冠心病外科现状及手术ppt课件.ppt

冠心病外科治冠心病外科治冠心病外科治冠心病外科治疗现疗现状及状及状及状及手手手手术术技技技技术术内蒙古自治区医院心血管外科内蒙古自治区医院心血管外科-李李伟1.冠心病流行病学n n男性男性男性男性25-979/1025-979/10万，女性万，女性万，女性万，女性6-240/106-240/10万万万万(WHO)(WHO)n n男性男性男性男性12-203/1012-203/10万，女性万，女性万，女性万，女性5-96/105-96/10万万万万(中国中国中国中国)n n年年年年龄龄：男性：男性：男性：男性4040岁岁，女性，女性，女性，女性5050岁岁，男，男，男，男:女女女女7:17:1 60 60岁岁，男，男，男，男:女女女女1:11:1n n死亡率：男性死亡率：男性死亡率：男性死亡率：男性81.5/1081.5/10万，女性万，女性万，女性万，女性45.2/1045.2/10万万万万(中国中国中国中国)2.3.冠状动脉搭桥术n n应应用自体血管移植用自体血管移植用自体血管移植用自体血管移植物在狭窄冠状物在狭窄冠状物在狭窄冠状物在狭窄冠状动动脉脉脉脉远远端和主端和主端和主端和主动动脉之脉之脉之脉之间间建立血管旁路建立血管旁路建立血管旁路建立血管旁路4.左主干病左主干病变图5.三支病三支病变图6.弥漫性病弥漫性病变图7.三支病三支病变图28.冠状动脉搭桥术历史n n19621962SabistonSabiston首例首例VG-RCAVG-RCAn n19661966KolessovKolessovLIMA-LADLIMA-LADn n19671967FavaloroFavaloroVG-RCAVG-RCA成功成功n n19681968GreenGreenLIMA-LIMA-左冠系左冠系统统n n19731973CarpentierCarpentierRARAn n19811981MirhoseiniMirhoseiniTMRTMRn n19871987Pym,Summa Pym,Summa GEAGEAn n19851985Benetti,BuffoloBenetti,BuffoloOPCABOPCABn n19951995BenettiBenettiMIDCABMIDCABn n19981998StephensonStephensonRoboticRobotic9.手术适应症n n稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛内科治痛内科治痛内科治痛内科治疗疗无效无效无效无效n n不不不不稳稳定型心定型心定型心定型心绞绞痛痛痛痛n n左主干病左主干病左主干病左主干病变变及相当左主干病及相当左主干病及相当左主干病及相当左主干病变变n n三支血管病三支血管病三支血管病三支血管病变变伴左室功能减退伴左室功能减退伴左室功能减退伴左室功能减退n n二支血管病二支血管病二支血管病二支血管病变变伴前降支近端狭窄伴前降支近端狭窄伴前降支近端狭窄伴前降支近端狭窄n n心梗后心心梗后心心梗后心心梗后心绞绞痛痛痛痛n n急性心肌梗塞伴心源性休克急性心肌梗塞伴心源性休克急性心肌梗塞伴心源性休克急性心肌梗塞伴心源性休克n nPTCAPTCA失失失失败败n n心心心心绞绞痛复痛复痛复痛复发发再次搭再次搭再次搭再次搭桥术桥术n n川崎病川崎病川崎病川崎病10.手术时机n n左主干：左主干：急症手急症手术 EMERGENCYn n不不稳定性心定性心绞痛：痛：尽早手尽早手术 URGENTn nAMI心源性休克：心源性休克：紧急手急手术 RUSH TO ORn nAMI：8小小时内或内或1周后周后n nCVA:4周后周后n n房房颤、左室血栓：抗凝、左室血栓：抗凝3-4周周11.术术前前检查检查n n冠状冠状动脉造影脉造影n nUCGn nEKGn n同位素心肌、血池同位素心肌、血池扫描描n n肝肝肾功能、甲状腺功能、功能、甲状腺功能、电解解质、血糖、血糖n n肺功能肺功能n n颈动脉彩色脉彩色B超超12.术前准备n n呼吸道准呼吸道准备：呼吸：呼吸锻炼、戒烟、戒烟n n心血管系心血管系统准准备：倍他阻滞：倍他阻滞剂、Ca拮抗拮抗剂、利尿、利尿剂n n术前一周停用抗凝前一周停用抗凝药物物n n控制血糖控制血糖90%90%。n n历历史：史：19611961年年GeotzGeotz第一次在人体第一次在人体应应用用IMAIMA19641964年年KolesovKolesov第一例第一例IMAIMA与与OMOM吻合吻合19681968年年GreenGreen第一例第一例LIMALIMA与与LADLAD吻合（狗）吻合（狗）19741974年年5-7%5-7%的心外科医生的心外科医生应应用用LIMALIMA19801980年年13%13%的心外科医生的心外科医生应应用用LIMALIMA19901990年年GardmerGardmer研究表明，大于研究表明，大于7070岁岁的患者，的患者，LIMALIMA更有更有效。效。19.n示意图20.优点简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。使用易扣装置虽然增加了手术操作难度，但避免了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义。这一张幻灯太过突然，什么的优点；另外是否应该加上静脉桥吻合方法或是简单写 原理同前21.22.IMA的的获取方法取方法n nIMAIMA及其旁及其旁组织组织（1-2 cm1-2 cm）一起游离，下达第）一起游离，下达第6 6肋，肋，上至第上至第1 1肋，第肋，第1 1分支需切断。分支需切断。n n注意：注意：减少减少电电灼灼损伤损伤避免高避免高压扩张压扩张IMAIMA避免暴力撕断避免暴力撕断侧侧支支夹层夹层分离，弃用分离，弃用血流要求，血流要求，100ml/min100ml/min“骨骼化骨骼化”IMAIMA利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运50%50%），），较带较带蒂蒂IMAIMA长长。但易于。但易于损伤损伤IMAIMA，易，易痉挛痉挛。23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.34.35.36.37.CABG:SV PDA38.手术存活率n n美国心美国心脏病学会病学会统计术后后1月、月、1年、年、5年、年、10年、年、15年手年手术存活率分存活率分别为96.5%、95%、88%、75%、60%。39.血管桥通畅率n n静脉静脉桥10年通年通畅率率约为50-60%n n乳内乳内动脉脉10年通年通畅率率约为90%40.标准的移植血管准的移植血管2.大大隐静脉（静脉（SVG）优优点：易点：易获获取，易操作，早期血流量大，取，易操作，早期血流量大，长长度足度足够够。缺点：缺点：闭闭塞率高，第一年：塞率高，第一年：10-20%10-20%；第二年，增加；第二年，增加2-2-4%4%，1010年达年达50%50%。要点：要点：轻轻柔以肝素柔以肝素扩张扩张，防止破裂。，防止破裂。小心游离，减少小心游离，减少挤压挤压和和牵牵拉。拉。最好采用血液而非低最好采用血液而非低张张液体以液体以维维持内皮持内皮细细胞活性。胞活性。应应用抗血小板用抗血小板药药物，提高移植物物，提高移植物远远期通期通畅畅率。率。方法：常方法：常规规方法，改良方法，内方法，改良方法，内镜辅镜辅助。助。并并发发症：症：伤伤口愈合口愈合问题问题，血液回流，血液回流问题问题。41.42.43.44.45.46.47.48.CABG:LIMALAD49.其他可替代的移植血管其他可替代的移植血管n n胃网膜右动脉n n腹壁下动脉n n小隐静脉n n上肢血管：头静脉，贵要静脉n n同种异体血管n n人造血管50.手术技术n n目目目目标标血管：直径血管：直径血管：直径血管：直径=1.5mm=1.5mm，无病，无病，无病，无病变变n n次序次序次序次序:OM:OM、RamusRamus、DIADIA、RCARCA PDA PDA、LADLADn n原原原原则则:从从从从远远到近到近到近到近 静脉由外向内，静脉由外向内，静脉由外向内，静脉由外向内，动动脉由内向外脉由内向外脉由内向外脉由内向外n n端端端端侧侧吻合与序吻合与序吻合与序吻合与序贯贯吻合吻合吻合吻合n n连续缝线连续缝线:远远端吻合口端吻合口端吻合口端吻合口:VG 7-0,IMA7-8-0:VG 7-0,IMA7-8-0 近端吻合口近端吻合口近端吻合口近端吻合口:5-6-0:5-6-051.心包牵引缝线位置52.冠状冠状动脉旁路吻合方式脉旁路吻合方式n n远端吻合端吻合:1.旁路与靶血管端旁路与靶血管端-侧吻合吻合:2.旁路与靶血管旁路与靶血管侧-侧吻合吻合:序序 贯吻合吻合 近端吻合近端吻合:1.旁路与升主旁路与升主动脉端脉端-侧吻合吻合;2.旁路与旁路端旁路与旁路端-侧吻合吻合(T或或Y型型吻合吻合)53.冠状冠状动脉吻合口形脉吻合口形态及大小及大小n n旁路材料一端剪成斜形旁路材料一端剪成斜形(足掌形足掌形,30-45度度),周周径稍大于冠状径稍大于冠状动脉切口脉切口;n n旁路序旁路序贯吻合切口常吻合切口常为纵切口切口(横切口一般横切口一般不超不超过1/3周径周径);n n升主升主动脉近端吻合口一般用脉近端吻合口一般用4.0-4.7mm打孔打孔器。器。旁路吻合口旁路吻合口较大大约为1cm54.冠状冠状动脉吻合基本技脉吻合基本技术(1)(1)n n缝线缝线的的的的选择选择:远远端吻合用端吻合用端吻合用端吻合用 7/0-8/0 Prolene7/0-8/0 Prolene7/0-8/0 Prolene7/0-8/0 Prolene线线n n吻合吻合吻合吻合进针进针基本原基本原基本原基本原则则:旁路移植物由外向内旁路移植物由外向内旁路移植物由外向内旁路移植物由外向内,冠状冠状冠状冠状动动脉由内向外脉由内向外脉由内向外脉由内向外n n多数情况下一个吻合口需多数情况下一个吻合口需多数情况下一个吻合口需多数情况下一个吻合口需8-8-8-8-1010针针左右左右左右左右n n吻合完吻合完吻合完吻合完毕毕打打打打结结前通前通前通前通过过注水或开放血流充分排气注水或开放血流充分排气注水或开放血流充分排气注水或开放血流充分排气55.冠状冠状动脉吻合基本技脉吻合基本技术(2)(2)n n靶血管切开靶血管切开靶血管切开靶血管切开 (动动脉刀刺破脉刀刺破脉刀刺破脉刀刺破靶血管，角剪近靶血管，角剪近靶血管，角剪近靶血管，角剪近远远端端端端扩扩大大大大切口切口切口切口)，5mm5mm左右，注意不左右，注意不左右，注意不左右，注意不损伤损伤后壁；后壁；后壁；后壁；n n远远端吻合端吻合端吻合端吻合:左左左左侧侧 (LAD,MA,DALAD,MA,DA)一般一般一般一般从移植物脚跟从移植物脚跟从移植物脚跟从移植物脚跟进针进针,移植物移植物移植物移植物顺时针顺时针方向方向方向方向,冠脉逆冠脉逆冠脉逆冠脉逆时针时针方方方方向向向向;56.冠状冠状动脉吻合基本技脉吻合基本技术(3)(3)n n远远端吻合端吻合端吻合端吻合:右右右右侧侧(RCA,PDA,LPARCA,PDA,LPA)通常从近脚尖通常从近脚尖通常从近脚尖通常从近脚尖进针进针,移移移移植物逆植物逆植物逆植物逆时针时针方向方向方向方向,冠脉冠脉冠脉冠脉顺时针顺时针方向方向方向方向57.冠状冠状动脉吻合基本技脉吻合基本技术(4)(4)序序序序贯贯吻合吻合吻合吻合:移植物移植物移植物移植物纵纵切口常用切口常用切口常用切口常用 吻合吻合吻合吻合:边对边对角角角角,移植物移植物移植物移植物顺时针顺时针,冠脉逆冠脉逆冠脉逆冠脉逆时针时针 两吻合口两吻合口两吻合口两吻合口间间的距离合的距离合的距离合的距离合适，移植物不宜适，移植物不宜适，移植物不宜适，移植物不宜过长过长造成扭曲或造成扭曲或造成扭曲或造成扭曲或过过短短短短张张力力力力过过大大大大58.冠状冠状动脉吻合基本技脉吻合基本技术(5)(5)近端吻合近端吻合近端吻合近端吻合:a.a.去除升主去除升主去除升主去除升主动动脉前壁心外膜脉前壁心外膜脉前壁心外膜脉前壁心外膜组织组织，侧侧壁壁壁壁钳钳部分部分部分部分钳闭钳闭主主主主动动脉脉脉脉 b.b.升主升主升主升主动动脉打孔脉打孔脉打孔脉打孔 c.c.充盈心充盈心充盈心充盈心脏脏，测测量移植物量移植物量移植物量移植物长长度度度度 d.d.移植物末端剪成斜状，开口移植物末端剪成斜状，开口移植物末端剪成斜状，开口移植物末端剪成斜状，开口约约 1cm1cm。e.e.5/0-6/0 Prolene5/0-6/0 Prolene线线近脚近脚近脚近脚侧进针侧进针，左左左左侧侧移植物移植物移植物移植物顺时针顺时针,升主升主升主升主动动脉脉逆脉脉逆脉脉逆脉脉逆时针时针。右。右。右。右侧侧相反相反相反相反 f.f.吻合完吻合完吻合完吻合完毕毕后后后后缝线缝线呈呈呈呈辐辐射形排列射形排列射形排列射形排列 充分排气充分排气充分排气充分排气59.冠状冠状动脉血管脉血管桥通通畅的判定的判定n n方法：超声瞬方法：超声瞬时流量流量仪n n一般平均流量在一般平均流量在20 ml/min以上，低于以上，低于5 ml/min提示提示桥有有问题n n搏搏动指数指数(PI)：超：超过5提示手提示手术有有问题n n平均流量影响因素：平均流量影响因素：a.桥以及靶血管的大小和以及靶血管的大小和质 量量 b.平均平均动脉脉压 c.冠状冠状动脉床搏脉床搏动性能性能60.常温常温off-pumpoff-pump冠脉搭冠脉搭桥n n手手手手术间术间保持常温保持常温保持常温保持常温 20-2320-23摄摄氏度氏度氏度氏度 加温毯加温毯加温毯加温毯n n备备体外循体外循体外循体外循环环n n特殊器械：特殊器械：特殊器械：特殊器械：1.1.特殊撑开器系特殊撑开器系特殊撑开器系特殊撑开器系统统2.2.可弯曲可弯曲可弯曲可弯曲组织组织固定系固定系固定系固定系统统3.3.不同内径冠脉分流器不同内径冠脉分流器不同内径冠脉分流器不同内径冠脉分流器4.4.吹吹吹吹/雾雾系系系系统统61.术后处理n nPOD:POD:维维持血流持血流持血流持血流动动力学平力学平力学平力学平稳稳，尽早拔管，止痛，尽早拔管，止痛，尽早拔管，止痛，尽早拔管，止痛泵泵n nPOD1:POD1:转转入普通病房入普通病房入普通病房入普通病房,口服口服口服口服 NTG,ASA,NTG,ASA,倍他倍他倍他倍他乐乐克克克克,床床床床边边活活活活动动n nPOD2:POD2:，低脂，低脂，低脂，低脂饮饮食，拔胸管停止痛食，拔胸管停止痛食，拔胸管停止痛食，拔胸管停止痛泵泵，下床活，下床活，下床活，下床活动动n nPOD3:POD3:停停停停补补液、抗菌素液、抗菌素液、抗菌素液、抗菌素n nPOD4-6:POD4-6:增加活增加活增加活增加活动动量量量量n nPOD7:POD7:出院出院出院出院62.术后康复n n院内早期下床活院内早期下床活动n n出院运出院运动处方方n n家庭教育家庭教育n n饮食指食指导n n心理指心理指导n n戒烟戒烟n n药物：降脂、降物：降脂、降压、控制血糖、控制血糖63.手术死亡率及相关因素n n手手手手术术死亡率死亡率死亡率死亡率2-3%2-3%2-3%2-3%n n影响因素：影响因素：影响因素：影响因素：n n主要影响因素：急症手主要影响因素：急症手主要影响因素：急症手主要影响因素：急症手术术、年、年、年、年龄龄、再次手、再次手、再次手、再次手术术、性性性性别别、LVEFLVEFLVEFLVEF、左主干病、左主干病、左主干病、左主干病变变、冠脉病、冠脉病、冠脉病、冠脉病变变数目数目数目数目n n其他相关因素：近期其他相关因素：近期其他相关因素：近期其他相关因素：近期MIMIMIMI、PTCAPTCAPTCAPTCA史、史、史、史、室性心律失常、室性心律失常、室性心律失常、室性心律失常、CHFCHFCHFCHF、MRMRMRMRn n其其其其他他他他合合合合并并并并症症症症：糖糖糖糖尿尿尿尿病病病病、脑脑梗梗梗梗塞塞塞塞、周周周周围围血血血血管管管管病病病病变变、COPDCOPDCOPDCOPD和和和和肾肾功能不全等功能不全等功能不全等功能不全等64.远期疗效n n心心心心绞绞痛痛痛痛缓缓解：解：解：解：95%95%，复，复，复，复发发1010年年年年10-15%10-15%n n再次冠脉搭再次冠脉搭再次冠脉搭再次冠脉搭桥术桥术：1010年年年年20%20%n n长长期生存率：期生存率：期生存率：期生存率：5 5年年年年92-93%92-93%，1010年年年年79-80%79-80%n n移植血管通移植血管通移植血管通移植血管通畅畅率率率率n nVGVG：1 1年年年年90%90%，5 5年年年年80%80%，1010年年年年50%50%n nIMAIMA：1 1年年年年98%98%，5 5年年年年95%95%，1010年年年年90%90%n nRARA：1 1年年年年94%94%，5 5年年年年83%83%n nGEA:1GEA:1GEA:1GEA:1周周周周-81-81-81-81月月月月97%97%97%97%，2-52-52-52-5年年年年92%92%92%92%n nIEA:1-60IEA:1-60IEA:1-60IEA:1-60月月月月79%,2179%,2179%,2179%,21月月月月95.7%95.7%95.7%95.7%65.中国冠脉外科现状n n20000例例/年，年，20%增增长率率n nIMA应用率用率30-97%n n少数医院常少数医院常规微微创搭搭桥n n手手术死亡率死亡率0.5-10%66.发展方向n n全全动脉移植物脉移植物n n微微创冠状冠状动脉搭脉搭桥术n n杂交心肌血管重建交心肌血管重建术n n机器人搭机器人搭桥术n n血管吻合装置血管吻合装置n n基因搭基因搭桥术67.动脉血管移植物n n标准准CABG:IMACABG:IMA至至LAD,VGLAD,VG至其他血管至其他血管Loop FD.N Eng J Med 1986;314:1-6Loop FD.N Eng J Med 1986;314:1-6Loop FD.N Eng J Med 1986;314:1-6Loop FD.N Eng J Med 1986;314:1-6n nBIMABIMA优于于SIMA:SIMA:远期期死死亡亡率率、再再次次手手术率率和血管成形率和血管成形率Lytle BW.J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72Lytle BW.J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72Lytle BW.J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72Lytle BW.J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72n n全全动脉化脉化CABGn n1010年生存率无差年生存率无差年生存率无差年生存率无差别别n n避免再次避免再次避免再次避免再次CABGCABGn n减少心减少心减少心减少心脏脏事件事件事件事件发发生率生率生率生率68.微创冠脉搭桥术定义n n不用体外循不用体外循环心心脏不停跳不停跳类类型型型型切口切口切口切口适适适适应应症症症症MIDCABMIDCABMIDCABMIDCAB 前胸肋前胸肋前胸肋前胸肋间间小切口小切口小切口小切口单单支血管病支血管病支血管病支血管病变变OPCABOPCABOPCABOPCAB胸骨正中切口胸骨正中切口胸骨正中切口胸骨正中切口多支血管病多支血管病多支血管病多支血管病变变69.微创冠脉搭桥术优点n n降低手降低手降低手降低手术术死亡率和并死亡率和并死亡率和并死亡率和并发发症症症症n n减少体外循减少体外循减少体外循减少体外循环对环对机体的机体的机体的机体的损伤损伤n n术术后恢复快后恢复快后恢复快后恢复快n n疼痛疼痛疼痛疼痛轻轻n n出血出血出血出血输输血少血少血少血少n n缩缩短住院短住院短住院短住院时间时间n n医医医医疗费疗费用降低用降低用降低用降低70.适 应 症n n理理理理论论上，所有病人上，所有病人上，所有病人上，所有病人n n尤其适尤其适尤其适尤其适应应体外循体外循体外循体外循环环高危患者高危患者高危患者高危患者n n高高高高龄龄（70707070岁岁）n n心功能低下心功能低下心功能低下心功能低下(EF40%)(EF40%)(EF40%)(EF40%)n n肝肝肝肝肾肾功能不良功能不良功能不良功能不良n n升主升主升主升主动动脉脉脉脉钙钙化化化化n n有出血有出血有出血有出血倾倾向向向向n n中中中中风风后后后后遗遗症症症症n n再次搭再次搭再次搭再次搭桥桥患者患者患者患者71.72.通 畅 率n n远期通期通畅率率:体外体外 96-99%96-99%微微创 92-98%92-98%n n1818月通月通畅率率 9999Calafiore A.Ann Thorac Surg 1998;66:998-1001Calafiore A.Ann Thorac Surg 1998;66:998-1001Calafiore A.Ann Thorac Surg 1998;66:998-1001Calafiore A.Ann Thorac Surg 1998;66:998-100173.杂交（Hybrid）技术n nMIDCAB+PTCAn n二支二支二支二支/三支血管病三支血管病三支血管病三支血管病变变n n外科高外科高外科高外科高风险风险n n主主主主动动脉硬化脉硬化脉硬化脉硬化n n大心大心大心大心脏脏，OPCABOPCAB难难度大度大度大度大n n高危高危高危高危PTCAPTCAn nLMLM及及及及LADLAD近端病近端病近端病近端病变变74.谢 谢！75.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析76.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求77.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field78.