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276 中华老年口腔医学杂志 2023 年 9 月第 21 卷第 5 期 Chin J Geriatr Dent,September,2023,VOI.21.NO.5 Er:YAG 激光用于牙周非手术治疗的短期疗效分析史连瑞，薛强，王峰，李宗泽，惠秀丽，谷静 摘要 目的观察 Er:YAG 激光用于牙周非手术治疗对中重度慢性牙周炎的短期临床效果。方法 选择中、重度慢性牙周炎患者 24 例，共 96 个四分区，464 颗牙，1412 个位点，采用分口设计随机分为 2 组，实验组：应用 Er:YAG 激光；对照组：使用传统器械。治疗前以及治疗后 6、12、24 周分别记录菌斑指数、牙龈指数、探诊深度、附着丧失及探诊出血的阳性位点率，并进行统计学分析。结果 两组术后 6、12、24 周结果显示，菌斑指数、牙龈指数、探诊深度、附着丧失和探诊出血情况均有改善(P 0.05)。中等深度的牙周袋组（46 mm），在术后相应的时间点两种治疗方案无显著性差异；而深袋组（7 mm），Er:YAG 激光治疗的方案，改善探诊深度和附着丧失具有更强的优势，差异具有统计学意义(P 0.05)。结论 对中、重度慢性牙周炎患者的深牙周袋单独应用 Er:YAG 激光治疗较传统治疗短期临床效果更佳，Er:YAG 激光可以单独应用于牙周病的非手术治疗，但远期疗效仍需进一步研究。关键词 Er:YAG 激光；慢性牙周炎；牙周非手术治疗 中国图书分类号 R781.4 文献标识码 ADOI:10.19749/.cjgd.1672-2973.2023.05.004Analysis of the effect of Er:YAG laser for periodontal nonsurgical treatmentSHI Lian-rui,XUE Qiang,WANG Feng,LI Zong-ze,HUI Xiu-li,GU Jing(Department of Stomatology,The Sixth Medical Center of PLA General Hospital,Beijing 100048,China)AbstractObjective To observe the short-term clinical effect of Er:YAG laser in periodontal non-surgical treatment of moderate and severe chronic periodontitis.Methods A total of 24 patients with moderate or severe chronic periodontitis,with 96 quadripartite regions,464 teeth and 1412 sites,were randomly divided into 2 groups by mouth division design.The experimental group was treated with Er:YAG laser.And control group was treated with traditional instruments.The positive site rates of plaque index,gingival index,probing depth,attachment loss and probing bleeding were recorded before treatment and 6,12 and 24 weeks after treatment,and were statistically analyzed.Results The results of 6 weeks,12 weeks and 24 weeks after surgery showed that the plaque index,gingival index,probing depth,attachment loss and probing bleeding were improved(P0.05).In the moderate depth periodontal pocket group(46mm),there was no significant difference between the two treatments at the corresponding time point after surgery.In the deep pocket group(7mm),Er:YAG laser treatment had a stronger advantage in improving the depth of investigation and loss of attachment,and the difference was statistically significant(P 0.05).Conclusions Er:YAG laser alone has better short-term clinical effect than traditional treatment on deep periodontitis in patients with moderate and severe chronic periodontitis.Er:YAG laser can be applied to the non-surgical treatment of periodontal disease alone,but the long-term efficacy still needs further study.Key wordsEr:YAG laser;Chronic periodontitis;Non-surgical periodontal debridement 作者单位 100048北京，解放军总医院第六医学中心口腔科（史连瑞，王峰，李宗泽，惠秀丽，谷静）063000，唐山市卫生健康委员会综合监督执法局（薛强）通信作者 谷静，E-mail:janet_论著 牙周治疗的重要目标是去除牙根面的牙石、菌斑生物膜以及感染的牙骨质玷污层，从而获得具有良好生物相容性的根面1。龈下刮治和根面平整术被证明是有效的牙周治疗手段。然而在临床实践中，由于手工器械及超声设备的局限性，对于深牙周袋（探诊深度 7mm）、复杂的根分叉病变、根面的特殊发育的凹槽等，器械难以达到需要清创的位点，也难以清除侵犯至牙周组织深层的病原微生物，从而使得牙周非手术治疗效果不明确。近年来，针对慢性牙周炎的治疗，激光作为一种治疗手段逐渐受到关注。Er:YAG 激光可以高效的去除牙骨质表面玷污层及龈下牙石，具有卓越的杀菌能力，并且不会对邻近组织产生严重的热副作用2。Er:YAG 激光还会产生光滑匀质的根面外形，更好的为周围软组织附着提供良好的组277Chin J Geriatr Dent,September,2023,VOI.21.NO.5 中华老年口腔医学杂志 2023 年 9 月第 21 卷第 5 期 织相容性3。以往研究中，单独使用 Er:YAG 激光治疗牙周病的研究较少，甚至有研究认为与龈下刮治和根面平整术相比，单独使用 Er:YAG 激光在改善临床参数方面没有优势4，但将 Er:YAG 激光与龈下刮治和根面平整术联合应用效果明显，一项 Meta 分析5指出，联合应用 Er:YAG 激光比单独使用龈下刮治和根面平整术具有额外的短期有效性。然而根据以往研究证据表明，Er:YAG 激光可以单独应用，并能取得满意的临床效果6。因此，本研究再次尝试单独使用 Er:YAG 激光进行牙周治疗，期待取得更充分的临床证据。本研究对比分析应用 Er:YAG 激光和传统牙周治疗器械（超声龈下刮治器械和手工刮治器械）对不同深度牙周袋治疗效果。1 资料与方法1.1 研究对象 本研究纳入 2020 年 11 月至 2022年 11 月在解放军总医院第六医学中心口腔科牙周诊室就诊的中、重度慢性牙周炎患者24例，男性11例，女性 13 例，年龄 60 78(674.47)岁。纳入标准：患者年龄 60 周岁以上，男女不限。患者的每个四分区至少有 4 颗牙探诊深度 5 mm，临床附着丧失 4 mm，根尖片可以看到水平的牙槽骨吸收，初诊时探诊出血位点阳性率 80%。排除标准：患有影响牙周病病情的系统性疾病如糖尿病、骨代谢疾病等；女性处于妊娠期或哺乳期；存在吸烟史；夜磨牙、紧咬牙等影响牙周病病情的习惯；实验前 3 个月曾使用任何抗生素等影响实验指标的药物；实验前半年内未进行过牙周系统治疗；其他无法全程配合完成实验的情况。1.2 药物和仪器设备 标准手用牙周探针(上海康桥齿科医械厂)，Suprasson P5 Newtron 超声波牙科治疗仪(SATELECACTEON，法国)，Er:YAG激光治疗仪（Fotona，斯洛文尼亚），Er:YAG 激光治疗仪传导方式为光导纤维传输，波长2940 nm，使用牙周治疗光纤工作尖。根据激光工作时设置的参数范围：160 mJ/pulse，脉冲频率 10 Hz，水冷却，治疗照射时间为 1 分钟内。1.3 实验方法 1.3.1 研究方案 本研究遵循随机分口设计，研究对象是 4 mm 的位点，24 名患者，96 个四分区，上颌 48 个四分区，下颌 48 个四分区，左右随机对照分组，抛硬币法决定左或右半口为对照组，另一半口为实验组。实验组（Er:YAG 激光治疗）144 个单根牙，90 个多根牙，共 234 个牙，712 个位点，治疗前测得探诊深度 5.070.83 mm，附着丧失 4.721.21 mm；对照组（传统治疗器械）142 个单根牙，88 个多根牙，共 230 个牙，700 个位点，治疗前测得探诊深度 5.110.94 mm，附着丧失 4.451.02 mm。1.3.2 临床检查指标 患者在治疗前(基线)、牙周治疗后 6 周、12 周和 24 周分别行牙周检查。检查用牙周探针探查每颗指数牙的(唇)颊侧近中、中央、远中及舌(腭)侧近中、中央、远中 6 个位点，记录探诊深度（probing depth,PD），附着丧失（clinical attachment loss,CAL），菌斑指数（plaque index,PLI），牙龈指数（gingival index,GI），探诊出血（bleeding on probing,BOP）。本实验只采集PD 4mm 的位点数据进行分析比较。1.3.3 临床治疗 入组患者先进行口腔卫生宣教，并对全口牙实行常规龈上洁治术，1 周后由一名不参与实验的牙周医生进行牙周系统检查，并记录数据（基线水平）。以后在不同的时间点都由这名医生检查并记录结果，该名医生对实验方案及治疗情况不知情。对照组进行龈下超声刮治和根面平整，实验组进行 Er:YAG 激光治疗：将牙周治疗光纤工作尖插入牙周袋内，从牙周袋底到龈缘，平行于根面照射，确保包括牙根、牙周袋的所有区域都予以覆盖。单个牙的牙周袋治疗在 1 分钟内完成，使用探针检查根面是否平整。两组治疗均针对 PD 4 mm 的位点进行，由同一名医生一次完成。1.4 统计学分析 使用 SPSS19（IBM，美国）软件进行统计分析，各指标以位点为观察单位，治疗前后 PLI、GI、PD、CAL、BOP 以及差值的差异采用配对 t 检验，组间 PLI、GI、PD、CAL、BOP差异采用两样本均数配对 t 检验，所有资料均为计量资料,用xs表示。P0.05为差异有统计学意义。2 结 果2.1 一般情况 各组患者在口腔卫生宣教后均可做到早、晚 2 次刷牙及使用牙线或牙间隙刷。无失访病例和不良事件发生。治疗后6、12周复查时，患者口腔卫生状况保持较好，牙龈炎症明显消退。患者自觉牙龈红肿及刷牙出血情况明显改善，部分患者自觉咬合功能提高。实验组：中等深度牙278 中华老年口腔医学杂志 2023 年 9 月第 21 卷第 5 期 Chin J Geriatr Dent,September,2023,VOI.21.NO.5 周袋(46 mm)502 个，深牙周袋(7 mm)210 个。对照组：中等深度牙周袋(46 mm)487 个，深牙周袋(7 mm)213 个。2.2 患者 PLI、GI、BOP(%)的情况 实验组与对表 1 患者治疗前后 PLI,GI,BOP(%)的情况(xs)时间PLIGIBOP（%）对照组实验组对照组实验组对照组实验组基线1.560.541.620.371.580.511.550.47582157226 周 0.960.680.820.640.680.350.650.51 1512 151012 周 0.840.340.760.250.640.370.550.4813711624 周 0.780.120.720.210.680.410.580.42 1510113照组在 6、12、24 周随访时，两组的 PLI、GI、BOP(%)无显 著差异(P 0.05)。两组 的 PLI、GI、BOP(%)在 6、12、24 周分别与基线对比差异均有统计学意义(P 0.05)，见表 1。2.3 中等深袋位点 PD、CAL 的情况 中等深袋(4 mm-6 mm)位点，在 6、12、24 周随访时，两组的PD、CAL 无显著差异(P 0.05)。计算6、12、24 周注：与基线相比，P 0.05；实验组与对照组相比，P 0.05与基线的差值，实验组和对照组的 PD、CAL 的改善相似(P0.05)。此外，两组的PD、CAL在6、12、24 周与基线比较，均有改善(P0.05)，见表 2。表 2 中等深袋位点治疗前后 PD、CAL 的情况(xs)PDCAL对照组实验组对照组实验组基线4.820.63 4.790.594.421.064.441.046 周 2.710.86 2.700.88 2.351.27 2.331.29(0-6 周)2.010.49 2.020.532.050.752.060.9212 周 2.720.95 2.710.91 2.361.31 2.351.27(0-12 周)2.040.47 2.080.452.071.052.071.0824 周 2.760.56 2.740.35 2.441.35 2.411.25(0-24 周)2.020.412.030.372.030.712.020.672.4 深袋位点 PD、CAL 的情况 深袋(7 mm)位点，在 6、12、24 周随访时，PD、CAL 与基线比较均有改善(P 0.05)。计算 6、12、24 周数注：与基线相比，P 0.05；实验组与对照组相比，P 0.05据与基线的差值与对照组相比，实验组在 6、12、24 周 PD、CAL 的改善程度（值）更大(P 0.05)，见表 3。表 3 深袋位点治疗前后 PD、CAL 的情况(xs)PDCAL对照组实验组对照组实验组基线7.240.127.190.176.851.096.891.036 周4.811.513.721.213.091.562.721.21(0-6 周)3.040.214.230.11 3.681.374.191.0312 周5.131.24.210.513.021.572.321.12(0-12 周)2.780.713.180.243.871.384.590.8924 周5.311.244.321.024.131.213.311.19(0-24 周)2.650.233.150.783.121.214.171.23注：与基线相比，P 0.05；实验组与对照组相比，P 0.05279Chin J Geriatr Dent,September,2023,VOI.21.NO.5 中华老年口腔医学杂志 2023 年 9 月第 21 卷第 5 期 3 讨 论 牙周病的发生、发展与牙周微生物密切相关，患牙根面的致病菌常常侵入牙骨质，依靠牙周基础治疗只刮除根面表层牙骨质，难以彻底消除其病原微生物7。Er:YAG 激光是一种固态激光器，可产生波长为 2940 nm 的激光，于 1974 年应用于临床，安全性和有效性较高，同时还能去除部分病变牙骨质内的细菌内毒素并进行牙周袋内壁消毒，适合用于牙周非手术治疗8。chwarz F 等9对中、重度牙周病患牙进行 Er:YAG 激光治疗时发现，治疗后 3 个月时能动杆菌和螺旋体的数量大幅下降，而球菌和不动杆菌的数量上升，并在此后的 3 个月内保持稳定。Gaspirc B 报道10，Er:YAG 激光照射可使牙周致病菌放线菌属、牙龈卟啉单胞菌显著减少，并大幅度降低致病菌的存活量，同时还能清除根面上的细菌性脂多糖。研究发现，龈下刮治和根面平整术结合 Er:YAG 激光进行治疗可降低促炎细胞因子的水平，例如 IL-1 和 TNF-11。Er:YAG激光可在喷水冷却条件下有效去除病变的牙骨质，并能保持根面的化学结构不变(根面无熔融和炭化改变)，可能有利于牙周细胞的再附着12。体外实验发现 Er:YAG 激光还可以促进人牙龈成纤维细胞增殖，并在体外增加细胞对根表面的附着13。本研究中，使用 Er:YAG 激光去除龈下牙石及表面感染的牙骨质层，Er:YAG 激光治疗仪的设定参数是 160 mJ/pulse，10Hz 频率，水冷却。这种能量模式能够清除菌斑及牙石及消除菌群，提高胶原和牙周膜细胞对根面的附着，支持形成新的附着14。以往研究中，Er:YAG 激光在牙周非手术中的治疗效果差异较大。Schwarz9报道 Er:YAG 激光组（160 mJ/pulse，10 Hz）对比手动器械在 3 个月、6 个月、1 年和 2 年在降低探诊深度及减少附着丧失方面有更好的疗效。而 Soo L4认为无法证明 Er:YAG 激光与超声刮治器械在牙周临床指标中有显著差异的疗效。也有研究对比 Er:YAG 和超声刮治器械在治疗后 3 个月，1 年和 2 年有显著差异15。有的研究对比 Er:YAG 激光和超声刮治的效果研究，治疗后 1 个月探诊深度减少及新附着获得方面，Er:YAG 激光组更有优势，在治疗后 4 个月，组间无显著性差异16。本研究分别比较了深牙周袋组和中等深度牙周袋组 Er:YAG 激光和传统方法的疗效，分别考察了治疗后 6 周、12 周、24 周菌斑指数、牙龈指数、探诊深度、附着丧失水平这些指标与治疗前基线水平的差异及两种方法的疗效差异。对于中等深度牙周袋组，两种方法在降低探诊深度和减少附着丧失的方面，实验组比对照组临床治疗指标有稍许优势差异，但是这种差异不具有统计学意义。对于深牙周袋组 Er:YAG 激光治疗明显优于传统方法。随机临床实验的结果显示在探诊深度 7mm的深袋组 Er:YAG 激光治疗在降低探诊深度及减少附着丧失方面有显著性差异17。在 4-6 mm 中等深度的牙周袋超声龈下刮治器械结合手用刮治器完成根面平整省时方便更有优势，这也是中等深度牙周袋对照组和实验组难有统计学差异的原因。用于牙周治疗的 Er:YAG 激光治疗仪的工作端属于非接触式，激光工作范围比接触式面稍大，激光治疗仪的工作尖与手工器械和超声器械相比更加细长，更能到达深牙周袋的底部。虽然并非传统器械无法达到的位置激光都能完成治疗，但是激光的作用范围较传统器械稍大。对于 7 mm 深牙周袋，激光光束能够达到多数手工器械和超声器械无法触及的根面凹槽和沟。激光的纤维尖更能达到袋的末端，能够去除根面感染的牙骨质，及根面玷污层，另外激光的杀菌效果和处理根面的能力，处理过的根面更加坚硬光滑利于随后的牙周再附着的形成，致使临床上探诊深度的减少及新附着形成。4 结 论 本研究对比应用传统牙周治疗器械和单独应用Er:YAG 激光进行牙周非手术治疗，以及良好的口腔卫生维护，可以有效的改善菌斑指数、牙龈指数及 BOP 阳性率。将 Er:YAG 激光单独用于 7 mm深袋的非手术治疗有良好的临床应用前景，后续研究中还应将临床指标及实验室检查结合，进一步评估远期疗效。参考文献1 吕晓丹，吴萌萌，张丽茹，等.Er:YAG 激光联合超声仪治疗重度牙周炎的临床疗效观察 J.临床口腔医学杂志,2022,38(6):356-359 Lv XD,Wu MM,Zhang WD,et al.Clinical comparison of Er:YAG laser combined with ultrasound and drug combined with ultrasound in the treatment of severe periodontitis J.J Clin Stomatol,2022,38(6):356-3592 张欣泽,鲁莉.Er-YAG 在激光牙周治疗中应用进展 J.中华老年口腔医学杂志,2013,11(5):300-303 Zhang XZ,Lu L.Application of Er-YAG in laser periodontal therapyJ.Chin J Geriair Dent,2013,11(5):300-303（下转第 293 页）293Chin J Geriatr 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