3人工气道处理(修)医学PPT课件.ppt

重医大附一院中心重医大附一院中心余应喜余应喜概述概述 保持呼吸道通畅是一切救治的基础!概述概述n n伤员鼻咽腔和气管可能被血块,泥土,呕吐物或本身过量分泌物以及舌后坠等所完全或部分阻塞,造成窒息,应采用相应的措施恢复或保持呼吸道通畅n n人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接建立人工气道的主要目的建立人工气道的主要目的 n n 1 1、预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅 n n2 2、对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺腔分泌物的误吸入肺 n n3 3、便于呼吸道分泌物的吸引清除。便于呼吸道分泌物的吸引清除。n n4 4、为机械通气提供一封闭的通道为机械通气提供一封闭的通道 气道处理包括气道处理包括n n手法保持呼吸道通畅n n简易人工气道：口咽、鼻咽通气管n n气管插管(经口 经鼻)n n气管切开n n环甲膜穿刺，切开手法保持呼吸道通畅手法保持呼吸道通畅n n适应证：n n昏迷，无自主呼吸n n禁忌证：n n可疑或确定颈部有损伤时手法保持呼吸道通畅手法保持呼吸道通畅n n体位开放气道体位开放气道:n n 仰头仰头-抬颏法抬颏法n n 托颌手法托颌手法n n 仰头抬颈法仰头抬颈法n n 舌舌-颌上举法颌上举法仰头仰头-抬颏法抬颏法托颌手法托颌手法仰头抬颈法仰头抬颈法舌舌-颌上举法颌上举法手法清理气道手法清理气道 清理口咽部异物，清理口咽部异物，血凝块血凝块Heilmlich 法法n nHeilmlich征象 患者被食物和异物卡喉后,将会用一手放到喉部Heilmlich 法法n n患者无Heilmlich征象,应观察以下征象:n n 患者不能说话或呼吸n n 面唇青紫n n 失去知觉 应用于成人应用于成人 应用于儿童应用于儿童 应用于无意识的患者应用于无意识的患者 自救自救简易人工气道简易人工气道 n n口咽导管口咽导管 鼻咽导管鼻咽导管n n适应症：适应症：有些危重、昏迷或麻醉后恢复阶段神志有些危重、昏迷或麻醉后恢复阶段神志不清者，不是肺本身或者中枢的问题，亦不是下不清者，不是肺本身或者中枢的问题，亦不是下呼吸道梗阻，而是由于舌后坠、分泌物或呕吐物、呼吸道梗阻，而是由于舌后坠、分泌物或呕吐物、血凝块或异物等机械性因素引起上呼吸道部分或血凝块或异物等机械性因素引起上呼吸道部分或完全梗阻。完全梗阻。口烟导管口烟导管 气管插管气管插管n n经口,经鼻气管插管n n气管内插管是将一特制的气管导管经声门置入气管的技术 气管插管优点气管插管优点:n n1 1 开放气道，确保了控制通气的进行和潮气量的开放气道，确保了控制通气的进行和潮气量的给入，即完成了气道开放和通气两个最关键的步给入，即完成了气道开放和通气两个最关键的步骤，保证了氧的供应骤，保证了氧的供应n n2 2 保护气道，减少了误吸的可能保护气道，减少了误吸的可能 n n3 3 提供了气管内给药的途径提供了气管内给药的途径 n n4 4有利于直接进行气管内吸引有利于直接进行气管内吸引 气管插管缺点气管插管缺点:n n导管不移固定,易脱出n n导管扭折梗阻或痰液干稠梗阻导管-窒息n n导管对咽部及气管刺激,引起的恶心,胃肠胀气,分泌物增多n n局部压迫声带麻痹,气管粘膜坏死,糜烂气管内插管的适应证气管内插管的适应证n n患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道进患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道进行机械通气和治疗行机械通气和治疗n n严重呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需严重呼吸衰竭，不能满足机体通气和氧供的需要，而需机械通气者要，而需机械通气者n n不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内容物返流不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内容物返流或出血，随时有误吸者或出血，随时有误吸者n n存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等影响正常通气者瘘等影响正常通气者n n麻醉手术的需要麻醉手术的需要 气管插管的准备气管插管的准备 n n设备n n喉镜、气管导管、导管芯、牙垫、开口n n器、胶布、吸引器、简易呼吸器、注射器、插管弯钳、局麻药、喷雾器及吸氧设备等 n n气管内导管口径和长度应根据插管的途径、患气管内导管口径和长度应根据插管的途径、患者的年龄、性别和身材等因素选择。者的年龄、性别和身材等因素选择。n n成年男性所用导管内径平均成年男性所用导管内径平均7.57.58.5mm8.5mm，女性女性是是7.07.07.5mm7.5mm；气管导管气管导管n n经鼻插管导管口径应稍小约0.5mm；n n经鼻插管的深度较经口长2-3cm；n n气管导管有带气囊和不带气囊之分，如婴幼儿，因通气量小，可用不带套囊的导管。一般均选用带套囊的导管n不同年龄气管导管的选择n年 龄 导管内径(mm)导管从唇至气管中段的距离(cm)n早产儿 2.53.0 10n足月儿 3.0-3.5 11n16月 3.5-4.0 11n612月 4.0 12n2岁 4.5 13n4岁 5.0 14n6岁 5.5 15-16n8岁 6.0 16-17n10岁 6.5 17-18n12岁 7.0 18-20n14岁 7.510 20-26n n儿童插管内径为年龄4+4 n n准备和检查插管所需的设备准备和检查插管所需的设备n n选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导管各选择合适的气管内导管并准备相邻规格的导管各一根，并对套囊作充气和放气一根，并对套囊作充气和放气n n在气管导管前端涂上润滑油备用在气管导管前端涂上润滑油备用n n插插管管前前患患者者用用带带密密封封面面罩罩的的简简易易呼呼吸吸器器，加加压压吸吸氧氧2min2min。插管前的准备插管前的准备 病人准备病人准备n n深昏迷有胃扩张的病人，应先经鼻插入胃管持续胃肠减压后，再进行插管，以免插管过程中发生反射性呕吐，导致误吸，呼吸停止病人，应在进行人工呼吸和给O2的同时，尽快在30s内完成插管。n n鼻腔鼻腔 有无鼻中隔弯曲，鼻甲肥大或鼻息肉等有无鼻中隔弯曲，鼻甲肥大或鼻息肉等病变病变 n n牙齿牙齿 有无松动龋齿或新近长出的乳齿或恒齿有无松动龋齿或新近长出的乳齿或恒齿 ；有无活动性牙桥或假牙；有无活动性牙桥或假牙 这些牙齿插管前应这些牙齿插管前应摘下摘下 ；有无异常牙齿；有无异常牙齿 如上门齿外突或过长，如上门齿外突或过长，上下齿列错位，缺牙，碎牙或断牙上下齿列错位，缺牙，碎牙或断牙 n n张口度张口度 3.5-6.5(4.5)cm3.5-6.5(4.5)cmn n颈部活动度颈部活动度 n n咽喉部情况咽喉部情况 n n咽腔炎性肿物咽腔炎性肿物(扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿后壁脓肿)；喉病变；喉病变(喉癌、喉狭窄、声带息肉、喉癌、喉狭窄、声带息肉、会厌囊肿、喉外伤、喉水肿等会厌囊肿、喉外伤、喉水肿等)及先天奇形及先天奇形(喉结喉结过高、喉蹼、喉头狭窄、漏斗喉过高、喉蹼、喉头狭窄、漏斗喉)等病人可有正常等病人可有正常的张口度和颈部活动度，无法经声门作气管插管。的张口度和颈部活动度，无法经声门作气管插管。n n体位 仰卧位,头后仰 托颌手法n n清醒患者,咽喉部局部麻醉 经口插管的方法经口插管的方法n n导管插入后立即塞人牙垫导管插入后立即塞人牙垫n n套囊充气，向气管导管套囊用注射器充气约套囊充气，向气管导管套囊用注射器充气约5-5-10ml10mln n将导管与牙垫用胶布固定，并与患者面部固定。将导管与牙垫用胶布固定，并与患者面部固定。n n固定导管深度固定导管深度:经口经口 22-24cm22-24cmn n 经鼻经鼻 24-26cm24-26cm确定导管是否在气管内确定导管是否在气管内n n导管内持续有呼吸凝集的水分n n按压胸廓有气体自导管溢出n n接简易呼吸器人工通气可见胸廓抬起n n两肺部听诊有呼吸音，而上腹部听诊则无气过水声.经鼻气管插管经鼻气管插管n n适应证适应证 有自主呼吸，需要气管插管的病人有自主呼吸，需要气管插管的病人 n n禁忌证禁忌证 （1 1）绝对禁忌证：呼吸暂停的病人）绝对禁忌证：呼吸暂停的病人 n n （2 2）相对禁忌证：凝血功能障碍、鼻损）相对禁忌证：凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。上呼吸道阻塞及躁狂病人。经鼻气管插管经鼻气管插管n n优点:不需张口和暴露声门，对额面部畸形及短颈者行盲目插管n n 不必移动颈部，适合于颈椎固定的患者 经鼻气管插管经鼻气管插管n n并发症:鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或穿孔、颅内压增加、插入食管、鼻窦炎 n n导管内径较经口为小，增加患者的呼吸功。经鼻气管插管经鼻气管插管n n选择气管导管，其内径较经口插管选择气管导管，其内径较经口插管0.5mm0.5mm，外涂外涂少量润滑油备用少量润滑油备用 n n选择鼻腔通畅一侧的鼻孔，一般为右侧，鼻孔内选择鼻腔通畅一侧的鼻孔，一般为右侧，鼻孔内滴人少量滴人少量1 1麻黄素以收缩血管，减少插管出血，麻黄素以收缩血管，减少插管出血，对有意识的患者可再滴人对有意识的患者可再滴人2 2利多卡因进行表面麻利多卡因进行表面麻醉醉n n患者仰卧位，头稍后仰，患者仰卧位，头稍后仰，将导管与面部呈垂直方将导管与面部呈垂直方向插入鼻孔，导管的向插入鼻孔，导管的斜口斜口紧靠鼻中隔紧靠鼻中隔，沿着鼻底，沿着鼻底部出鼻后孔部出鼻后孔.切忌将导管向头顶方向推进，否则极切忌将导管向头顶方向推进，否则极易引起严重出血易引起严重出血n n当导管推进至咽喉部后，如患者能张口，用左手当导管推进至咽喉部后，如患者能张口，用左手持喉镜显露声门，右手持喉镜显露声门，右手用插管弯钳，夹持导管进用插管弯钳，夹持导管进入声门入声门如患者不能张口，且有自主呼吸，如患者不能张口，且有自主呼吸，则可经鼻行盲探插管则可经鼻行盲探插管气管插管的并发症气管插管的并发症 1损伤损伤 2误吸误吸 3缺氧缺氧4插插管管位位置置不不当当 导导管管误误插插入入食食管管内内，又又不不能能及及时时发发现现，将将导导致致悲悲剧剧性性的的结结果果，是是气气管管插插管管最最严重的并发症。严重的并发症。5喉喉痉痉挛挛 是是插插管管严严重重并并发发症症，可可导导致致缺缺氧氧加加重，甚至心搏骤停。重，甚至心搏骤停。6插管过深插管过深 7高血压及心动过速高血压及心动过速8 8颅内压升高颅内压升高 经口插管与经鼻插管优缺点的比较经口插管与经鼻插管优缺点的比较n n经口插管经口插管 经鼻插管经鼻插管n n优点优点易于插入，适于急救易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较长易于耐受，留置时间较长n n 管腔大，易于吸痰管腔大，易于吸痰 易于固定易于固定n n 便于口腔护理，患者可经便于口腔护理，患者可经n n 口进食口进食n n缺点缺点容易移位、脱出容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便管腔小，吸痰不方便n n 不宜长期使用不宜长期使用 不适于急救不适于急救n n 不便于口腔护理不便于口腔护理 易发生出血、鼻骨折易发生出血、鼻骨折n n 可引起牙齿、口腔出血可引起牙齿、口腔出血 可合并鼻窦炎、中耳炎等可合并鼻窦炎、中耳炎等环甲膜穿刺和环甲膜切开术环甲膜穿刺和环甲膜切开术n n解剖解剖:是覆盖在甲状软是覆盖在甲状软骨和环状软骨之间的骨和环状软骨之间的间隙上的结缔组织膜间隙上的结缔组织膜 环甲膜穿刺和环甲膜切开术环甲膜穿刺和环甲膜切开术 适应证适应证：1用用其其他他方方法法紧紧急急建建立立气气道道(如如经经口口、鼻鼻气气管管插插管管)失失败败者者、不不可可能能或或有有禁禁忌忌者者，如如严严重重颌颌面面部部外伤、口咽水肿等。外伤、口咽水肿等。2伤及气道的颈椎外伤。伤及气道的颈椎外伤。3牙关紧闭，或咬肌痉挛。牙关紧闭，或咬肌痉挛。4过度呕吐或出血。过度呕吐或出血。5解剖变异影响气管切开。解剖变异影响气管切开。6胸胸骨骨切切开开术术后后，需需避避免免气气管管切切开开切切口口影影响响胸胸骨切口骨切口。禁忌证禁忌证 12岁以下的儿童岁以下的儿童(新生儿环甲膜仅新生儿环甲膜仅3mm)。2气管插管气管插管7天以上者，环甲膜切开喉狭窄发生天以上者，环甲膜切开喉狭窄发生率高。率高。3已已存存在在喉喉部部病病变变，如如喉喉部部存存在在炎炎症症或或感感染染、肿肿瘤瘤、血血管管神神经经性性水水肿肿、梅梅毒毒等等，此此类类患患者者环环甲甲膜切开引起喉狭窄的发生率更高。膜切开引起喉狭窄的发生率更高。4解解剖剖障障碍碍 颈颈部部刺刺伤伤、确确定定环环甲甲膜膜困困难难，或或局部大出血局部大出血。并发症并发症 1造瘘口出血。造瘘口出血。2声嘶或声音改变，一般认为是损伤环状软骨声嘶或声音改变，一般认为是损伤环状软骨或环甲肌所致。或环甲肌所致。3声门下狭窄声门下狭窄 这是严重的并发症，文献报告成这是严重的并发症，文献报告成人发生率人发生率124局部感染。局部感染。5声门下肉芽、坏死，气道溃疡、出血、脓肿。声门下肉芽、坏死，气道溃疡、出血、脓肿。6声带麻痹声带麻痹。7皮下气肿、气胸和纵隔气肿。皮下气肿、气胸和纵隔气肿。8环状软骨板损伤。环状软骨板损伤。9由于插管用力不当引起甲状软骨板纵行骨折由于插管用力不当引起甲状软骨板纵行骨折或撕裂。或撕裂。气管切开气管切开n气管切开术的适应证：n n需要长时间机械通需要长时间机械通 n n已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物 n n因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行因上呼吸道阻塞、狭窄、头部外伤等，气管插管无法进行的的 n n对咽部作放射治疗的，为避免喉以下的呼吸道的放射性损对咽部作放射治疗的，为避免喉以下的呼吸道的放射性损伤而采取的预防措施伤而采取的预防措施