诊疗工作医师应该分别接收不少于6个月系统培训。（一）培训基地。国家卫生计生委指定四级鼻科内镜诊疗技术培训基地，各省级卫生计生行政部门指定本辖区三级鼻科内镜诊疗技术培训基地，并组织开展对应培训工作。四级鼻科内镜诊疗技术培训基地应该含有以下条件：1.三级甲等医院。2.开展鼻科诊疗工作不少于，含有根据四级手术管理鼻科内镜诊疗技术临床应用能力。鼻科开放床位不少于20张。3.近5年累及收治鼻科患者不少于2500例，其中完成根据四级手术管理鼻科内镜诊疗不少于100例。4.有不少于4名含有根据四级手术管理鼻科内镜诊疗技术临床应用能力指导医师，其中最少2名含有主任医师专业技术职务任职资格。5.有和开展鼻科内镜诊疗技术培训工作相适应人员、技术、设备和设施等条件。6.近3年举行过全国性鼻科内镜诊疗技术相关专业学术会议或负担过鼻科内镜诊疗技术相关国家级继续医学教育项目。（二）根据四级手术管理鼻科内镜诊疗技术医师培训要求。1.在指导医师指导下，参与完成根据四级手术管理鼻科内镜诊疗不少于15例，并经考评合格。2.在指导医师指导下，接收培训医师应参与对患者全过程管理，包含术前评价、诊疗性检验结果解释、和其它学科共同会诊、鼻科内镜手术操作、操作过程统计、围手术期处理、重症监护诊疗和术后随访等。在境外接收鼻科内镜诊疗技术培训6个月以上，有境外培训机构培训证实，并经国家卫生计生委指定培训基地考评合格后，能够认定为达成要求培训要求。附件：1.四级鼻科内镜诊疗技术目录 2.三级鼻科内镜诊疗技术参考目录附件1 四级鼻科内镜诊疗技术目录一、鼻颅底相关诊疗技术（一）鼻颅底肿瘤手术。1.鼻内镜下经蝶垂体瘤切除术2.鼻内镜下经鼻前颅底肿瘤切除术3.鼻内镜下鼻窦骨化纤维瘤切除术4.鼻内镜下骨纤维异常增殖切除术5.鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术6.鼻内镜下翼腭窝病变手术7.鼻内镜下斜坡肿瘤切除手术8.鼻内镜下鞍旁肿物切除术9.鼻内镜下岩尖病变手术10.鼻内镜下鼻窦骨瘤手术11.鼻内镜下泪前隐窝入路侧颅底手术（二）鼻颅底重建手术。1.鼻内镜下脑膜脑膨出脑脊液鼻漏修补术2.鼻内镜下经翼突入路蝶窦外侧隐窝脑膜脑膨出切除及颅底修补术3.鼻内镜下额隐窝及额窦脑膜脑膨出切除及颅底修补术4.鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术二、鼻眼相关诊疗技术（一）鼻内镜下眶内异物取出术（二）鼻内镜下眶内肿瘤手术（三）鼻内镜下经鼻眶减压术（四）鼻内镜下经鼻视神经管减压术（五）鼻内镜下眶壁骨折整复术（六）鼻内镜下鼻颅眶沟通肿瘤切除术（七）鼻内镜下泪囊鼻腔造口术三、鼻腔鼻窦诊疗技术（一）鼻内镜下全组鼻窦开放FESS手术（二）鼻内镜下DrafB、Draf型额窦开放术（三）鼻内镜下鼻中隔穿孔修补术（四）鼻内镜下鼻中隔及鼻畸形整复术（五）鼻内镜下鼻窦乳头状瘤切除术（Krous分级3级以上）（六）鼻内镜下翼突入路侧颅底手术（七）鼻内镜下泪前隐窝入路上颌窦病变切除术（八）鼻内镜下鼻窦恶性肿瘤手术附件2 三级鼻科内镜诊疗技术参考目录一、鼻内镜下颌内动脉栓塞（用于鼻衄）二、鼻内镜下鼻腔内肿瘤切除术三、鼻内镜下鼻中隔粘膜下切除术四、鼻内镜下鼻中隔矫正术五、鼻内镜下鼻腔病变射频消融术六、鼻内镜下额窦囊肿切除术七、鼻内镜下鼻窦探查术八、鼻内镜下筛窦开放术九、鼻内镜下蝶窦探查术十、鼻内镜下蝶窦病损切除术十一、鼻内镜下上颌窦病损切除术十二、鼻内镜下筛窦切除术十三、鼻内镜下筛窦囊肿切除术十四、鼻内镜下筛窦切开异物取出术十五、鼻内镜下蝶窦囊肿切除术十六、鼻内镜下鼻窦瘘修补术