学生心理健康档案-表格.doc

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学生心理健康档案表

个人
简介
姓名

性别

出生年月

籍贯

民族

政治面貌

年，班级

性格

爱好特长

联系电话

身体
状况
血型

生理缺陷

消极心理

既往病史

身体发育状况

家庭
状况
家庭住址
宗教信仰
家庭人口

家庭联系

独生子女
是 否
父亲

职业

文化程度

母亲

职业

文化程度

家庭其他成员情况

家长的教育方式

亲子关系

是否是单亲或离异家庭

学生心理健康状况一览表
学年度
一
二
三
四
五
六

学习
生活
状况
成绩等级

学习态度

学习兴趣

学习动机

学习意志力

考试心理

担任班干部职务

业余活动

睡眠状况

精神状态（心理倾向）

人际
关系
状况
与父母关系

与老师关系

与同学关系

成功经历

失败经历

困惑与烦恼

心理干预（主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习情况等进行了解。）

关注程度评估（以心理干预的程度取：一般关注，重点关注，跟踪关注。）

备注：1。学生要客观如实填写个人资料。2。学生心理健康档案要严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。学生心理档案一般要在学生离校后封存。3。“心理干预”与“关注程度评估”由心理辅导老师填写。

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