心房颤动治疗热点年专家共识.ppt

心房心房颤动治治疗热点点20102010年年专家共家共识1.心房心房颤动特点特点v临床最常床最常见的持的持续性心律失常性心律失常v我国人群我国人群总患病率患病率约为0.77%0.77%v发生率随年生率随年龄增加而增高增加而增高v7070左右的房左右的房颤发生在器生在器质性心性心脏病病v约3030的房的房颤无任何可无任何可发现的病因的病因v体表心体表心电图很容易作出很容易作出诊断断2.Percent of subject died in follow-up70%Women,No AFMen,AFWomen,AFMen,No AFmenwomenOdds Ratio for Death1.2-1.81.5-2.2房房颤的危害死亡率增加的危害死亡率增加1346527891010%30%50%Benjamin EJ,Circulation 1998;946(年)3.房房颤的分的分类1 1 持持续时间 7 7天，天，绝大多数大多数4877天，或天，或 7 7天但需要复律天但需要复律初初发房房颤阵发性房性房颤1 1（能自行（能自行终止）止）持持续性房性房颤2 2持久性房持久性房颤3 33 3 持持续时间11年，不能年，不能终止止4.孤立性房颤一般是指年龄较轻（年龄在60岁以下）、且无心肺疾患的临床或心脏超声证据的患者。就血栓栓塞及死亡率而言，其预后多数良好，但随年龄的增加及心脏病变的进展（左心房扩大等），其中一些患者在一段时间以后不再属于孤立性房颤的范畴，发生血栓栓塞及死亡的危险性亦增高5.房房颤的治的治疗现状状v房房颤对社会造成社会造成严重的重的经济负担担 20052005年美国房年美国房颤治治疗总费用用 66.566.5亿美元美元主要主要诊断断处方方药共病共病诊断断门诊治治疗6.心房心房颤动的病因和的病因和诱因因v与一些急性原因有关：与一些急性原因有关：如如饮酒酒过量、急性心量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手患、胸腔手术以及甲状腺功能亢以及甲状腺功能亢进等等v与心与心脏器器质性病性病变有关有关：高血：高血压 、冠心病、冠心病 、心、心脏瓣膜病瓣膜病 、心力衰竭等。、心力衰竭等。v与一些心律失常伴存：与一些心律失常伴存：包括房室折返、房室包括房室折返、房室交界区折返性心交界区折返性心动过速或房性心速或房性心动过速速v上述原因消失或被治愈，房上述原因消失或被治愈，房颤可能不再可能不再发作作7.房房颤的的发生机制生机制v仍未完全仍未完全阐明明v经典机制典机制 多子波折返多子波折返 局灶局灶驱动（肺静脉（肺静脉 、心房的异位激、心房的异位激动点）点）v现代机制代机制 心房的基心房的基质作用（心房作用（心房组织病病变）入心静脉的作用（入心静脉的作用（PV,SVC,CS,MarshallPV,SVC,CS,Marshall韧带）电与与结构重构（离子通道特征改构重构（离子通道特征改变及超微及超微结构构改改变）自主神自主神经的作用（迷走神的作用（迷走神经及交感神及交感神经）体液因子的作用（炎症因子的激活）体液因子的作用（炎症因子的激活）房房颤的的遗传性性8.房房颤的并的并发症症v卒中卒中v心力衰竭心力衰竭v心肌缺血心肌缺血v心心动过速性心肌病速性心肌病9.心房心房颤动的的临床表床表现v临床症状取决于床症状取决于心室率、心功能、伴随的疾病以及心室率、心功能、伴随的疾病以及患者的敏感性患者的敏感性v多数患者有多数患者有心悸、心悸、头晕、疲乏、气短和黑朦等、疲乏、气短和黑朦等v少数患者无症状少数患者无症状v左心室功能不全症状，左心室功能不全症状，可能可能继发于房于房颤时持持续快速快速的心室率的心室率v动脉栓塞脉栓塞脑栓塞等栓塞等10.心房心房颤动的治的治疗原原则控制心室率（控制心室率（药物、非物、非药物）物）预防栓塞性事件（防栓塞性事件（药物、非物、非药物）物）转复心房复心房颤动为窦性心律性心律去除去除诱因因药物复律及物复律及维持持窦性心律性心律非非药物物预防房防房颤复复发心心脏起搏起搏预防心房防心房颤动(?)(?)直流直流电转复心律复心律导管射管射频消融消融外科治外科治疗11.控制心室率治控制心室率治疗的的专家共家共识v无特殊理由必无特殊理由必须转复复为窦性心律的无性心律的无 症状患者症状患者v 房房颤已持已持续几年，即使几年，即使转复后，用抗复后，用抗 心律失常心律失常药物治物治疗也很也很难维持持窦律律v 用抗心律失常用抗心律失常药物物转复心律的复心律的风险大大 于房于房颤症状本身症状本身风险者者12.控制心室率的控制心室率的优点和缺点点和缺点 优 点点显著减著减轻部分患者症状部分患者症状与复律相比，控制心室与复律相比，控制心室率率较易达到易达到很少或不会引起致室性很少或不会引起致室性心律失常作用心律失常作用 缺缺 点点心室率不心室率不规则，部分患，部分患者仍有症状者仍有症状血流血流动力学改善不力学改善不彻底底过慢的心室率，部分患慢的心室率，部分患者需植入起搏器者需植入起搏器不降低卒中不降低卒中风险13.心室率控制的心室率控制的标准准心室率控制的心室率控制的标准随年准随年龄而异而异静息静息时心室率心室率60806080次次/min/min运运动时9011590115次次/min/min14.控制心室率的治控制心室率的治疗措施措施v药物治物治疗 根据病情根据病情选用用维拉帕米、地拉帕米、地尔硫卓、硫卓、阻滞阻滞剂、洋地黄、普洋地黄、普罗帕帕酮、普、普鲁卡因胺或胺碘卡因胺或胺碘酮v非非药物措施物措施 房室交界区消融房室交界区消融/永久性心永久性心脏起搏起搏 射射频消融房室消融房室结改良改良15.控制心室率的控制心室率的药物治物治疗维拉帕米、地拉帕米、地尔硫卓硫卓或或阻滞阻滞剂伴充血性心力衰竭者，伴充血性心力衰竭者，洋地黄洋地黄可可为一一线药物，物，有些需要有些需要地高辛、地高辛、钙拮抗拮抗剂和和阻滞阻滞剂联合合伴房室旁路前伴房室旁路前传者，需注意以下几点者，需注意以下几点v禁用抑制房室禁用抑制房室结传导功能功能药物物v伴血流伴血流动力学力学恶化者，首化者，首选直流直流电复律复律v血流血流动力学异常不明力学异常不明显者，者，选用普用普罗帕帕酮、普、普鲁卡因卡因胺或胺碘胺或胺碘酮16.控制心室率的非控制心室率的非药物治物治疗房室房室结消融消融/心心脏起搏治起搏治疗有有严重症状而重症状而药物治物治疗无效者无效者不能耐受不能耐受药物治物治疗的的阵发性或慢性房性或慢性房颤者者有基有基础器器质性心性心脏病和高病和高龄者者研究表明，生活研究表明，生活质量改善，量改善，EFEF增加，死亡率增加，死亡率 房室房室结改良改良 效果尚效果尚难定定论17.药物抗凝的物抗凝的专家共家共识v 抗凝治抗凝治疗是是预防栓塞事件一个有效的治防栓塞事件一个有效的治疗策略策略v 评估每例患者用估每例患者用华法林法林风险/效益比例效益比例 非非风湿性房湿性房颤的靶点的靶点INRINR是是2.02.03.03.0之之间（欧美）（欧美）中国研究提示中国研究提示INRINR在在2.02.02.52.5可能可能较为适合适合 日本日本INRINR维持在持在1.51.52.12.1之之间 INRINR 4.04.0血栓明血栓明显减少，但出血明减少，但出血明显增加增加v中国人服用中国人服用华法林的最佳抗凝法林的最佳抗凝强度度还需要前瞻性研究需要前瞻性研究抗凝抗凝类药物物-华法林法林18.药物抗凝的物抗凝的专家共家共识v预防房防房颤血栓栓塞事件的有效性与血栓栓塞事件的有效性与华法林相似法林相似v降低大出血的降低大出血的发生率生率v不需要不需要检测INRINR抗凝抗凝类药物物-达比加群达比加群19.药物抗凝的物抗凝的专家共家共识v阿司匹林阿司匹林 剂量量 81 325mg/d81 325mg/d 有效性不如有效性不如华法林法林 优点是不需要点是不需要检测INRINR，出血危，出血危险性低性低v氯吡格雷吡格雷 剂量量 75mg/d75mg/d 有效性有效性远不如不如华法林法林 优点是不需要点是不需要检测INRINR，出血危，出血危险性低性低抗血小板抗血小板药物物20.药物抗凝的物抗凝的专家共家共识v华法林法林+阿司匹林阿司匹林 不建不建议 有效性并不有效性并不优于于华法林法林 出血危出血危险性明性明显增加增加v氯吡格雷吡格雷+阿司匹林阿司匹林 作用作用远不如不如华法林法林 优于于单用阿司匹林（用阿司匹林（75100mg/D75100mg/D）联合用合用药21.药物抗凝的策略物抗凝的策略v不不论何种何种类型房型房颤 抗凝治抗凝治疗方法均取决于危方法均取决于危险分分层v高危患者高危患者 华法林法林v中危患者中危患者 建建议华法林，可考法林，可考虑阿司匹林阿司匹林v低危患者低危患者 阿司匹林阿司匹林 22.非非药物抗凝的物抗凝的专家共家共识v有高危因素，又不能有高危因素，又不能够应用用华法林法林v可能是一可能是一项有效的治有效的治疗方法方法v三个研究提示能三个研究提示能够明明显降低降低脑卒中卒中 OstermayerOstermayer等入等入选111111例例华法林禁忌患者法林禁忌患者 108108例完成手例完成手术 术后随后随访9.89.8个月，个月，2 2例例发生生脑卒中卒中 手手术并并发症症 4 4例心例心脏压塞，塞，1 1例开胸例开胸 BlockBlock和和ParkPark的研究也有同的研究也有同样发现v抗凝作用与抗凝作用与华法林相似，但法林相似，但围手手术期并期并发症高症高 左心耳封堵和左心耳封堵和闭合合术23.房房颤复律并复律并长期保持期保持窦律是最理想的治律是最理想的治疗结果果 1)1)消除症状消除症状 2)2)改善血液改善血液动力学力学 3)3)减少血栓栓塞事件减少血栓栓塞事件 4)4)消除或减消除或减轻心房心房电重构重构 转复和复和维持持窦性心律性心律过程中的主要程中的主要风险 1)1)药物不良反物不良反应-致心律失常作用致心律失常作用 2)2)血栓栓塞血栓栓塞转复并复并维持持窦律治律治疗的的专家共家共识24.抗心律失常抗心律失常药物的主要作用物的主要作用 转复心律复心律 降低除降低除颤阈值使房使房颤较易被易被电转复成功复成功 防止体外防止体外电转复成功后房复成功后房颤早期复早期复发 长期治期治疗以以维持持窦律律抗心律失常抗心律失常药物物转复心律复心律25.v 新近新近发生的房生的房颤转复成功率可复成功率可7070v 持持续时间长的房的房颤转复成功率低复成功率低v普普罗帕帕酮对无器无器质性心性心脏病房病房颤者安全有效者安全有效v缺血性心缺血性心脏病、病、LVEFLVEF降低、心降低、心 力衰竭或力衰竭或严重重传 导障碍者，禁用障碍者，禁用C C类药物物v 胺碘胺碘酮、索他洛、索他洛尔和新的和新的类药物复律有效物复律有效抗心律失常抗心律失常药物物转复心律复心律26.有助于预防新发房颤或房颤复发 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素受体拮抗剂 受体阻滞剂 他汀类药物非抗心律失常非抗心律失常药物的治物的治疗作用作用27.复律后复律后窦性心律的性心律的维持持 没有一个没有一个药物在物在维持持窦律方面是完美的律方面是完美的 维持持窦律成功的定律成功的定义是房是房颤发作的次数和每次作的次数和每次 发作作时间减少以及减少以及发作的作的严重性减重性减轻 根据房根据房颤严重程度和是否有基重程度和是否有基础心心脏病决定用病决定用药 药物的物的选择原原则：患者易患者易顺从从(应用方便、价格合理、停用方便、价格合理、停药概率低概率低)风险 (脏器毒性和致心律失常作用器毒性和致心律失常作用)尽可能小尽可能小28.u无器无器质性心性心脏病者：病者：C C类药物最安全；索他洛物最安全；索他洛尔、dofetilidedofetilide和丙吡胺可作和丙吡胺可作为第二第二选择u有高血有高血压病者：病者：药物物选择与前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭与前者相同，若有左室肥厚，可引起尖端扭转性性室速，胺碘室速，胺碘酮可作可作为第二第二选择，有重度心室肥厚者不适宜，有重度心室肥厚者不适宜u有心肌缺血者：有心肌缺血者：第一第一选择是索他洛是索他洛尔或或 dofetilidedofetilide和和受体阻滞受体阻滞剂合合用用 考考虑脏器毒性反器毒性反应可接受，可使用胺碘可接受，可使用胺碘酮 伴有心力衰竭，胺碘伴有心力衰竭，胺碘酮首首选 避免使用避免使用类药物，物，复律后复律后维持持窦律的律的药物物选择29.非非 药 物物 转复并复并维持持窦律的律的专家共家共识植入型心房除植入型心房除颤器器电复律复律心心脏起搏起搏导管射管射频消融消融术CoxCox迷迷宫手手术30.转复并复并维持持窦律的准律的准备v 无无论何种复律手段，均有何种复律手段，均有发生血栓栓塞生血栓栓塞风险v术前前术中中术后后应根据房根据房颤持持续时间采用恰当的抗凝治采用恰当的抗凝治疗v抗心律失常抗心律失常药物可能增物可能增强口服抗凝口服抗凝剂的作用的作用31.v 目的：尽早有效目的：尽早有效终止房止房颤，减少不适感，减少不适感v 转复能量一般复能量一般6J6Jv部分研究提示能部分研究提示能够减少房减少房颤发作及住院次数作及住院次数v 缺点：不推荐缺点：不推荐应用用 创伤性方法性方法 费用昂用昂贵 不能有效不能有效预防复防复发转复心律的非复心律的非药物治物治疗策略策略植入型心房除植入型心房除颤器器32.转复心律的非复心律的非药物治物治疗策略策略体外直流体外直流电复律复律v 持持续性性发作伴有血流作伴有血流动力学力学恶化者首化者首选v第一次第一次电击能量能量为150200J150200J，如失如失败用用360J360Jv电脉冲必脉冲必须与与R R波同步波同步v 疑有房室阻滞或疑有房室阻滞或窦房房结功能低下者，除功能低下者，除颤前前应有有预防防 性心室起搏的准性心室起搏的准备v对左室功能左室功能严重重损害者害者应十分十分谨慎肺水慎肺水肿发生可能生可能33.v 体外直流体外直流电转复失复失败病例病例v EPSEPS或或RFCARFCA过程中程中发生的房生的房颤，使手，使手术得以得以继续v 不需要麻醉，放不需要麻醉，放电必需与必需与R R波同步波同步v 转复能量一般复能量一般20J40%,40%,心衰危心衰危险性增加性增加2.62.6倍倍 DavidDavid试验：右心室起搏百分比与心衰及死亡率呈正相右心室起搏百分比与心衰及死亡率呈正相关关v根据起搏器存根据起搏器存储的的资料，分析患者房料，分析患者房颤发作的特点、作的特点、负荷荷以及持以及持续时间，进行个体化程控行个体化程控37.导管消融治管消融治疗房房颤的的专家共家共识v 点状消融点状消融v 节段性肺静脉段性肺静脉电隔离隔离v 环肺静脉肺静脉线性消融性消融v 肺静脉前庭隔离肺静脉前庭隔离术v心房复心房复杂碎裂碎裂电位消融位消融v神神经节从消融从消融v个体化消融及个体化消融及递进式消融策略式消融策略导管消融管消融术式式38.导管消融治管消融治疗房房颤的的专家共家共识局灶性消融局灶性消融v局灶性房局灶性房颤90%90%以上起源于肺静脉以上起源于肺静脉v消融消融终点：触点：触发房房颤的房早成功消融的房早成功消融v成功率：成功率：40%-50%40%-50%v并并发症：心房穿孔、肺静脉狭窄、血栓栓塞等症：心房穿孔、肺静脉狭窄、血栓栓塞等39.导管消融治管消融治疗房房颤的的专家共家共识节段性肺静脉隔离段性肺静脉隔离v消融肺静脉的一个或若干消融肺静脉的一个或若干节段段v消融消融终点：肺静脉完全点：肺静脉完全电隔离隔离v短期成功率短期成功率73%73%，包括，包括41%41%患者二次消融患者二次消融v缺点：缺点：远期成功率低，需要多次消融期成功率低，需要多次消融v建建议：避免在肺静脉内消融：避免在肺静脉内消融导致肺静脉狭窄致肺静脉狭窄40.导管消融治管消融治疗房房颤的的专家共家共识环肺静脉消融肺静脉消融v不以肺静脉隔离位不以肺静脉隔离位终点点v优势：针对肺静脉触肺静脉触发机制机制 消除左房后壁的消除左房后壁的维持基持基质 去迷走神去迷走神经 消除部分碎裂消除部分碎裂电位位 v缺点：缺点：成功率不高成功率不高 随随访6 6年年54.6%54.6%有房性心律失常有房性心律失常复复发41.导管消融治管消融治疗房房颤的的专家共家共识肺静脉前庭隔离肺静脉前庭隔离术v具有具有环肺静脉消融的所有肺静脉消融的所有优势v同同时以肺静脉以肺静脉电隔离隔离为终点点v方法：方法：心腔内超声指心腔内超声指导下下 CartoCarto或或EnsiteEnsite指指导下下v策略：肺静脉口外策略：肺静脉口外0.51.0cm0.51.0cm 42.导管消融治管消融治疗房房颤的的专家共家共识心房碎裂心房碎裂电位消融位消融vNademaneeNademanee等首先提出等首先提出v定定义：1 1）心房波的碎裂心房波的碎裂电图由由2 2个或个或2 2个以上的波折个以上的波折组成成和和/或心房波或心房波连续1010秒以上无恒定基秒以上无恒定基线且伴有延且伴有延长的的连续心房激心房激动波波 ，2 2）连续1010秒心房激秒心房激动平均周平均周长120ms120msvCFAECFAE电位振幅位振幅0.05mv0.15mv!0.05mv0.15mv!v缺点：很多中心不能复制首缺点：很多中心不能复制首创者的高成功率者的高成功率43.CFAE CFAE 常常见分布部位分布部位44.导管消融治管消融治疗房房颤的的专家共家共识神神经节丛消融消融MR Angiogram-PA Projection主要位于左房后壁肺静脉口外主要位于左房后壁肺静脉口外左上 GP左下 GP右下 GPGP轴突右前 GP背面前面自主神经丛神神经元互相元互相连接接45.导管消融治管消融治疗房房颤的的专家共家共识递进式和个体化消融式和个体化消融v肺静脉隔离肺静脉隔离v上腔静脉隔离上腔静脉隔离v冠状静脉冠状静脉窦隔离隔离v左房基左房基质电位的消融位的消融v线性消融性消融 缺陷缺陷v消融消融时间长v房速房速发生率高生率高v左心耳激左心耳激动显著延著延迟46.不同房不同房颤导管消融技管消融技术的消融的消融终点点消融技消融技术 消融部位消融部位 消融消融终点点节段性段性PV隔离隔离 PV开口开口 PV电隔离隔离环PV隔离隔离术 PV开口外开口外12cm 消融消融环内双极内双极电图振幅振幅 降低降低90%或或0.05mVPV前庭隔离前庭隔离术 PV前庭前庭 PV前庭前庭 LA后壁后壁 电学隔离学隔离CFAE消融消融 能能够记录到到CFAE区域区域 消融所有消融所有CFAE 中止房中止房颤？阴性？阴性诱发？GP消融消融 PV开口周开口周围GP分布区域分布区域 HFS诱发的迷走反的迷走反应消消失失递进式消融式消融 PV，CS,SVC，线性性 转复复为窦律律PV PV 肺静脉肺静脉 CFAECFAE 复复杂碎裂新房碎裂新房电位位 GPGP 迷走神迷走神经丛 HFSHFS 高高频刺激刺激47.导管消融治管消融治疗房房颤的的专家共家共识术式式选择的建的建议v肺静脉和肺静脉和/或肺静脉前庭或肺静脉前庭为消融靶区并达到完消融靶区并达到完全全电隔离隔离v非肺静脉消融靶点的消融非肺静脉消融靶点的消融v肺静脉肺静脉电隔离是隔离是阵发性房性房颤的主要消融的主要消融终点点v持持续性和持久性房性和持久性房颤是肺静脉是肺静脉电隔离基隔离基础上的上的复合消融，而其策略复合消融，而其策略还有待有待进一步探索一步探索优化化48.导管消融治管消融治疗房房颤的的专家共家共识导管消融适管消融适应症的建症的建议v阵发性房性房颤：症状明症状明显，药物无效，一物无效，一线治治疗v持持续性房性房颤：症状明症状明显，药物无效，病史物无效，病史较短短 无明无明显器器质性心性心脏病，一病，一线治治疗v持久性房持久性房颤：症状明症状明显，病史，病史较长，不伴有明，不伴有明 显器器质性心性心脏病病 可可选方案之一方案之一v存在心衰或者存在心衰或者LVEFLVEF降低的症状性房降低的症状性房颤，高度，高度选择的患者，一的患者，一线治治疗49.导管消融治管消融治疗房房颤的的专家共家共识硬件及硬件及软件条件件条件v充分考充分考虑术者及所在中心的者及所在中心的经验v患者的患者的风险/获益比益比v房房颤消融成功的影响因素消融成功的影响因素v患者的意愿患者的意愿50.房房颤导管消融并管消融并发症症v心心脏压塞塞v肺静脉狭窄肺静脉狭窄v左房食管瘘左房食管瘘v血栓栓塞血栓栓塞v膈神膈神经损伤v空气栓塞空气栓塞 v术后心律失常后心律失常v血管并血管并发症症 v急性冠状急性冠状动脉脉闭塞塞v食管周食管周围迷走神迷走神经损伤v放射放射线损伤v二尖瓣二尖瓣损伤 51.vCoxCox迷迷宫术效果肯定，安全，效果肯定，安全，围术期及随期及随访期内并期内并发症和症和 病死率低病死率低v术后左、右心房收后左、右心房收缩功能恢复，左心室功能有明功能恢复，左心室功能有明显改善改善v外科手外科手术切割使切割使电活活动连续的心房的心房组织块减少，从而减减少，从而减 少多个子波折返激少多个子波折返激动发生的可能生的可能v缺陷缺陷:手手术时间长，创伤大，技大，技术难度度较高高心房心房颤动的外科治的外科治疗经典典术式式-Cox-Cox迷迷宫术52.v心内直心内直视下下导管射管射频消融消融 效果与效果与CoxCox迷迷宫术相似相似 手手术时间大大为缩短短v房房颤的冷的冷冻消融消融 代替外科的切与代替外科的切与缝 成功率可达成功率可达90%90%v 房房颤的微波消融的微波消融 能量集中能量集中 不会不会损伤周周围组织 降低血栓栓塞降低血栓栓塞风险、成功率、成功率约为75%75%心房心房颤动的外科治的外科治疗创新新术式式-外科消融改良迷外科消融改良迷宫术53.v创伤小小 ，技技术复复杂性低，操作精准，快速，性低，操作精准，快速，疗效高效高v消融技消融技术：微微创消融，微波消融手消融，微波消融手术，激光消融手，激光消融手术等等v微微创消融（代表性消融（代表性术式）：式）：肋肋间小切口，心小切口，心脏不停跳不停跳v消融步消融步骤：双双侧肺静脉隔离肺静脉隔离 心外膜部分去神心外膜部分去神经化化 左心耳切除左心耳切除心房心房颤动的外科治的外科治疗房房颤的微的微创外科治外科治疗54.典型病例1男性，59岁，扩张型心肌病，持续性房颤病史一年，心功能差，心脏彩超提示：LV 83mm,EF 0.36消融希氏束，双心室起搏(2008-04-22)术后三月患者症状改善，心脏彩超未见明显改善55.患者男性，77岁，2002年植入起搏器，持续性房颤病史3年心脏彩超：LA 41mm行房颤射频消融治疗(2007-07-02)环右侧肺静脉消融至后下肺静脉时转为窦性心律，其后完成双侧肺静脉电隔离典型病例256.57.典型病例3男性，47岁既往糖尿病史血糖控制尚可，无高血压病史吸烟史20年*10支持续性心房颤动病史时间至少2年，未应用药物控制冠脉造影提示左前降支40%狭窄心脏彩超提示：LA 38mm对房颤的并发症焦虑，行房颤射频消融治疗(2009-07-10)58.59.60.61.62.消融策略完成双侧环肺静脉电隔离、左房顶线线性消融、二尖瓣峡部消融和右房环下腔静脉线性消融、Bachman束200J、300J体外同步电复律，复律两次，未转为窦性心律术后三天转复为窦性心律术后一月Holter提示无房颤、房速等房性心律失常术后三月随访心电图提示窦性心律，Holter结果为窦性心律,房早5次/24H，患者无不适63.典型病例4男性，40岁心房颤动病史五年，持续性房颤六月，应用可达龙控制心脏彩超提示：LA 42mm行房颤射频消融治疗(2009-08-05)2009-10-07复查仍为窦性心律64.65.66.67.68.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 周一69.