纵隔淋巴结新分区CT【丁香园】.ppt

肺癌分期肺癌分期纵隔淋巴隔淋巴转移的移的CTCT展示展示（根据根据1996 AJCC-UICC区域淋巴区域淋巴结分分类标准）准）刘甫庚刘甫庚卫生部北京医院放射科生部北京医院放射科北京大学第五北京大学第五临床医学院床医学院1-一、背景材料一、背景材料2-在在过去的去的10年里，肺癌分期的区域淋年里，肺癌分期的区域淋巴巴结分分组标准一直是两套系准一直是两套系统共用：共用：AJCC（美国癌症美国癌症协会）会）标准准ATS（美国胸科学会）美国胸科学会）标准准3-（一）、（一）、AJCC分分类法法1978年，年，Naruke按照胸部淋巴引流将淋按照胸部淋巴引流将淋巴巴结分分为13组，并，并绘制了淋巴制了淋巴结群位置群位置图。1979年的年的AJCC采采纳了了该分分类法，并法，并进一步将其分一步将其分为上上纵隔区和下隔区和下纵隔区。隔区。4-AJCC分分类法法上上纵隔区包括：隔区包括：1、最上纵隔组2、上气管旁组3、血管前气管后组4、下气管旁组5、主动脉窗组6、主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）5-AJCC分分类法法下下纵隔区包括：隔区包括：7、隆突下组8、食管旁组9、肺韧带组（包括双侧肺静脉）10、肺门组11、叶间组12、肺叶组13、肺段组6-（二）、二）、ATS分分类法法1983年，年，ATS在在AJCC分分类法的法的基基础上作了改上作了改进，提出新的胸内，提出新的胸内淋巴淋巴结分分类法，即法，即ATS标准准。7-ATS法与法与AJCC法的主要不同点法的主要不同点1、取消最上、取消最上纵隔隔组和肺和肺门组，前者并入，前者并入气管旁气管旁组，后者改名，后者改名为气管支气管气管支气管组和和支气管周支气管周围组2、增加、增加锁骨上骨上组3、明确第、明确第4组和第和第10组的界限的界限4、取消了肺、取消了肺韧带组，将其，将其纳入食管旁入食管旁组5、将、将12、13组取消，与取消，与11组总称称为肺内肺内淋巴淋巴结组8-（三）、三）、1996 JACC-UICC标准的准的诞生生长期以来，JACC和ATS标准同时使用，在影像学及临床诊断中有时不免会产生混乱。1996年，年，AJCC参照参照ATS标准，准，对原来的原来的JACC标准准进行修改，提出胸内淋巴行修改，提出胸内淋巴结的的14组新分新分类法，法，该标准同年在国准同年在国际抗癌抗癌联盟（盟（UICC）大会通大会通过，此即，此即1996 JACC-UICC分分类标准。准。1997年，年，获得国得国际TNM分期委分期委员会正式确会正式确认，成，成为国国际权威威标准准。9-1996年新年新标准准由于使用了由于使用了CT上上较明明显的解的解剖剖结构作构作为分分界界标记，因而因而在横断面的在横断面的CT图像上淋巴像上淋巴结的定位更的定位更为容容易和准确易和准确。10-本文的目的：本文的目的：使放射科医使放射科医师熟悉肺癌区域淋巴熟悉肺癌区域淋巴结分分类新新标准准重点：重点：如何将新如何将新标准准应用于肺癌的螺旋用于肺癌的螺旋CT评价价11-二、二、1996 JACC-UICC胸部淋巴胸部淋巴结分分组标准准12-（一）（一）1996 AJCC-UICC淋巴淋巴结分分组上上纵隔淋巴隔淋巴结1 最上纵隔2上气管旁 3 血管前和气管后4 下气管旁（包括奇静脉淋巴结）主主动脉淋巴脉淋巴结 5主动脉下（主-肺动脉窗）6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）下下纵隔淋巴隔淋巴结7 隆突下8 食道旁（隆突水平以下）9 肺韧带N1淋巴淋巴结10 肺门 11 叶间12 叶13 段14 亚段13-上述淋巴上述淋巴结中，上中，上纵隔淋巴隔淋巴结（第（第1-4组）、下、下纵隔淋巴隔淋巴结（第（第7-9组）和主）和主动脉淋脉淋巴巴结（第（第5-6组）属属N2淋巴淋巴结第第10-14组属属N1淋巴淋巴结以以纵隔胸膜反折点隔胸膜反折点作作为N1淋巴淋巴结、N2淋淋巴巴结的分界的分界14-（二）、（二）、1996标准淋巴准淋巴结分分组示意示意图15-判断胸部淋巴判断胸部淋巴结的位置的位置CT在在判判断断淋淋巴巴结所所在在位位置置及及大大小小上上有有重重要要作作用用，在在CT图象象上上可可根根据据假假定定的的6条条解解剖剖上上的的水水平平线，方方便便地地把把所所见到到的的淋淋巴巴结归入入胸胸部部淋巴淋巴结图中的中的14个区中。个区中。1,左左头臂静脉上臂静脉上缘；2,主主动脉弓上脉弓上缘；3,右上叶支气管开口上右上叶支气管开口上缘；4,左上叶支气管开口上左上叶支气管开口上缘；5,气管隆突角；气管隆突角；6,右中叶支气管开口上右中叶支气管开口上缘。16-（三）、（三）、1996 JACC-UICC分分组标准准17-判断胸部淋巴判断胸部淋巴结的位置的位置第第1线以上以上为1区，区，第第1、2线之之间气管旁气管旁为2区，区，血管前、气管后血管前、气管后为3区；区；第第2、3线间之之中中线右右侧为4R区区；第第2、4线间之中之中线左左侧为4L区；区；第第5线以下至中叶开口以下至中叶开口处之隆突下之隆突下为7区；区；第第6线以下以下为8区。区。18-判断胸部淋巴判断胸部淋巴结的位置的位置第第2线下方升主下方升主动脉、主脉、主动脉弓或脉弓或无名无名动脉前、外脉前、外侧者者为6区；区；在主肺在主肺动脉窗内靠外脉窗内靠外侧者属者属5区、区、靠内靠内侧者属者属L4区；区；其余各区根据各其余各区根据各别的解剖也很容易的解剖也很容易辨辨别。19-第第1组最上最上纵隔淋巴隔淋巴结淋淋巴巴结位位于于左左头臂臂静静脉脉上上缘水水平平线上上方方（左左图线1），即即位位于于左左无无名名静静脉脉向向上上、向向左左行行走走跨跨越越气气管管前前方方的的中中线处该静静脉脉上上缘水水平平以以上上20-第第2组上气管旁上气管旁组淋淋巴巴结淋淋巴巴结位位于于主主动 脉脉 弓弓（线2）上上缘水水平平线以以上上，前前述述线1以以下下，即即线1和和线2之之间。21-第第3组血管前（血管前（3A）气气管后（管后（3P）组位于中线的淋巴结应属于同侧的淋巴结22-第第4组下气管旁下气管旁组淋巴淋巴结右右侧：位位于于线2与与线3（右右上上叶叶支支气气管管上上缘和和右右主主支支气气管管相相交交处水水平平线之之间，气管中气管中线的右的右侧左左侧：位位于于线1与与线3（左左上上叶叶支支气气管管上上缘和和左左主主支支气气管管相相交交水水平平线），气气管管中中线之左之左侧23-第第5组主主动脉弓下淋脉弓下淋巴巴结（主肺（主肺动脉窗淋巴脉窗淋巴结）淋淋巴巴结位位于于动脉脉韧带、主主动脉脉和和左左肺肺动脉脉的的外外侧，左左肺肺动脉脉第第一一分分支支的的近近侧，并并位位于于胸胸膜膜反反折折点点以内。以内。24-第第6组主主动脉弓旁淋巴脉弓旁淋巴结（升主（升主动脉、脉、膈神膈神经）淋淋巴巴结位位于于线1以以下下，升升主主动脉脉、主主动脉脉弓弓及及无无名名动脉脉的的前前方方或或外外侧。25-第第7组隆突下淋巴隆突下淋巴结淋淋巴巴结位位于于气气管管隆隆突突下下方方，但但和和肺肺内内的的下下叶叶支支气气管管和和动脉不相脉不相连。26-第第8组食管旁淋巴食管旁淋巴结隆突水平以下，淋巴结位于食道两侧，邻近食道壁，不包括隆突下淋巴结。27-第第9组肺肺韧带淋巴淋巴结淋巴结位于肺韧带内，包括位于下肺静脉后壁和下部的淋巴结。28-第第10组肺肺门淋巴淋巴结指指叶叶近近端端部部淋淋巴巴结，位位于于纵隔隔胸胸膜膜反反摺摺外外，右右侧还包包括括邻近近中中间段段支支气气管管的的淋淋巴巴结。X线上上，肺肺门和和叶叶间淋淋巴巴结增增大大均均可可使使肺肺门阴影增大。阴影增大。29-第第11组叶叶间淋巴淋巴结淋巴结位于叶支气管之间。30-第第12组 叶淋巴叶淋巴结淋巴淋巴结邻近近远侧叶支气管。叶支气管。第第13组段淋巴段淋巴结淋巴淋巴结邻近段支气管。近段支气管。第第14组亚段淋巴段淋巴结亚段支气管周段支气管周围淋巴淋巴结31-淋巴瘤淋巴瘤:两两侧内乳淋巴内乳淋巴结肿大大32-胸部淋巴胸部淋巴结分布分布图上述上述14区中的区中的1至至4区区为上上纵隔淋巴隔淋巴结，5、6区区为主主动脉淋巴脉淋巴结，7至至9区区为下下纵隔隔淋巴淋巴结，它，它们均位于均位于纵隔内，属于隔内，属于N2淋巴淋巴结，当有当有对侧或或锁骨上淋巴骨上淋巴结时为N3淋巴淋巴结。10至至14区淋巴区淋巴结都位于都位于纵隔胸膜反摺外，隔胸膜反摺外，属于属于N1淋巴淋巴结,33-胸部淋巴胸部淋巴结分布分布图10区区为肺肺门淋淋巴巴结，11至至14区区为肺肺内内淋淋巴巴结，当当胸胸片片上上见到到肺肺门增增大大时可可能能为10和和11区淋巴区淋巴结共同增大共同增大结果。果。除除1、7、8、9区区外外，其其它它各各区区都都要要分分为右右（R）和和左左（L）侧，位位于于中中线上上的的不不分分侧别的的淋淋巴巴结（如如3区区）则认为是是与与原原发肿瘤同瘤同侧的淋巴的淋巴结。34-三、三、1996 AJCC-UICC胸内胸内淋巴淋巴结分分组标准的准的CT实例例35-病例病例资料料女性，女性，75岁。直直肠癌全身广癌全身广泛泛转移移左左图为CT扫描描图像像层面示面示意意图36-图中英文中英文缩写写Ao：主主动脉脉(aorta)APB：尖后段支气管尖后段支气管(apical post.Bron.)AV：奇静脉奇静脉(azygos vein)BA：头臂臂动脉脉(brachiocephalic artery)Es：食管食管(esophagus)LA：左心房左心房(left atrium)LAr：动脉脉韧带(lig.arteriosum)LBV：左左头臂静脉臂静脉(L.brachiocephalic A)LCCA：左左颈总动脉脉(L common carotidA)LIPV：左下肺静脉左下肺静脉(L.inf.pulmonary V)37-图中英文中英文缩写写LMB：左主支气管左主支气管(L./main bronchus)LPA：左肺左肺动脉脉(left pulmonary A)LSA：左左锁骨下骨下动脉脉(L.subclavian A)LSPV：左上肺静脉左上肺静脉(L.superior Pul.V.PA：肺肺动脉脉(pulmonary artery)PM：肺内肺内转移瘤移瘤(pul.Metastasis)RBV：右右头臂静臂静(R.BrachiocephalicVRCCA：右右颈总动脉脉(commond carotid)RIJV：右右颈内静脉内静脉(internal carotidV)RIPV：右下肺静脉右下肺静脉(inf.pulmonary V38-图中英文中英文缩写写RMB：右主支气管RMB-BI：中间段支气管RPA：右肺动脉RSIV：右上肋间静脉RSPV：右上肺静脉SPR：心包上隐窝SVC：上腔静脉T：气管TG：甲状腺39-40-41-42-43-44-45-46-47-48-临床床应用中需注意：用中需注意：1 3A和6区分界？2 3P和7区分界？3 4R和10R区分界？4 10L和5区分界？5 9和8区分界？6 8区的下界？7 位于气管正中线的淋巴界分区？8 胸内淋巴结肿大的标准？49-50-