药理学-抗心律失常药课件.ppt

第二十三章第二十三章 抗心律失常药抗心律失常药Antiarrhythmic drugs安徽医科大学大学药理学教研室安徽医科大学大学药理学教研室5/22/202412Cardiac electrical activity and ECG5/22/20243 Cardiac electrical activity5/22/202445/22/20245Atrial flutter 5/22/20246Atrial fibrillation5/22/20247Ventricular fibrillation5/22/20248 心律失常分类缓慢型心律失常缓慢型心律失常(bradyarrhythmia)v窦性心动过缓窦性心动过缓 （病窦综合征）（病窦综合征）v传导阻滞传导阻滞 快速型心律失常快速型心律失常（tachyarrhythmia）v 房性期前收缩房性期前收缩 心房纤颤心房纤颤 心房扑动心房扑动 v室性期前收缩室性期前收缩 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 室性心动过速室性心动过速 心室颤动心室颤动5/22/20249正常心肌电生理正常心肌电生理心肌细胞分类：心肌细胞分类：工作细胞：心房肌和心室肌工作细胞：心房肌和心室肌 兴奋性、传导性，收缩性，无自律性兴奋性、传导性，收缩性，无自律性 自律细胞：起搏细胞和浦肯野细胞自律细胞：起搏细胞和浦肯野细胞 兴奋性、传导性、自律性，无收缩性兴奋性、传导性、自律性，无收缩性5/22/202410正常心肌电生理正常心肌电生理兴奋性（兴奋性（excitability)：心肌细胞受刺激后产生动作电位的能力。心肌细胞受刺激后产生动作电位的能力。阈电位下移或静息电位上移均阈电位下移或静息电位上移均增加增加兴奋性。兴奋性。自律性（自律性（automaticity)：在无外来刺激的条件下在无外来刺激的条件下,心肌细胞自动产生节律心肌细胞自动产生节律性兴奋的特性。性兴奋的特性。动作电位动作电位4相自动除极速率决定自律性。相自动除极速率决定自律性。5/22/202411 兴奋性与自律性兴奋性与自律性5/22/202412正常心肌电生理正常心肌电生理传导性（传导性（conductivity)：动作电位动作电位0相除极速率决定传导性。膜反应性相除极速率决定传导性。膜反应性是决定传导速度的重要因素。是决定传导速度的重要因素。有效不应期（有效不应期（effective refractory period,ERP)和动和动作电位时程（作电位时程（action potential duration，APD）5/22/202413膜电位越负，膜电位越负，0 0相最大上升速率越快，相最大上升速率越快，动作电位振幅越大，传导速度越快动作电位振幅越大，传导速度越快膜反应性与传导速度（传导性）膜反应性与传导速度（传导性）5/22/202414不应期与动作电位时间不应期与动作电位时间局部去极化（局部性兴奋）局部去极化（局部性兴奋）全面去极化（扩布性兴奋）全面去极化（扩布性兴奋）动作电位时间动作电位时间绝对不应期绝对不应期有效不应期有效不应期+40+200-20-40-60-80-10005/22/202415Heterogeneous APs in heart5/22/202416Ion channels and AP01234INaICaIKrIKsIK1IK1IToINa-CaIto1Ito25/22/202417心律失常发生的电生理学机制冲动形成障碍：冲动形成障碍：自律性异常是引起异位自律性异常是引起异位心律失常的主要机制心律失常的主要机制之一之一 后除极和触发活动是引后除极和触发活动是引 起心律失常的一个重要起心律失常的一个重要 因素因素 单纯性传导障碍，包括单纯性传导障碍，包括 传导减慢、传导阻滞及传导减慢、传导阻滞及 单向传导阻滞单向传导阻滞 折返激动折返激动（reentrant excitation)冲动传导障碍：冲动传导障碍：5/22/202418自律细胞频率变化的机制膜膜电电位位(mV)5/22/202419mVt(s)01234正常动作电位正常动作电位5/22/202420mVt(s)23早后除极（早后除极（early afterdepolarization,EAD)与触发活动与触发活动5/22/202421mVt(s)44迟后除极迟后除极（delayed afterdepolarization,DAD）触发活动触发活动5/22/202422A.A.正常冲动传导正常冲动传导ABC5/22/202423B.B.折返激动的形成机制折返激动的形成机制ABC5/22/202424抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用降低自律性降低自律性减少后除极和触发活动减少后除极和触发活动改变传导性，终止或取消折返激动改变传导性，终止或取消折返激动加快传导加快传导取消单向传导阻滞取消单向传导阻滞减慢传导减慢传导变单向传导阻滞为双向传导阻滞变单向传导阻滞为双向传导阻滞5/22/202425抗心律失常药的基本电生理作用抗心律失常药的基本电生理作用改变不应期，终止或防止折返的发生改变不应期，终止或防止折返的发生绝对延长绝对延长ERP：延长：延长 APD、ERP，以延长，以延长ERP更显著更显著相对延长相对延长ERP：缩短：缩短APD、ERP，以缩短，以缩短APD更显著更显著使相邻细胞不均一的使相邻细胞不均一的ERP趋向均一化趋向均一化5/22/202426抗心律失常药分类抗心律失常药分类ClassDrug exampleActions Uses I类：类：钠通道阻滞药钠通道阻滞药IaIbIc奎尼丁奎尼丁普鲁卡因胺普鲁卡因胺利多卡因利多卡因美西律美西律氟卡尼氟卡尼恩卡尼恩卡尼阻断阻断 INa,IK,and ICa,APD,ERP,Velocity,Contractility阻断阻断 INa(fast dissociation),APD,ERP阻断阻断 INa(slow dissociation),Velocity,ContractilityVT,AFVP VTII类：类：受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔 美托洛尔美托洛尔阻断阻断 -adrenoceptor ContractilityAT,VTIII类：类：延长延长APD药药胺碘酮胺碘酮阻断阻断 IKr,APD阻断阻断 INa(Inac),IKr,APDAF,ATIV类：类：钙通道阻滞药钙通道阻滞药维拉帕米维拉帕米阻断阻断 Ca2+channels APD,A-V velocityAFflutter5/22/202427I I类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药 IA类：类：适度阻滞钠通道，对适度阻滞钠通道，对Vmax中等抑制，约中等抑制，约30%,，减慢传导，延长复极减慢传导，延长复极 IB类类：轻度阻滞钠通道，对：轻度阻滞钠通道，对Vmax轻度抑制，约轻度抑制，约10%，略减慢传导或不变，加速复极略减慢传导或不变，加速复极 IC类类：重度阻滞钠通道，对：重度阻滞钠通道，对Vmax重度抑制，约重度抑制，约50%，明显减慢传导，对复极影响小明显减慢传导，对复极影响小 5/22/202428奎尼丁奎尼丁(quinidine)金鸡纳树皮所含的生物碱，奎宁的右旋体金鸡纳树皮所含的生物碱，奎宁的右旋体 直接作用直接作用 间接作用间接作用 1 降低自律性降低自律性 1 抗抗M-胆碱作用胆碱作用2 减慢传导减慢传导 2 抗抗-受体的作用受体的作用3 延长延长ERP4 防止后除极和触发活动防止后除极和触发活动5/22/202429奎尼丁奎尼丁(quinidine)临床应用临床应用广谱广谱治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑治疗各种快速性心律失常，常用于房颤和房扑转复和预防室上性和室性心动过速转复和预防室上性和室性心动过速重要的重要的转复心律的药物之一转复心律的药物之一 5/22/202430奎尼丁奎尼丁(quinidine)胃肠道反应胃肠道反应 恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振恶心、呕吐、腹痛、腹泻及食欲不振 金鸡纳反应（金鸡纳反应（chichonic reaction)耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等耳鸣、听力丧失、视觉障碍、晕厥、谵妄等 心脏毒性反应心脏毒性反应 传导阻滞、心室复极明显延迟，奎尼丁晕厥传导阻滞、心室复极明显延迟，奎尼丁晕厥（尖端扭转型室性心动过速，（尖端扭转型室性心动过速，Tdp）5/22/202431利多卡因（利多卡因（lidocaine）1.降低自律性降低自律性,提高心室致颤阈。提高心室致颤阈。2.减慢传导。减慢传导。3.相对延长有效不应期，消除折返激动。相对延长有效不应期，消除折返激动。4.防止后除极和触发活动。防止后除极和触发活动。5/22/202432Plasma concentration5/22/202433临床应用临床应用各种室性心律失常各种室性心律失常#洋地黄中毒引起的心律失常洋地黄中毒引起的心律失常#急急性性心心肌肌梗梗死死、外外科科手手术术、麻麻醉醉等等引引起起的的 室性早搏、室性早搏、室性心动过速及室颤室性心动过速及室颤5/22/202434苯妥英钠苯妥英钠（Phenytoin Sodium）1 1 降低浦肯野纤维自律性；降低浦肯野纤维自律性；2 2 抑抑制制洋洋地地黄黄中中毒毒所所致致的的晚晚后后除除极极及及触触发发活活动动，与与洋洋地地黄黄竞竞争争NaNa+，K K+-ATP-ATP酶酶，用用于于强强心心苷苷中中毒毒所致快速性心律失常；所致快速性心律失常；3 3 心心肌肌梗梗死死、心心脏脏手手术术、麻麻醉醉、电电复复律律等等引引起起的的室性心律失常。室性心律失常。5/22/202435 IC 类药（重度阻滞钠通道类药（重度阻滞钠通道)普罗帕酮、氟卡尼普罗帕酮、氟卡尼共同的药理作用共同的药理作用：1.明显阻滞钠通道明显阻滞钠通道 2.对传导的抑制作用较强对传导的抑制作用较强 3.抑制抑制 4 相钠内流相钠内流 4.对复极过程影响小对复极过程影响小5/22/202436 用途用途：室上性及室性早搏、心动过速及房颤室上性及室性早搏、心动过速及房颤不不良良反反应应：致致心心律律失失常常，如如传传导导阻阻滞滞，窦窦房房结结功功能障碍，加重心衰等能障碍，加重心衰等。5/22/202437阻断阻断受体对心脏的作用。受体对心脏的作用。阻儿茶酚胺对阻儿茶酚胺对 If、IKS、INa、ICa的激活作用的激活作用高浓度时的膜稳定作用。高浓度时的膜稳定作用。类药：类药：-肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 5/22/202438普萘洛尔（普萘洛尔（Propranolol）作用：作用：1 1 抑制窦房结自律性，运动及情绪激动时尤为明显抑制窦房结自律性，运动及情绪激动时尤为明显2 2 降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动降低儿茶酚胺所致的晚后除极及触发活动3 3 高浓度时有膜稳定作用，明显减慢房室结传导高浓度时有膜稳定作用，明显减慢房室结传导4 4 延长延长 ERPERP5/22/202439用途用途室室上上性性心心律律失失常常:窦窦性性心心动动过过速速、房房颤颤、房房扑扑、阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速。对对房房颤颤、房房扑扑者者仅仅减减慢慢其心室率而不能转复。其心室率而不能转复。室室性性心心律律失失常常:由由运运动动和和情情绪绪激激动动所所诱诱发发的的室室性性心律失常。心律失常。普萘洛尔普萘洛尔5/22/202440类药：选择性延长复极的药物类药：选择性延长复极的药物胺碘酮胺碘酮（Amiodarone）广谱广谱 1.阻滞钾通道，延长阻滞钾通道，延长APD及及ERP。2.阻滞钠通道、钙通道。阻滞钠通道、钙通道。3.非竞争性地阻断非竞争性地阻断-、-受体。受体。4.阻滞阻滞T3、T4与其受体结合。与其受体结合。5/22/202441降低自律性。降低自律性。减慢传导速度。减慢传导速度。显著延长显著延长APDAPD及及ERPERP。扩扩张张冠冠脉脉、降降低低外外周周血血管管阻阻力力，降降低低耗耗氧氧量量、保护缺血心肌。保护缺血心肌。胺碘酮胺碘酮（Amiodarone）5/22/202442 广谱抗心律失常药：广谱抗心律失常药：各种室上性及室性心律失常各种室上性及室性心律失常将将房房扑扑、房房颤颤及及阵阵发发性性室室上上性性心心动动过过速速转转复为窦性心律复为窦性心律胺碘酮胺碘酮（Amiodarone）5/22/202443不良反应不良反应与剂量大小及用药时间长短有关与剂量大小及用药时间长短有关 心心脏脏方方面面：窦窦性性心心动动过过缓缓、房房室室阻阻滞滞、Q-TQ-T间间期延长，低血压、心功能不全。期延长，低血压、心功能不全。消化道反应消化道反应 眼角膜微粒沉淀，震颤、面部色素沉着眼角膜微粒沉淀，震颤、面部色素沉着 肺间质纤维化肺间质纤维化定期检查胸部定期检查胸部X X片。片。甲状腺功能亢进或减退甲状腺功能亢进或减退胺碘酮胺碘酮（Amiodarone）5/22/202444 抗心律失常药的致心律失常作用抗心律失常药的致心律失常作用致心律失常包括：致心律失常包括：原有心律失常的加重、恶化原有心律失常的加重、恶化引起新的心律失常。引起新的心律失常。IC类易诱发致死性心律失常、心衰和使病情恶化。类易诱发致死性心律失常、心衰和使病情恶化。IA类奎尼丁引起尖端扭转型室速，室颤。类奎尼丁引起尖端扭转型室速，室颤。III类类d-索索他他洛洛尔尔等等，过过度度延延长长APD的的作作用用诱诱发发心心肌肌早后除极、触发活动、早后除极、触发活动、Tdp。5/22/2024455/22/202446LQT2的分子机制的分子机制5/22/202447LQTs 的治疗的治疗 加快心肌复极化：加快心肌复极化：心脏快速起搏；心脏快速起搏；异丙肾上腺素或氯化钾；异丙肾上腺素或氯化钾；镁制剂；镁制剂；钾钾通通道道开开放放剂剂，如如尼尼可可地地尔尔和和吡吡那那地地尔尔增增大心肌复极化电流，消除早后除极。大心肌复极化电流，消除早后除极。5/22/2024J 小结小结广谱（房性，室性心律失常）广谱（房性，室性心律失常）IA 类：类：奎尼丁（房性）；普鲁卡因胺（室性）奎尼丁（房性）；普鲁卡因胺（室性）IC类：其他药无效的危重病例类：其他药无效的危重病例 III类：房性，室性心律失常类：房性，室性心律失常窄谱窄谱（室性心律失常）（室性心律失常）IB类类 室上性心律失常室上性心律失常(房颤，房扑房颤，房扑,室上性心动过速室上性心动过速)II 类及类及IV类类5/22/20244849思考题思考题作用于细胞膜阳离子通道的抗心律失常药有哪作用于细胞膜阳离子通道的抗心律失常药有哪 几类？它们的代表药及基本作用？几类？它们的代表药及基本作用？阻滞钾通道的药物有几类？它们的代表药及基阻滞钾通道的药物有几类？它们的代表药及基 本作用？本作用？5/22/2024505/22/2024