超声引导针刀松解术在前踝管综合征的临床解剖学应用.pdf

Journal of China-Japan Friendship Hospital，2024，Vol.38，No.1 中日友好医院学报2024年第38卷第1期经验交流超声引导针刀松解术在前踝管综合征的临床解剖学应用 欧宇阳1，4，李蕴楠2，孙小洁1，王建伟3，李石良4*，张卫光3（1.北京中医药大学，北京 100105；2.福建中医药大学，福建福州，350122；3.北京大学基础医学院人体解剖教研室，北京 100191；4.中日友好医院 针灸科，北京 100029）摘要 目的：探讨超声引导下针刀松解伸肌下支持带治疗前踝管综合征的安全性和准确性。方法：选取北京大学医学部人体解剖学教研室福尔马林固定过的人体标本20具，研究时间为2023年1月7月。将标本分为超声引导组和传统操作组，每组10具，并在同一入路下进行针刀松解的操作。在完成针刀松解的操作之后留针，逐层解剖，观测针刀路径，比较超声引导下针刀与传统操作的成功率、准确率和损伤率。同时分析周围的解剖结构。结果：超声引导组松解伸肌下支持带的操作成功率高于传统对照组，差异有统计学意义（90%vs 55%，P0.05）；超声引导组操作精确性高于传统操作组，差异有统计学意义（90.003.403%vs 74.302.716%，P0.05）。结论：超声引导下针刀松解技术治疗前踝管综合征的安全性和准确性高，可以在临床进行推广。关 键 词：超声；针刀；解剖；前踝管综合征；伸肌下支持带中图分类号：R681.7 文献标识码：B 文章编号：1001-0025（2024）01-0031-04doi：10.3969/j.issn.1001-0025.2024.01.007Koppel and Thompson在1960年首先描述了前踝管综合征（anterior tarsal tunnel syndrome，ATTS）1，也有文献称为前跗管综合征。前踝管综合征是指踝关节前部伸肌下支持带与腓深神经（deep peroneal nerve，DPN）深面的跗骨构成的骨纤维管道因各种因素相对容积减少，导致DPN受卡压，从而导致足部出现疼痛麻木或麻木，感觉异常，跖屈时症状加重，严重者出现踝关节不稳，步态异常的一种综合征2。一般为了与胫神经卡压的踝管综合征（后踝管综合征）相区分，故将DPN卡压称为“前踝管综合征”。DPN是腓总神经的分支，在小腿前室内沿着骨间膜走行，同时发出运动分支，支配小腿前筋膜室内的一众伸肌，包括胫骨前肌、趾长伸肌、拇长伸肌和第3腓骨肌，而后走行至踝关节的近端，在趾长伸肌腱和拇长伸肌腱之间走行，分成内侧和外侧2个终支。DPN卡压最常见的原因就是伸肌下支持带造成的卡压3。随着超声技术的发展，针刀逐渐向可视化方向进展，有利于提升操作的安全性和准确性。本文就超声引导下针刀及非可视下进行针刀松解伸肌下支持带进行解剖学研究，同时观察相关结构，现报道如下。1 材料与方法1.1 研究对象2023年1月7月于北京大学医学部人体解剖学教研室选取福尔马林固定人体标本20具（男性 12具，女性 8具），年龄 6294岁，平均（81.3310.52）岁。样本纳入标准：足部完好。排除标准：足部有畸形、外伤或者手术史。1.2 仪器设备 超声仪（飞依诺科技股份有限公司，型号：VINNO 6），探头选用线阵高频探头（10MHz）、针刀（老宗医牌，型4号）、电子游标卡尺、量角器、手术刀、止血钳、剪刀、镊子等。1.3 实验分组及手术方法由2名经过培训的研究人员进行操作，1人进行针刀的松解与解剖，1人进行数据测量与拍照。20具标本分为传统操作组（N组）和超声引导组（U组），每组10具，均为对称的双足。U组在超声引导下行针刀治疗新术式，N组施行传统针刀治疗。2组均沿针刀行进路线进行全层松解，同时进行相关的结构解剖并记录数据。U组超声引导方法：下肢跖屈略外旋平置于台上，充分暴露前踝皮肤，以踝间线（内踝和外踝4*本文通讯作者，E-mail：作者简介：欧宇阳（1997），男，硕士研究生。收稿日期：2023-10-16 修回日期：2023-12-1131 中日友好医院学报2024年第38卷第1期 Journal of China-Japan Friendship Hospital，2024，Vol.38，No.1的连线）为基准，向下3cm划定伸肌下支持带的大致范围，使用高频探头，频率为10MHz识别定位伸肌下支持带位置，超声引导显示针刀穿过皮肤到达伸肌下支持带时推割松解4次。如图1。N组采用传统操作方法：下肢跖屈略外旋平置于台上，充分暴露前踝皮肤，标记踝间线，标记拇长伸肌和趾长伸肌，根据U组进针时的数据取平均值，进针点为踝间线下方1cm，拇长伸肌腱内侧进针，与皮肤的夹角为20，针刀到达伸肌下支持带松解4次。1.4 观察指标在针刀松解的操作完成之后，沿着针刀的进针路径进行逐层松解，记录针刀的位置与路径，相邻的解剖结构，并且计算成功率、准确率和触及韧带率。成功标准：松解长度大于伸肌下支持带沿神经走行的长度（L）的1/2。同时肉眼观察是否松解部位针刀成功穿过伸肌下支持带，成功穿过为成功松解。松解的有效长度为松解 DPN 走行上方伸肌下支持带的长度，以肉眼观测到松解穿透的长度为准。松解准确率=松解的有效长度/靶点总长度100%。观测针刀是否触及到附近的韧带与肌腱，观测神经和血管是否存在切割的痕迹。触及韧带率=触及韧带例数/总例数100%。1.5 统计学方法应用SPSS 27.0软件进行统计学分析。计数资料用百分率表示，组间比较采用2检验或双侧检验的Fisher确切概率法。计量资料采用均数标准差（xs）表示，组间比较采用 t 检验。以 P0.05为有统计学意义。2 结果2.1 针刀操作成功率比较超声引导组（U组）成功率为90%（18/20），传统操作组（N组）成功率为55%（11/20），差异有统计学意义（2=6.144，P0.05）。2.2 针刀操作准确率比较超声引导组（U 组）准确率为 90.003.403（%），传统操作组（N 组）准确率为 74.302.716（%），差异有统计学意义（t=16.126，P0.05）。2.3 针刀操作触及韧带率比较超声引导组（U组）触及韧带率为0%（0/20），传统操作组（N组）触及韧带率为25%（0/20），差异有统计学意义（P0.05）。2.4 针刀入路2组进针点保持一致，于踝间线下方 1cm 进针，通过逐层解剖观察到，针刀的入路依次为皮肤-浅筋膜-伸肌下支持带，见图2（封三）。刺破皮肤穿过皮下脂肪和浅筋膜之后即到达伸肌下支持带表面，推割松解4次。2.5 解剖学观察结果及测量结果2.5.1 距骨高点和 DPN 的位置关系及分叉点位置的测量结果分叉点的位置不一，但均在拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间分叉，且分叉点均在内侧支进入拇短伸肌腱之前。距骨高点（high talus point，HTP）为前踝区一较为明显的骨性标志。其与腓深神经（DPN）的位置并不固定，如图3（封三）。图a为原本的神经血管走行图，动脉（A）两侧各有一静脉（V）形成血管丛。图b为将血管离断之后向近端翻折之后的图片，可见DPN内侧支走行于足背动静脉的内侧，血管骑跨于 HTP之上，DPN走行在HTP的内侧，本例分叉点位置偏高，位于 HTP的近端，因此考虑HTP只对内侧支造成影响。图c：镊子夹持为 DPN，可见其位于血管的上部，略靠内，神经及血管均位于HTP的外侧，且分叉点位于HTP的远端，此时，考虑斜行的DPN内外侧支均受腓骨高点的影响。在本项研究40只足踝中，24 条 DPN 在 HTP 的内侧，12 条 DPN 骑跨 HTP，4条DPN在HTP内侧。本项研究中测量了分叉点的位置，若位于HTP的近端则测量分叉点与踝间线的距离（距踝间线），若位于 HTP的远端则测量分叉点与 HTP水平线的最近距离（距HTP水平线）。具体结果图1 超声入路图32Journal of China-Japan Friendship Hospital，2024，Vol.38，No.1 中日友好医院学报2024年第38卷第1期如表1所示。2.5.2 伸肌下支持带的形态和测量结果伸肌下支持带，位于伸肌上支持带的远侧，位于前踝呈“Y”型，其柄起自跟骨前端和跗骨窦，上下束支分别到达内踝和足底内侧趾筋膜。伸肌下支持带因为表面存在纤维状的纹理因此易于辨认，其与皮肤间隔有少量脂肪，自身弹性不佳，质地坚韧，本项研究关注于其对DPN的卡压，因此着重测量了其在DPN之上的厚度（H）和沿神经走行的长度（L），结果见表2。值得注意的是，伸肌下支持带厚度在测量中虽然只有1mm左右，但是本项研究关注的是直接对DPN造成卡压的支持带厚度，在包裹不同肌腱构成不同的纤维隔时，伸肌下支持带的厚度会随之变化，也会出现不止一层的情况，更全面详细的研究有待于进一步探究。3 讨论3.1 针刀疗法可视化操作的优点针刀疗法目前已广泛应用于周围神经卡压性疾病46。针刀可视化条件下操作增强了针刀治疗的精准医疗属性。DPN通常在前踝管处，于伸肌下支持带深面走行于足背动脉的内侧，在传统非可视的情况7，施术者常于足背动脉外侧垂直进针切割松解，这样松解的缺点：一是松解的位置并非位于神经的正上方，可能因松解不彻底导致疗效欠佳。另外，我们的研究表明DPN在小腿前侧走行时一般在胫前动脉的外侧，其高低不一，可能在动脉的深面，亦可能在动脉的浅面，血管丛与神经伴行时周围有组织包绕，在踝关节附近于拇长伸肌腱的深面穿出，走行于拇长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，在穿出之时，DPN经常由原来在血管外侧转变为在血管内侧走行，而且，DPN和足背动脉交叉的位置与次数并不固定8，有少数情况DPN在前踝管内走行时，仍位于血管外侧，此时垂直进针过深则可能损伤神经。三是垂直进针为多点式进针，松解的连续性不足。3.2 踝关节跖屈与HTP前踝管综合征患者多为芭蕾舞演员、足球运动员，或常穿高跟鞋等人群，共性为踝关节跖屈，这样的动作导致踝关节原本弯曲的容积缩小，DPN被拉伸，从而出现卡压。我们在解剖的过程中发现，距骨在踝前区有一高点，在跖屈位时犹为明显，DPN在此高点附近或者在此高点之上，跖屈位时这一明显的骨性标志很有可能对DPN在前踝管内的空间造成明显的影响。3.3 DPN分叉点位置不同对松解的影响DPN的外侧支支配趾短伸肌、拇短伸肌和跗骨间关节的运动，内侧支为感觉分支，支配1、2跖骨间及第1趾蹼和相邻趾侧面的皮肤。因此根据症状和查体可以进一步判断是内侧支受压还是外侧支受压，存在单个分支受压的情况。假若患者为单纯的外侧支受压，如果针刀松解的位置在分叉点的远端，则可能疗效欠佳，因此进行合理的超声扫查和诊断是必要的。从病因角度分析，可能是前述特殊职业人群或不良姿势导致，也可能与其他周围神经卡压疾病相似是由本身的系统性疾病引起的，比如糖尿病或者透析相关周围神经病等，造成拇短伸肌腱的过度刺激或占位性病变（腱鞘囊肿、神经瘤、骨质增生等），或者是踝关节扭伤、慢性踝关节不稳导致的神经水肿9。面对繁杂的病因，高频超声在治疗和诊断上均有一定的价值10。宋丽丽等的研究表明，超声能够直观显示出神经的形态及受累程度，准确定位卡压部位，简便直观11。郑元义等的研究表明，糖尿病足患者的DPN内侧支直径显著增大，神经表面模糊且不规则12。Sillat等使用超声发现了罕见的由神经囊肿引起的前踝管综合征13。本项研究结果表明：超声引导组松解伸肌下支持带的成功率和准确率高于传统操作组，触及韧带率低于传统操作组。在超声的可视化条件下操作，增加了治疗的安全性和准确性。本研究为针对前踝管综合征的针刀解剖学研究，后续还可在此基础上对超声扫查平面、针刀入路设计等多个角度继续深入观察，以期为该病提供更多的临床理论支持与科学证据。4 参考文献表1 分叉点位置结果 （mm）测量项目距踝间线（n=24）距HTP水平线（n=16）最小值13.122.32最大值24.5625.62平均值（xs）17.001.2715.006.32表2 伸肌下支持带的厚度与长度 （mm）测量项目伸肌下支持带厚度H伸肌下支持带长度L最小值0.4819.16最大值1.1224.32平均值（xs）0.800.1621.002.3233 中日友好医院学报2024年第38卷第1期 Journal of China-Japan Friendship Hospital，2024，Vol.38，No.11 Kopell HP，Thompson WA.Peripheral entrapment neuropathies of the lower extremityJ.N Engl J Med，1960，262：56-60.2 Swathi，Nellithala GG，Athavale SA.Mid-foot retinaculum：an unrecognized entityJ.Anat Cell Biol，2017，50（3）：171-174.3 Dreyer MA，Gibboney MD.Anterior tarsal tunnel syndrome.In Treasure Island（FL）：StatPearls Publishing，2023.PMID：30860723.4 周俏吟，申毅锋，邱祖云，等.超声引导针刀松解术在四肢末端病的临床解剖学中的应用研究J.中国医药导报，2023，20（18）：20-24.5 周俏吟，申毅锋，贾雁，等.经典针刀术式治疗腕管综合征的临床解剖学研究J.中国骨伤，2020，33（8）：745-749.6 孙小洁.超声引导下针刀治疗踝管综合征的临床解剖学研究D.北京：北京中医药大学，2021.7 谭训香，姜红江，崔莲玉.小针刀治疗前跗管卡压综合征J.中医正骨，2001，（1）：41-42.8 李本全，陈元国.踝前区与足背部腓深神经的解剖学观察J.四川解剖学杂志，2010，18（1）：1-2.9 Lui TH.Endoscopic anterior tarsal tunnel release：a case reportJ.J Foot Ankle Surg，2014，53（2）：186-188.10 Chari B，McNally E.Nerve entrapment in ankle and foot：ultrasound imagingJ.Semin Musculoskelet Radiol，2018，22（3）：354-363.11 宋丽丽，吴广智，崔树森，等.高频超声在诊断腓深神经终末支卡压中的作用J.中国实验诊断学，2019，23（4）：665-666.12 郑元义，王志刚，冉海涛.高频超声评价糖尿病足患者的腓深神经内侧支C.中国超声医学工程学会第十一届全国超声医学学术大会论文汇编.2012.13 Sillat T，Pivec C，Bernathova M，et al.Unusual cause of anterior tarsal tunnel syndrome：ultrasound findingsJ.J Ultrasound Med，2017，36（4）：837-839.（上接第24页）thelial growth factor-B in metabolic homoeostasis：current evidenceJ.Biosci Rep，2017，37（4）：BSR20171089.4 高丹，李甜，杨继，等.2型糖尿病心血管并发症早期临床检测指标的研究进展J.中西医结合心脑血管病杂志，2021，19（20）：3511-3514.5 张莉萍.基于因果稳定学习的糖尿病性心血管疾病风险评估D.东华大学，2022.6 Echouffo-Tcheugui JB，Ogunniyi MO，Kengne AP.Estimation of absolute cardiovascular risk in individuals with diabetes mellitus：rationale and approachesJ.ISRN Cardiology，2011，2011：242656.7 van Dieren S，Beulens JW，Kengne AP，et al.Prediction models for the risk of cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes：a systematic reviewJ.Heart（British Cardiac Society），2012，98（5）：360-369.8 Chamnan P，Simmons RK，Sharp SJ，et al.Cardiovascular risk assessment scores for people with diabetes：a systematic reviewJ.Diabetologia，2009，52：2001-2014.9 ADVANCE Management Committee.Rationale and design of the ADVANCE study：a randomised trial of blood pressure lowering and intensive glucose control in high-risk individuals with type 2 diabetes mellitus.Action in Diabetes and Vascular Disease：PreterAx and DiamicroN Modifi ed-Release Controlled EvaluationJ.J Hypertens Suppl，2001，19：S21-28.10 Pascal AK.The ADVANCE cardiovascular risk model and current strategies for cardiovascular disease risk evaluation in people with diabetesJ.Cardiovascular Journal of Africa，2013，24（9-10）：376-381.11 The ADVANCE Collaborative Group.ADVANCE Risk EngineEB/OL.Available at http：/ on 04.06.2012.12 Kengne PA，Patel A，Marre M，et al.Contemporary model for cardiovascular risk prediction in people with type 2 diabetesJ.European Journal of Cardiovascular Prevention&Rehabilitation，2011，18（3）：393-398.13 Yang W，Liu J，Shan Z，et al.Acarbose compared with metformin as initial therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes：an open-label，non-inferiority randomised trialJ.The Lancet Diabetes&Endocrinology，2014，2（1）46-55.14 Miller M，Ginsberg HN，Schaefer EJ.Relative atherogenicity and predictive value of non-high-density lipoprotein cholesterol for coronary heart diseaseJ.Am J Cardiol，2008，101（7）：1003-1008.15 Bermudez V，Cano R，Cano C，et al.Homeostasis model assessment（HOMA）as surrogate insulinization criteria in patients with type 2 diabetesJ.Am J Ther，2008，15（4）：409-416.16 Katsuki A，Sumida Y，Gabazza EC，et al.Homeostasis model assessment is a reliable indicator of insulin resistance during follow-up of patients with type 2 diabetesJ.Diabetes Care，2001，24（2）：362-365.17 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）J.中国实用内科杂志，2021，41（8）：668-695.18 李春霖，纪立农，宁光，等.二甲双胍临床应用专家共识（2018年版）J.中国糖尿病杂志，2019，27（3）：161-173.19 刘思绪，于胜钦，张曙影.阿卡波糖心血管获益机制及安全性的研究进展J.实用心脑肺血管病杂志，2019，27（11）：102-106.20 Hanefeld M，Cagatay M，Petrowit SCH T，et al.Acarbose reduces the risk for myocardial infarction in type 2 diabetic patients：meta-analysis of seven long-term studiesJ.Eur Heart J，2004，25（1）：10-16.21 黄曼萍，梁东辉，刘永源，等.高密度脂蛋白在不同证型冠心病患者血清中的表达及意义J.广东医学，2015，36（21）：3395-3398.22 王志剑，邓之敏，李雪华，等.人血浆脂蛋白相关磷脂酶A2与冠心病合并糖尿病及高血压的相关性研究J.临床检验杂志（电子版），2018，7（2）：203-205.23 马建国，李洪春.冠心病患者血脂水平与心功能指标的相关性J.检验医学，2023，38（7）：659-664.34焦亡相关基因在膀胱癌中的作用鉴定与预后分析研究（正文见第16页）图1 功能富集分析（圆点大小代表富集的基因数量）注：A.生物学过程；B.细胞内组件；C.分子功能；D.GO分析和KEGG分析中的富集项目；E.肿瘤和非肿瘤样本中33个DEGs的详细表达模式（绿色：低表达；红色：高表达）。图2 预后基因模型分析注：A.多变量cox分析确定6个基因的特征；B.高、低风险评分组患者的K-M OS曲线；C.ROC曲线显示风险评分的预测效率；D.用于预测BLCA患者1年、3年和5年OS的列线图；E.OS列线图的校准曲线。超声引导针刀松解术在前踝管综合征的临床解剖学应用（正文见第31页）青少年脊髓栓系综合征延误治疗致肾衰竭1例（正文见第54页）图3 距骨高点与腓深神经位置关系及分叉点图注：DPN（腓深神经），HTP（距骨高点）。a为神经血管走行图，动脉（A）两侧各有一静脉（V）形成血管丛；b为将血管离断后向近端翻折，可见DPN内侧支走行于足背动静脉内侧，血管骑跨于HTP之上，DPN走行在HTP的内侧；c：镊子夹持为DPN，可见其位于血管上部，略靠内，神经及血管均位于HTP外侧，且分叉点位于HTP远端。图2 分层解剖图1 腰椎MRI平扫（T1W1矢状位）。T12-L4椎管脊髓中央管内见不规则异常T1稍长T2信号影，部分T1W1呈高信号并可见分隔。T12-L2可见短T1长T2信号，脂肪瘤可能性大（白色双向箭头）。L3-L4锥体后方可见长T1稍长T2信号影，考虑室管膜瘤可能性大（黄色双向箭头）。图2 腰椎MRI平扫（T2W1矢状位）。脊髓圆锥低位（黄色箭头），位于L3锥体后方，终丝增粗（白色箭头）。