康复医学诊疗工作常规.ppt

第一第一节 康复医学的病康复医学的病历和治和治疗处方常方常规 一、康复医学的病一、康复医学的病历 二、康复治二、康复治疗处方方 三、康复治三、康复治疗记录第二第二节 康复医学科康复医学科门诊、治、治疗室工作常室工作常规 一、一、门诊接接诊工作常工作常规 二、康复治二、康复治疗室工作常室工作常规1.重点掌握：重点掌握：1、康复住院病例的主要内容、康复住院病例的主要内容 2、SAOP的内容的内容 3、治、治疗处方的内容方的内容熟悉：熟悉：1、康复病例的特点、康复病例的特点 2、康复病例的、康复病例的记录了解：了解：1、康复、康复处方的种方的种类2.第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规完整的病完整的病历档案档案病案首病案首页出院小出院小结住院病住院病历病程病程记录（首次病程（首次病程记录、评价价记录）实验室室检查单医嘱医嘱PTPT科、科、OTOT科、科、语言科等言科等评价与价与训练记录3.康复病康复病历的分的分类按医按医疗部部门分分住院康复病住院康复病历门诊康复病康复病历社区康复病社区康复病历按病按病历性性质分分 综合康复病合康复病历 分科康复病分科康复病历专科病科病历第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规4.一、康复病一、康复病历1、康复医学病、康复医学病历的特点的特点是以功能障碍为中心的病历，记录的是功能障碍的历史和康复过程。是功能评定的病历，对身体、精神、社会等层面进行记录是反映协同工作情况的病历，记录各个科室的评定和治疗情况、参与康复的患者家属及有关人员的相关情况。是着眼未来的病历，对患者心理状况、生活方式、职业能力、社会活动能力等进行综合、全面评估。第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规5.2 2、住院康复病住院康复病历的内容的内容 第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规问诊体格体格检查康复康复诊疗计划划功能功能评定定临床床诊断断实验室室检查影像学影像学检查6.住院康复病住院康复病历的内容的内容一般情况一般情况主主诉病史病史现病史病史既往史既往史家族史家族史个人史个人史体格体格检查康复康复评定定诊断断诊疗方案方案7.2 2、住院康复病、住院康复病历的内容的内容 一般一般资料料n包括姓名、性包括姓名、性别、年、年龄、婚姻、婚姻、职业、籍、籍贯、民族、民族、住址住址(或工作或工作单位位)、入院日期、入院日期、记录日期，病史日期，病史陈述述者者(如患者不能自述病史如患者不能自述病史时，还要要记录陈述者与患者的述者与患者的关系关系)及可靠性等。及可靠性等。第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规8.一般情况v姓名姓名v性性别v出生日期出生日期v民族民族v籍籍贯v职业v婚姻情况婚姻情况v文化程度文化程度v入院日期入院日期v病史采集日期病史采集日期v病史病史陈述者述者v病史可靠性病史可靠性v家庭住址家庭住址v工作工作单位位9.主主诉：患者就：患者就诊时最主要的最主要的症状症状、功能障碍功能障碍及及主要伴主要伴随症状随症状，以及，以及这些症状些症状持持续的的时间。症状症状时间 突出患者最关注的症状或突出患者最关注的症状或问题 康复病康复病历突出功能障碍突出功能障碍 第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规10.现病史病史 应围绕主主诉，叙述疾病、，叙述疾病、损伤或残疾或残疾发生的生的时间、原因原因、经过，症状出，症状出现的的部位部位、性性质与与程度程度、症状的、症状的变化化、并并发症症，疾病的，疾病的趋势与与诊治的治的经过，并了解患者的，并了解患者的适适应情况情况 第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规11.现病史病史时间原因原因主要症状与功能障碍的描述主要症状与功能障碍的描述程度与影响程度与影响治治疗与康复与康复经过12.既往史既往史 指患者指患者过去的健康情况及患去的健康情况及患过何种疾病，主要包何种疾病，主要包括神括神经系系统、骨关、骨关节与肌肉系与肌肉系统、心血管系、心血管系统、呼、呼吸系吸系统等。等。重点重点记录与与现在疾病的病情相关的病史如外在疾病的病情相关的病史如外伤、手手术等，以便了解患者之前的基等，以便了解患者之前的基础功能水平。功能水平。第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规13.既往史既往史平素健康状况平素健康状况体体质情况情况生生长发育情况育情况传染病史染病史过敏史敏史手手术史史外外伤史史14.个人史个人史个人生活史：生活方式、居住条件等个人生活史：生活方式、居住条件等职业史史心理史心理史社会生活史社会生活史月月经生育史生育史第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规15.家族史家族史 了解家族遗传病史、家族成员的构成、健康情况、经济情况及患者在家庭中承担的责任和义务等。第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规16.体格体格检查生命体征生命体征(T(T、P P、R R、Bp)Bp)一般状况（体型、一般状况（体型、发育、育、营养、神智、养、神智、语言、利言、利手、体位、手、体位、查体合作情况）体合作情况）皮肤粘膜、淋巴皮肤粘膜、淋巴结头部（部（头颅、眼、耳、鼻、口）、眼、耳、鼻、口）颈部（抵抗、甲状腺）部（抵抗、甲状腺）胸部胸部心、肺心、肺腹部腹部肛肛门、直、直肠、外生殖器、外生殖器脊柱、四肢脊柱、四肢第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规17.体格体格检查 重点检查：1.1.骨、关骨、关节、肌肉系、肌肉系统：2.2.神神经系系统 ：患者的神志、高：患者的神志、高级神神经活活动、颅神神经检查、肌力、肌、肌力、肌张力、深浅感力、深浅感觉、平衡、腱反射、病理、平衡、腱反射、病理征、征、脑膜刺激征等。膜刺激征等。3 3、专科科检查：与此次：与此次伤病有关的病有关的专科科检查情况。情况。18.康复康复评定定 脑卒中患者：卒中患者：偏偏瘫功能功能评定、日常生活活定、日常生活活动能力、功能独立性能力、功能独立性测量量(FIM)(FIM)、言、言语功能功能评定定 骨关骨关节、肌肉或周、肌肉或周围神神经疾病：疾病：关关节活活动度、肌力度、肌力评定定脊髓脊髓损伤：感感觉功能、运功能、运动功能等功能等专项评定定 第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规19.诊断断临床床诊断和功能断和功能诊断断临床床诊断：断：应根据根据临床各床各专科疾病的科疾病的诊断依据作出断依据作出功能功能诊断：断：一般包括残一般包括残损、残疾和残障等水平的内容、残疾和残障等水平的内容 第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规20.康复康复诊疗方案方案 临床病症床病症医医疗处理理 功能症状功能症状康复患者主要的康复康复患者主要的康复问题、功能障碍情况及残、功能障碍情况及残存的能力，确立短期和存的能力，确立短期和长期的康复目期的康复目标，制，制订相相应的康复治的康复治疗计划和治划和治疗方法。方法。S S（subjective datasubjective data）:患者的主患者的主诉、症状、病史材料、症状、病史材料 O O（objective dataobjective data）:客客观体征、功能表体征、功能表现 A A（assessmentassessment）:对以上材料以上材料进行行评估分析估分析 P P（planplan）:拟定康复定康复计划，包括康复目划，包括康复目标、措施，以及、措施，以及进一步一步检查、会、会诊等内容等内容第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规21.3 3、门诊病例的病例的书写写主主诉现病史病史既往史既往史查体和体和专科情况科情况功能障碍的主要表功能障碍的主要表现相关相关辅助助检查的的结果果诊断断处理方法理方法(包括包括临床用床用药及康复及康复处方方)第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规22.二、康复治二、康复治疗处方方 康复治康复治疗处方：就是康复医方：就是康复医师向康复治向康复治疗师下达下达的治的治疗医嘱。在医嘱。在处方中，方中，应有有诊断、治断、治疗目的和具体目的和具体实施方法，如治施方法，如治疗部位、治部位、治疗种种类、剂量、量、时间、频度、次数、度、次数、强度及注意事度及注意事项等。等。第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规23.治治疗处方方治治疗处方的种方的种类1 1：运：运动疗法法处方方2 2：物理因子治：物理因子治疗处方方3 3：作：作业疗法法处方方4 4：言：言语疗法法处方方5 5：心理：心理疗法法处方方6:6:牵引引疗法法处方方7 7：推拿、按摩：推拿、按摩处方方8 8：中医：中医传统疗法法处方方9 9：假肢、：假肢、矫形器、支具形器、支具处方方 1010：轮椅椅处方方第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规24.治治疗处方方治治疗处方的内容方的内容1 1：患者一般情况：患者一般情况2 2：病史特点：病史特点3 3：诊断与康复断与康复评定的定的结果果4 4：治：治疗目的目的5 5：治：治疗种种类6 6：治：治疗部位部位7 7：治：治疗方法方法8 8：治：治疗剂量量9 9：治：治疗时间、频率、次数和率、次数和疗程程1010：注意事：注意事项1111：签名和日期名和日期25.康复治康复治疗记录 康复治康复治疗记录是治是治疗师执行医行医师处方医嘱情况的方医嘱情况的记录。第一第一节：康复医学科的病：康复医学科的病历和治和治疗处方方书写常写常规26.康复治康复治疗记录记录的内容与要求如下：的内容与要求如下：1 1患者的基本情况：患者的基本情况：姓名、性姓名、性别、年、年龄、科、科别、床号、病、床号、病历号等以号等以便核便核对、统计和和归档等。档等。2 2治治疗情况：情况：治治疗次数、日期、部位、方法、次数、日期、部位、方法、剂量、量、时间、特殊反特殊反应(如局部有如局部有肿胀、烫伤、过敏反敏反应，以及心，以及心率、呼吸、脉搏、血率、呼吸、脉搏、血压等全身反等全身反应等等)。3 3疗程程结束后可束后可进行行疗效的效的评定，同定，同时可可进行一些行一些专项指指标的的观察与察与记录。4 4治治疗师签名名27.附：附：PT治治疗记录 姓名姓名:张 性性别:男男 年年龄:70岁 职业:干部干部(退休退休)婚姻婚姻:丧偶偶 文化程度文化程度:大大专 电话:床号床号:16 住院号：住院号：单位位:住址住址:2009年年10月月6日日 首首 次次 记 录病情摘要病情摘要:脑出血后左出血后左侧肢体活肢体活动受限受限4月，伴左肩部疼痛月，伴左肩部疼痛2月。月。既往有高血既往有高血压病史病史20余年。余年。头部部CT报告告“右基底右基底节出血出血”。临床床诊断断:脑出血（右基底出血（右基底节）恢复期）恢复期28.PT治治疗记录主要主要问题:1左上下肢运左上下肢运动功能功能Brunnstrom分分级均均3级，手指，手指功能功能3级，辅助手助手B；2左肩关左肩关节半脱位半脱位(2度度),左肩关左肩关节ROM受限，左肩受限，左肩部疼痛；部疼痛；3左左侧肢体感肢体感觉减退；减退；4站立位平衡差，左下肢站立位平衡差，左下肢负重能力差，行走障碍；重能力差，行走障碍；29.PT治治疗记录 5 5ADLADL小部分依小部分依赖。功能功能诊断断:左左侧肢体运肢体运动功能障碍，功能障碍，左左侧肢体感肢体感觉障碍，障碍，ADLADL障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理）障碍（移乘、更衣、器具使用等不能自理）30.PT治治疗记录康复目康复目标:短期目短期目标：纠正肩关正肩关节半脱位，半脱位，扩大肩关大肩关节活活动范范围、减、减轻疼痛，疼痛，ADL大部分自理（能独立完成床椅大部分自理（能独立完成床椅转移）。移）。长期目期目标：独立行走，：独立行走，ADL基本自理，回基本自理，回归家庭。家庭。31.PT治治疗记录治治疗计划划:1矫正肩胛骨的位置、刺激肩周正肩胛骨的位置、刺激肩周围稳定肌的定肌的张力力和活和活动、增加感、增加感觉刺激（肩胛胸壁关刺激（肩胛胸壁关节松松动术、牵拉拉反射、快速刺激、关反射、快速刺激、关节挤压等）以等）以纠正肩关正肩关节半脱位，半脱位，肩关肩关节活活动范范围训练；2物理因子（物理因子（TENS、微波、磁、微波、磁疗等）减等）减轻疼痛；疼痛；32.PT治治疗记录治治疗计划划:3神神经生理学生理学疗法促法促进患肢分离运患肢分离运动；4翻身、起坐能力翻身、起坐能力训练，床椅，床椅转移移训练；5站位平衡站位平衡训练，患，患侧下肢下肢负重重训练，平行杠内，平行杠内步行前的准步行前的准备训练。PT师签名：杜名：杜33.PT治治疗记录 2009年年10月月20日日 患者病情患者病情稳定，康复定，康复训练进行行顺利。利。经过肩胛骨肩胛骨位置的位置的矫正、肩周正、肩周围稳定肌的刺激后，肩胛骨回定肌的刺激后，肩胛骨回缩明明显改善，目前左肩部疼痛已改善，目前左肩部疼痛已较前有所减前有所减轻（VAS 5分）分），肩关，肩关节半脱位达到半脱位达到1度。患者站位平衡已达度。患者站位平衡已达2级，但，但患肢患肢负重能力仍重能力仍较差。翻身、起坐可独立完成，从床差。翻身、起坐可独立完成，从床到到轮椅、坐到站立尚需一定椅、坐到站立尚需一定辅助。助。经过下肢抗下肢抗痉挛治治疗，患者足下垂、内翻仍，患者足下垂、内翻仍较明明显，随，随时有踝关有踝关节扭扭伤的危的危险，建，建议请假肢假肢矫形形师制作制作AFO。PT师签名：杜名：杜34.第二第二节 康复医学科工作常康复医学科工作常规1 1、医、医疗质量管理常量管理常规2 2、治、治疗室工作常室工作常规3 3、治、治疗室安全室安全规范范4 4、康复医学科、康复医学科仪器器维护35.第二第二节 康复医学科工作常康复医学科工作常规一、医一、医疗质量管理常量管理常规 1 1接接诊制度制度 2 2医医疗安全制度安全制度 3 3治治疗师接到治接到治疗单后作出相后作出相应的的记录，具体安排治，具体安排治疗时间，给患者患者进行治行治疗 36.第二第二节 康复医学科工作常康复医学科工作常规一、医一、医疗质量管理常量管理常规 4 4门诊患者患者疗程完成后，治程完成后，治疗师应对治治疗效果效果进行初步行初步的的评定，并定，并请患者到本科患者到本科门诊复复查，以决定是否，以决定是否继续进行治行治疗。5 5本科医本科医师应对接受治接受治疗的患者定期复的患者定期复查，了解治，了解治疗效效果及病情果及病情变化等，修改治化等，修改治疗方案，并将复方案，并将复查情况作出情况作出记录。37.第二第二节 康复医学科工作常康复医学科工作常规二、治二、治疗室工作常室工作常规(1)(1)1治治疗室内保持安静、整室内保持安静、整洁，各，各项物品物品应有固定位置，冬有固定位置，冬季室温季室温应保持在保持在19192020。2 2开始治开始治疗前前应做好一切准做好一切准备工作，包括整理治工作，包括整理治疗床、机床、机器、用具、器、用具、药品准品准备等。等。3 3仔仔细阅读医嘱，了解病情，如有疑医嘱，了解病情，如有疑问及及时找医找医师商量。商量。38.第二第二节 康复医学科工作常康复医学科工作常规二、治二、治疗室工作常室工作常规(1)(1)4 4治治疗前前检查机器机器电源是否正常，源是否正常，电流表和各流表和各输出旋出旋钮是是否否处于零位，于零位，输出出导线有无破有无破损。5 5向患者交待治向患者交待治疗中中应有的感有的感觉反反应及注意事及注意事项。6 6治治疗时患者保持体位舒适，尽可能做到定床、定机治患者保持体位舒适，尽可能做到定床、定机治疗39.第二第二节 康复医学科工作常康复医学科工作常规二、治二、治疗室工作常室工作常规(2)(2)7 7治治疗时工作人工作人员不得离开治不得离开治疗室，并室，并经常常询问患者感患者感觉，观察察仪器工作状况。器工作状况。8 8治治疗时应严格格执行医嘱和操作行医嘱和操作规程。程。9 9根据医嘱要求定期复根据医嘱要求定期复查，治，治疗结束前一次告束前一次告诉患者复患者复诊时间40.第二第二节 康复医学科工作常康复医学科工作常规二、治二、治疗室工作常室工作常规(2)(2)10 10结束治束治疗按按顺序关序关闭仪器，随即整理，保持整器，随即整理，保持整洁。11.11.治治疗后后详细记录治治疗方法、方法、剂量及反量及反应，发现意外及意外及时处理。理。12.12.体腔治体腔治疗应注意无菌操作，注意无菌操作，传染病染病员所用物品所用物品应隔离消隔离消毒毒41.第二第二节 康复医学科工作常康复医学科工作常规二、治二、治疗室工作常室工作常规(3)(3)13.13.小儿治小儿治疗注意事注意事项：（1 1）消除患儿恐惧心理，使患儿安静，取得合作，必要）消除患儿恐惧心理，使患儿安静，取得合作，必要时先先 示范示范诱导。（2 2）电极大小适宜，并用固定极大小适宜，并用固定带或或绷带固定。固定。（3 3）操作）操作细致，注意患儿表情。致，注意患儿表情。（4 4）小儿治）小儿治疗剂量略小于成人。量略小于成人。42.第二第二节 康复医学科工作常康复医学科工作常规二、治二、治疗室工作常室工作常规(3)(3)1414患者治患者治疗结束后，作好各种束后，作好各种记录。15 15工作完工作完毕、下班前，、下班前，应关好关好仪器器设备，切断，切断电源，并注意源，并注意关好关好门窗、水窗、水电等等设施。施。16 16对各种各种仪器与器与设备、用品、用品、药品品应分工分工负责管理，定期管理，定期检查、领取、更取、更换、维修与保养、修与保养、报废等等 43.第二第二节 康复医学科工作常康复医学科工作常规三、三、治治疗室安全室安全规范范(1)(1)1 1理理疗治治疗室室应用木制地板。若无此条件，高用木制地板。若无此条件，高频电疗机周机周围1m1m内内应用橡胶地面，治用橡胶地面，治疗床床为木床，水管、暖气加木罩。木床，水管、暖气加木罩。2 2全科全科设总电闸，各治，各治疗室有分室有分闸，所有，所有闸刀开关必刀开关必须有有绝缘盒保盒保护。机器用。机器用电与照明用与照明用电电路分开。路分开。3 3科内所有科内所有电源插座都源插座都带地地线。4 4机器机器电源源线、输出出线不能用裸不能用裸线或或绝缘皮皮损伤的的线。44.第二第二节 康复医学科工作常康复医学科工作常规三、三、治治疗室安全室安全规范范(2)(2)5 5治治疗前前检查机器工作是否正常，机器工作是否正常，严格遵守操作格遵守操作规程。程。6 6高、中高、中频电疗仪应分分设治治疗室或分室或分设电路，大功率高路，大功率高频电疗机机应设屏蔽，工作人屏蔽，工作人员距距发生器生器3m3m以外。以外。7 7高高频电治治疗时工作人工作人员不得停留在不得停留在辐射区内。工作人射区内。工作人员定期定期（0.50.51 1年）年）轮换，定期作体格，定期作体格检查。8 8加加强安全教育，定期安全教育，定期检修水、修水、电、气等、气等设备，专人人负责科内科内安全工作。安全工作。45.