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298 中华老年口腔医学杂志 2023 年 9 月第 21 卷第 5 期 Chin J Geriatr Dent,September,2023,VOI.21.NO.5 动态导航技术应用于引导牙髓治疗领域的研究进展*陈飞，薛芃，罗强，汪林，贺慧霞，李鸿波 摘要 近年来，随着口腔数字化技术的发展与锥形束 CT（cone beam computed tomography,CBCT）、口内扫描等数据获取方法的普及，以计算机辅助静态导板（static template）与动态导航（dynamic navigation）为代表的引导牙髓治疗技术（guided endodontics），逐渐应用于微创开髓、钙化根管定位、去除纤维桩、显微根尖外科手术等领域，在提高治疗效率、精准性与成功率，减少组织损失量与医源性失误等方面发挥出独特优势，其中动态导航技术具有实时、可视化、术中可调整的特点，已成为目前引导牙髓治疗新的发展方向。本文将对目前动态导航在引导牙髓治疗领域的体外研究与临床应用进展做一综述，总结目前动态导航的应用优势与不足，为今后的临床推广应用提供参考。关键词 动态导航；引导牙髓治疗；微创开髓；钙化根管；纤维桩；显微根尖外科手术 中国图书分类号 R781 文献标识码 ADOI:10.19749/.cjgd.1672-2973.2023.05.009Research progress of dynamic navigation technique in guided endodonticsCHEN Fei,XUE Peng,Luo Qiang,Wang Lin,He Hui-xia,Li Hong-bo(Institute of Stomatology,The First Medical Center,Chinese PLA General Hospital,No.28 Fuxing Road,Haidian District,Beijing 100853,China)AbstractIn recent years,with the development of oral digital technology and the popularity of data acquisition methods such as CBCT and intraoral scanning,guided endodontics,represented by computer-assisted static template and dynamic navigation,have been gradually applied in the fields of minimally invasive pulp opening,calcified root canal localization,fiber post removal,and apical microsurgery.It plays a unique advantage in improving the efficiency,accuracy and success rate of treatment,reducing the substance loss and the attendant risk of iatrogenic errors.Dynamic navigation technology has become a new development direction of guided endodontics with the characteristics of real-time,visualization and adjustable intraoperatively.In this paper,the current in vitro research and clinical application progress of dynamic navigation in the field of guided endodontics will be reviewed,and the advantages and disadvantages of the current application of dynamic navigation will be summarized to provide reference for future clinical application.Key wordsdynamic navigation;guided endodontics;minimally invasive access cavities;calcified canals;fiber post;apical microsurgery 基金项目 解放军总医院青年自主创新科学基金项目-扶持项目（22QNFC037）；北京市自然科学基金-海淀原始创新联合基金（前沿项目）（L222108）作者单位 100853北京，中国人民解放军总医院第一医学中心口腔科（陈飞，薛芃，罗强，汪林，贺慧霞，李鸿波）通信作者 李鸿波,E-mail:综述 近年来，随着口腔数字化技术的发展与锥形束 CT（cone beam computed tomography,CBCT）、口内扫描等数据获取方法的普及，国外学者提出了引导牙髓治疗（guided endodontics）的概念1，该技术主要借助计算机辅助静态导 板（static template）或 动 态 导 航（dynamic navigation）的引导完成微创开髓、钙化根管治疗、根尖定位与去骨切除等，前者通过采集术前患者CBCT 数据和/或口内扫描数据，应用计算机辅助设计/辅助制造（computeraided design/computer-aided manufacturing,CAD/CAM）技术或 3D 打印技术（3D printing technology）制作手术导板，术中在导板引导下完成精准操作2；后者则是以患者CBCT数据为基础，通过光学追踪仪器与操作器械、口内特定标志点配准，来实现“实时、可视”引导术者操作的数字化导航技术3。两者在提高疑难牙髓根尖周病的治疗精准性与成功率、减少医源性失误等方面发挥出独特优势4。目前，在口腔医学领域应用的动态导航系统包括 RoboDent（RoboDent，德国）、X-Guide（X-Nav Technologies，美国)、Navident(ClaroNav，加拿大)、DCARER（迪凯尔医疗科技有限公司，中国苏州）、丽植 IRIS-100（医百科技股份有限公司，中国台湾）299Chin J Geriatr Dent,September,2023,VOI.21.NO.5 中华老年口腔医学杂志 2023 年 9 月第 21 卷第 5 期 等5。动态导航技术最初应用于口腔颌面外科和口腔种植领域6，而通过对导航软件参数的重新设定与设备、器械的适当改良，该技术已被成功应用于微创开髓7、钙化根管治疗4,8-11、去除纤维桩12-13、显微根尖外科手术5,14-15等引导牙髓治疗领域，以提高治疗效率，精准性与成功率、减少组织损失量与医源性失误等。1 动态导航技术在微创开髓领域的研究与应用现状 2019 年，Buchanan 在美国牙髓病学会学术年会上首次介绍了使用 X-Guide 系统引导开髓的病例4。目前关于动态导航系统在常规根管治疗中的应用仅有体外研究报道：Zubizarreta-Macho 等16通过体外实验比较了静态导板、动态导航与自由手在离体牙上实际开髓与术前规划的路径偏差发现，动态导航组在开髓起点、终点的平均偏差量及角度偏移量均低于静态导板组，但差异无统计学意义，认为可能与样本量小、术者对导航系统熟练度不足和钻孔深度固定有关。同时该作者团队对符合纳入标准的 14 篇定性分析和 13 篇定量分析文献进行 Meta 分析，以比较动态导航、静态导板与自由手定位根管的精准性，结果显示通过计算机辅助导航技术进行根管定位的成功率为 98.1%，静态导板的成功率（98.5%）与动态导航（94.5%）无统计学差异，使用计算机辅助导航技术进行精准开髓的成功率较自由手操作的优势比（OR 值）为13.1，提示前者的成功率更高17。Gambarini 等7通过对动态导航与自由手开髓后的人工牙模型进行术前术后 CT 对比分析，结果显示，动态导航组的平均开髓偏差（距离 0.34 mm、角度 4.8）明显小于自由手（距离 0.88 mm、角度 21.2）。Connert 等18的体外树脂牙模型研究结果显示，动态导航组建立开髓入路的平均牙体损失量（10.5 mm3）显著低于自由手组（29.7 mm3），两组平均操作时间相当（195 s vs.193 s）；经验丰富者自由手操作平均牙体损失量（19.9 mm3）显著低于经验较浅者（39.4 mm3），但应用动态导航技术后牙体损失量的差异与经验无关（10.3 mm3 vs.10.6 mm3）。2 动态导航技术在钙化根管治疗领域的研究与应用现状 Jain 等8使用 Navident 动态导航系统对 84 颗3D 打印牙齿模型的 138 个钙化根管进行了定位引导疏通，通过对比术前 CBCT 规划路径与术后CBCT 实际路径的偏差，结果显示平均手术时间为57.8 s，路径终点的平均距离偏差为 1.3 mm、角度偏差为 1.7。Dianat 等9 比较了应用 X-Guide 动态导航与自由手对人大体标本的 60 颗根管闭塞单根牙进行开髓疏通的准确性与效率，结果显示动态导航组与自由手组的平均距离偏差（颊舌向 0.19 0.21mm vs.0.81 0.74 mm；近远中向 0.12 0.14 mm vs.0.31 0.35 mm）、角度偏差（2.39 0.85 vs.7.25 4.2）、牙本质厚度变化（1.06 0.18 mm vs.1.55 0.55 mm）、操作时间（227 97 s vs.405 246 s）的差异均有统计学意义（P 0.05），但成功率（96.7%vs.83.3%）的差异无统计学意义（P 0.05）。翌年，该作者团队发表了应用X-Guide 动态导航系统对一名 63 岁男性患者的右上第一磨牙远颊钙化根管进行了定位与建立入路的病例报道，该患者因前列腺癌伴扁桃体转移术后头颈部放疗并服用精神类药品无法手术而选择了动态导航下非手术入路的根管治疗，术后 6 个月根尖区愈合良好10。Torres 等19在 3D 打印模型上应用 Navident 动态导航以评价其治疗重度根管闭塞的精准性与效果，结果显示建立根管通路的成功率为 93%，且不同经验操作者间无统计学差异（P 0.05）。另外与规划入路比较，前牙根尖处偏移量为 0.63 0.35 mm，明显低于磨牙根尖偏移量（P 0.05），平均角度偏差为 2.81 1.53，提示动态导航是一种较准确的根管治疗技术。Villa-Machado 等11报道了 2 例因外伤导致牙冠变色和根管广泛闭塞的上、下前牙根管治疗中，应用Navident 动态导航成功定位疏通根管并完成根管治疗，术后 12 个月患者无自觉症状，局部牙龈黏膜外观正常，牙冠颜色无明显改变，根尖周结构完整。Wu 等20报道了应用 DHC-ENDO1 动态导航系统在前牙根管闭锁伴慢性牙髓炎和慢性根尖周炎的病例中，成功定位疏通闭锁根管并完成根管治疗，术后恢复良好。3 动态导航技术在去除根管内纤维桩方面的研究与应用现状 近年来，随着粘接与桩核材料的发展，各类纤维桩核在临床上被广泛应用。然而由于修复问题或牙髓治疗失败，这些纤维桩核常常需要被去除以进行根管再治疗21，传统方法是在牙科显微镜与 CBCT 辅助下使用车针与超声器械进行纤维桩核的去除，但该操作耗时长且易出现偏移侧穿等300 中华老年口腔医学杂志 2023 年 9 月第 21 卷第 5 期 Chin J Geriatr Dent,September,2023,VOI.21.NO.5 意外22，而数字化技术的应用能够提高该操作的安全性与成功率。在体外研究中导板技术与动态导航技术均可达到较高的精准度，但缺乏同时对两种技术精准度比较的文献：Perez 等23的研究显示 CBCT 结合口内扫描数据制作的 3D 打印导板，在体外去除离体牙内纤维桩的实际路径与术前规划路径的起点距离偏差为 0.39 0.14 mm、终点距离偏差为 0.40 0.19 mm。Janabi 等12 使用 X-Guide 导航系统软件规划去除离体牙纤维桩的路径和深度，而后分别在动态导航引导下与牙科显微镜下自由手去除其中的纤维桩，通过术前术后 CBCT 对比显示两组的起点距离偏差（0.91 0.65 mm vs.1.13 0.84 mm）、终点距离偏差（1.17 0.64 mm vs.1.68 0.85 mm）、角度偏差（1.75 0.63 vs.4.49 2.10）、操作时间（4.03 0.43 min vs.8.30 4.65 min）、牙体结构体积变化（术前 542.50 81.97 mm3 vs.571.34 132.05 mm3；术 后 487.87 74.70 mm3 vs.533.16 133.12 mm3）的差异均有统计学意义（P 0.05），提示动态导航引导在去除根管内纤维桩操作时精准性和效率更高。数字化技术去除纤维桩的临床应用仅有病例报道，缺少系统性临床研究：Maia 等24报道了一例左上中切牙慢性根尖周炎进行了 3D 打印导板引导下保留牙冠并去除纤维桩的非手术根管再治疗，术后重新进行了纤维桩核修复，随访 18 个月根尖病变部位愈合良好，患者无自觉症状。Liu 等25报道了一例右上尖牙纤维桩核修复体折断后，在 3D 打印导板引导下去除断桩并应用纯钛桩核和氧化锆牙冠完成修复的案例。Bardales-Alcocer 等13首次报道了 1 例应用 Navident 动态导航系统，对上颌侧切牙慢性根尖周炎进行了保留修复体的非手术根管治疗，术后随访 18 个月根尖病变部位愈合良好，患者无自觉症状。作者认为动态导航系统可以微创去除纤维桩且精度高，减少复杂治疗操作中发生医源性失误的风险。4 动态导航技术在显微根尖外科手术领域的研究与应用现状 2019 年，Gambarini 等15首次报道了 1 例在Navident 动态导航系统引导下，上颌侧切牙显微根尖外科手术中进行去骨和根尖切除的病例报告，术后 6 个月根尖区愈合良好，患者无自觉症状。2020年，夏娟等5首次报道了 1 例国内应用丽植 IRIS-100 动态导航系统对上颌侧切牙慢性根尖周炎进行了根尖定位、去骨与根尖切除病例，术后 3 个月根尖区愈合中，软组织恢复良好。2022 年，Fu 等14报道了 3 例动态导航后牙显微根尖外科手术病例报告，应用 DHC-ENDO1 动态导航系统对上下颌第一磨牙慢性根尖周炎进行了根尖定位、去骨与根尖切除，术后 3-9 个月的随访显示，根尖定位准确，病变部位愈合良好，患者均无自觉症状。Dianat 等26在人大体标本上分别利用动态导航引导（DNS）与自由手（FH）实施去骨与根尖切除手术，通过对比术前术后 CBCT 结果显示 DNS 组与 FH 组的起点距离偏差（0.70 0.19 mm vs.2.25 1.28 mm）、终点距离偏差（0.65 0.09 mm vs.1.71 0.51 mm）、角度偏差（2.54 2.62 vs.12.38 13.01）、操作时间（212 49 s vs.536 378 s）的差异均有统计学意义（P0.05），但失误率（DNS：10%vs.FH：20%）无统计学差异（P 0.05）。但随着路径深度的增加（5 mm），FH 组的距离偏差、角度偏差、操作时间、失误率明显增加，而DNS 组无明显变化，从而提示动态导航技术在根尖手术中应用更加准确、有效、安全。Aldahmash等27也进行了类似研究，分别利用动态导航引导（DNS）与自由手（FH）实施微创根尖手术，通过对比术前术后 CBCT 结果显示，DNS 组与 FH组的起点距离偏差（0.60 0.18 mm vs.1.29 1.15 mm）、终点距离偏差（1.07 1.55 mm vs.2.57 1.68 mm）、角度偏差（1.10 0.78 vs.16.03 6.51）、操作时间（550 264 s vs.1167.5 393 s）、去骨量（82.37 61.40 mm3 vs.125.2 105.8 mm3）的差异均有统计学意义（P 0.05），但失误率（DNS：4.16%vs.FH：8.33%）无统计学差异（P 0.05），提示动态导航技术用于微创去骨和根尖切除的精准性与效率更高。在去骨和根尖切除后完成根尖倒预备与倒充填操作，两组成功率均为 100%且操作时间（DNS：250 176 s vs.FH：230 195 s）无统计学差异（P 0.05），提示应用动态导航获得更小的手术操作空间，但并不影响术者完成后续的手术步骤。陈晨等28的体外研究结果显示，新手组内动态导航（DN）和静态导板（SN）亚组的起点偏差（0.76 0.32 mm、0.66 0.20 mm）、角度偏差（5.0 3.5、3.9 2.1）均显著低于自由手（FH）亚组（P 0.001），经验者组中，DN、SN 亚组仅角度偏差（3.6 1.9、3.2 1.7）显著低于 FH 亚组（8.2 3.9）（P 0.001）。301Chin J Geriatr Dent,September,2023,VOI.21.NO.5 中华老年口腔医学杂志 2023 年 9 月第 21 卷第 5 期 使用 DN 和 SN 后，新手和经验者手术时间均显著短于使用 FH，提示计算机辅助显微根尖外科手术有助于提高临床医师特别是新手操作的准确性，缩短操作时间。5 动态导航技术应用于引导牙髓治疗中的优势与不足 动态导航技术较静态导板技术与自由手操作，在治疗牙体牙髓病中的优势主要有以下几点：（1）根据上述已报道的文献结果显示动态导航的操作精准度较高，与静态导板相当，并显著高于自由手操作；（2）与静态导板相比，动态导航允许医生在术中实时调整操作方向和深度16；（3）对于张口受限、对颌牙过长等颌间距离过紧情况，以及咽反射严重而无法使用静态导板的患者，动态导航技术具更好的适应性29；（4）对于严重疼痛或复诊困难的患者，动态导航技术省去了制作导板的步骤与费用，可使这类患者在就诊当日更快得到治疗处理30；（5）由于静态导板的阻挡会导致车针钻入时产生的高温不能有效冷却，而动态导航则避免了此类情况的发生8。（6）由于多根管患牙可能存在根管引导路径交叉重叠的情况，则需分别制作对应根管方向的静态导板，增加了患者经济负担和更换导板的步骤与耗时16，因而动态导航更适用于多根管患牙的操作。目前各类品牌的动态导航系统在临床应用中，较静态导板技术与自由手操作仍然存在一些缺点与不足：（1）动态导航系统的购置成本普遍较高31；（2）使用动态导航进行操作时，术者要时刻关注钻针在显示屏上的位置、角度与钻入深度，而不是患者口内的术区，因此要求术者具备良好的手眼协调能力与动作灵活性，并进行一定的前期培训练习，才能获得更高的精准度与成功率18；（3）已投入使用的动态导航设备普遍体积较大不够便携11；（4）操作过程中，患者的牙列上仍需配戴固定器，并通过不同形状的支架延伸至口外，以连接追踪器识别的定位板，可能会增加患者的不适感11,30；（5）手机车针与患者口内的定位注册操作会占用较长的术前准备时间4-5；（6）动态导航技术主要依据患者CBCT 数据进行手术规划与实施，患者口内高阻射性修复体产生的伪影会严重影响定位选取参考点的准确性5，需要预先在患者口内的固定器上放置定位标记板再进行 CBCT 扫描，从而增加患者的不适感和检查次数与费用9。6 总结与展望 综上所述，动态导航在牙体牙髓病学领域的研究与应用显示出较高的精准度，患牙的具体情况（正常根管患牙、钙化闭锁根管、去除纤维桩、截骨术与根尖切除）、钻针的类型与转速（高速、慢速）、操作者的熟练程度都会影响最终结果的精准度，患牙和配戴固定器的牙齿存在松动、患者 CBCT 检查时活动也会造成动态导航的精准度降低。针对其缺点与不足，未来的动态导航系统应当在减小设备尺寸、完善软件提供的手机车针型号、简化手机车针与患者口内的定位注册操作、提高系统自行定位现有解剖结构能力上进行改善。同时，可以融合混合现实（mixed reality,MR）与增强现实（augmented reality,AR）技术，将路径规划通过可穿戴设备直接与术区视野精准叠加，操作者无需注视显示器，就可以同时看到术区和 3D 导航图像，虽然此类方法已用于口腔种植领域32，但在牙体牙髓病学中仅有微创开髓33与根尖切除术34的体外研究，尚无临床应用报道。此外，不同品牌导航系统在口腔种植领域应用的有效性与精准性无显著性差异35，但尚无这些系统在牙髓病学应用的有效性与精准性比较研究36。最后，目前已报道的文献存在数量偏少、质量不一的问题，特别是缺乏对动态导航临床应用的大样本研究报道，今后需要进一步开展质量更高、设计更好的临床研究来证实其精准性与效果。参考文献1 van der Meer WJ,Vissink A,Ng YL,et al.3D Computer aided treatment planning in endodonticsJ.J Dent,2016,45:67-722 薛媛,李霞.3D 打印技术在钙化根管治疗的应用 J.中华老年口腔医学杂志,2021,19(3):177-181 Xue Y,Li X.Application of 3D printing technology in the treatment of calcified root canals J.Chin J Geriatr Dent,2021,19(3):177-1813 刘思民,王祖华.动态导航技术在牙髓治疗中的应用 J.中国实用口腔科杂志,2021,14(2):148-151 Liu SM,Wang ZH.Application of dynamic navigation technology in pulp treatment J.Chin.J.Pract.Stomatol,2021,14(2):148-1514 杜宇,韦曦,凌均棨.动静态导航技术在牙髓根尖周病治疗中的应用及展望 J.中华口腔医学杂志,2022,57(1):23-30 Du Y,Wei X,Ling JQ.Application 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