AMI-心源性休克的治疗.pptx

AMI-心源性休克心源性休克的治疗的治疗心内科教学查房韩丽2024/5/21 周二1AMI-心源性休克的治疗基本治疗原则包括基本治疗原则包括：一般处理抗栓治疗补充血容量，使用血管活性药物纠正酸碱失衡和电解质紊乱尽快施行血运重建术，改善血液动力学状态采用机械装置辅助循环，如主动脉内球囊反搏术（IABP）等对症治疗和支持疗法治疗并发症、防治重要脏器功能衰竭及DIC、继发性感染等 2024/5/21 周二2心源性休克的特征：严重的基础心脏病表现；体循环衰竭表现。持续性低血压、少尿、意识障碍、末梢紫绀等；亦可同时合并急性肺水肿的表现；血流动力学指标变化。动脉压（ABP）80mmHg；中心静脉压（CVP）正常或偏高；心输出量(CO)极度低下；其他。常见呼吸深快；心率100 次/分（并发度或完全房室传导阻滞者例外）；尿量 30ml/h。2024/5/21 周二3右室心肌梗死合并心源性休克处理原则处理原则不同于严重左心室功能障碍引起心原性休克 主要治疗原则：早期诊断 尽早再灌注治疗 维持右心室前负荷（补液）、降低右室后负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂 （ACEI/ARB和硝酸脂类）维持右室同步化，纠正心律失常 血流动力学监测，根据PCWP调节补液量和速度如补液1000-2000ml血压仍不回升，可适当静脉应用正性肌力药物 2024/5/21 周二4AMI-心源性休克的治疗（一）一般治疗绝对卧床，尽快进行心电、呼吸、尿量、体温、血气和血流动力学监测止痛：吗啡3-5mg静脉注射或杜冷丁50100mg，肌注必要时24 h后再重复，心动过缓和呼吸抑制者禁用吸氧：一般应用鼻管、面罩吸氧，如氧分压50mmHg,需要气管插管，呼吸机辅助呼吸，保持氧分压在70-120mmHg，氧浓度一般40%，不宜长时间60%2024/5/21 周二5（一）一般治疗（一）一般治疗纠正酸碱平衡失调 代谢性酸中毒：组织灌注不良引起，PH7.2 可抑制心肌收缩，应用5%碳酸氢钠纠正 呼吸性酸中毒：与过度换气或呼吸机通气量过大有关，可用镇静剂或调整呼吸机通气量纠正心律失常：心动过速或过缓都可使心排血量显著减少，加重休克，应积极用药物、电复律或临时起搏纠正2024/5/21 周二6AMI-心源性休克的治疗（二）（二）抗栓治疗抗栓治疗 抗血小板药物 阿司匹林300mg负荷，100-300mg/日 氯比格雷 300mg-600mg负荷，75mg/日 替卡格雷 普拉格雷 血小板b/a受体拮抗剂 抗凝药物 低分子肝素 直接凝血酶抑制剂 a因子抑制剂2024/5/21 周二7AMI-心源性休克的治疗（三）扩容疗法（三）扩容疗法（1）原因：休克者血容量相对或绝对不足，20%AMI患者因呕吐、出汗、发热、进食少、使用利尿剂导致血容量不足心肌梗死时室壁逆相运动，导致CO、CI下降，即便使血容量轻度超负荷也将给患者带来益处 （PCWP18mmHg为适宜）2024/5/21 周二8AMI-心源性休克的治疗（三）扩容疗法：（三）扩容疗法：（2）液体选择：胶体和晶体液并用1.首选5%低分子右旋糖酐250500ml静滴/日2.无效或之后可用5%GNS液或乳酸钠林格氏液3.再之后可选用5%10%GS液。2024/5/21 周二9AMI-心源性休克的治疗（三）扩容疗法：（三）扩容疗法：（3）具体方法：1.开始20 min 输入100ml，2.观察CVP升高 2cmH2O、PCWP不超过20mmHg或增加值不超过7mmHg时，可继续扩容或补液的总量达500750ml。2024/5/21 周二10AMI-心源性休克的治疗（4）效果判断不足指标：症状及体征：仍口渴、外周循环不良、四肢湿冷、脉细而速 血压 80mmHg、脉压 20mmHg、休克指数（脉率/血压）1.0 尿量 30ml/h、比重 1.020 CVP 8cmH2O2024/5/21 周二11（三）扩容治疗三）扩容治疗补足指标：症状及体征：口渴感消除、颈静脉充盈良好、四肢暖、脉有力而不快，血压 90mmHg、脉压30mmHg、休克指数0.8，尿量 30ml/h、比重1.020，CVP 812cmH2O，PCWP 1820mmHg。24小时内液体总量应控制在15002000ml2024/5/21 周二12AMI-心原性休克的治疗（四）正性肌力药物的应用（四）正性肌力药物的应用多数患者需要，通过增强心肌收缩力和提高周围血管阻力支持循环，维持一定的血压，保证重要脏器的灌注包括：拟交感神经药拟交感神经药 多巴胺 间羟胺 去甲肾上腺素 异丙肾上腺素 多巴酚丁胺2024/5/21 周二13AMI-心源性休克的治疗（四）正性肌力药物的应用（四）正性肌力药物的应用 多巴胺（Dopamine）：目前应用最广泛的升压药，具有和肾上腺素能受体兴奋作用，小剂量可兴奋多巴胺受体从小剂量开始，逐渐增加剂量，保持SBP 90-100mmHg常规剂量是2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）静滴血压迅速下降时可以静脉推注，5mg-10mg严重休克时常规剂量可能无效，可超大剂量使用。15-30g/kg/min。可与多巴酚丁胺合用2024/5/21 周二14AMI-心源性休克的治疗（四）正性肌力药物的应用（四）正性肌力药物的应用 间羟胺（阿拉明，Aramine）：具有和肾上腺素能受体兴奋作用，有收缩周围血管和加强心肌收缩力的作用，升高血压 一般在多巴胺不能维持血压的情况下短时间使用 以10-20mg/100ml液体静脉点滴 去甲肾上腺素（Nor-Ad）：主要兴奋受体，具有很强的血管收缩作用，使外周阻力增加，血压升高 仅适用于血压严重下降，用多巴胺等药物仍不能纠正，外周阻力减低性休克者2024/5/21 周二15AMI-心源性休克的治疗（四）正性肌力药物的应用（四）正性肌力药物的应用异丙肾上腺素：肾上腺素受能兴奋剂，显著增加心率及增加心排血量，并可扩张小动脉，改善组织灌注 由于增加心率会增加心肌耗氧，诱发各种心律失常，目前已经很少应用 仅用于缓慢性心律失常对阿托品治疗无效的患者 0.1mg/100-200ml GS，10-20滴/分多巴酚丁胺：直接作用于1肾上腺素能受体，增强心肌收缩力，增加心排血量，降低肺毛压 常用剂量2.5-10g/kg/min2024/5/21 周二16缩血管药物治疗2024/5/21 周二17AMI-心源性休克的治疗（四）正性肌力药物的应用（四）正性肌力药物的应用2.洋地黄类药物 一般在心梗24小时后用，只在AMI合并快速心房颤动或PSVT及心脏扩大心力衰竭时使用 常用西地兰0.2-0.4mg IV2024/5/21 周二18AMI-心源性休克的治疗（四）正性肌力药物的应用3.双吡啶类化合物 已很少用 安力农 米力农2024/5/21 周二19AMI-心源性休克的治疗（五）血管扩张剂（五）血管扩张剂 硝普钠 酚妥拉明 硝酸甘油2024/5/21 周二20AMI-心源性休克的治疗（五）血管扩张剂（五）血管扩张剂硝普钠 直接扩张周围血管，对动脉和静脉均有扩张作用，可增加心排血量，减少左心室充盈压 1.需严密监测血压 2.有条件监测PCWP 3.小剂量开始6.25ug/min.逐渐增加剂量 4.加量后血压明显下降，需立即减量2024/5/21 周二21AMI-心源性休克的治疗（五）血管扩张剂（五）血管扩张剂酚妥拉明 -受体阻滞剂，可直接扩张血管平滑肌。1.从0.05-0.1mg/min开始，逐渐增加剂量。对静脉的扩张作用较小。2.可引起反射性心动过速，近年来临床已很少应用。2024/5/21 周二22AMI-心源性休克的治疗（五）血管扩张剂（五）血管扩张剂硝酸甘油 直接扩张静脉系统，降低前负荷，从而降低心肌耗氧量，减轻肺淤血。1.大剂量可减低后负荷，但伴有血压的降低。2.从小剂量开始。3.其对心源性休克的价值不肯定。2024/5/21 周二23AMI-心源性休克的治疗（六）机械循环辅助装置（六）机械循环辅助装置 即可改善衰竭心脏的左心室功能，又可降低心肌耗氧 经皮主动脉内球囊反搏（IABP）最常用的机械循环辅助方法，球囊置于左锁骨下动脉开口下2-3cm处 原理：球囊充盈时，主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。左室收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功减少，心肌耗氧量降低。2024/5/21 周二24AMI-心源性休克的治疗（六）机械循环辅助装置（六）机械循环辅助装置2.左心室辅助装置原理：使用机械方法直接将心房或心室的血液引至体外,经辅助泵转流到动脉系统的辅助循环方法装置：TandemHeart、Impella、ECMO作用：减少心脏负荷、替代心室做功、保证体内重要生命器官血液供应2024/5/21 周二25AMI-心源性休克的治疗（七）急诊血管重建治疗（七）急诊血管重建治疗早期成功再灌注可挽救濒临坏死心肌，阻断由于冠脉灌注进行性减少引起的心肌进行性坏死、心功能进行性恶化、缺血进行性加重的恶性循环，从而改善预后SHOCK研究显示：进行了冠脉介入治疗的患者生存率达到50%；进行了再血管化治疗的患者射血分数升高。早期血管重建术可使心原性休克的生存率升高，死亡率下降。2024/5/21 周二26AMI-心源性休克的治疗急诊经皮冠脉介入治疗（急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）为AMI并心原性休克首选的血管重建方法研究表明在IABP辅助下PCI可使血管再通率达到90-100%，住院存活率达65-85%PCI开始的时间与存活率相关，24小时内开通者存活率达77%，24小时后存活率仅10%心原性休克患者仅开通梗死相关动脉死亡率仍很高，应尽可能做到完全血运重建如果做不到应选择外科2024/5/21 周二27AMI-心源性休克的治疗急诊冠状动脉旁路移植术（急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）早期急诊IABP支持下CABG可降低病死率，明显改善远期预后三支严重狭窄或左主干病变建议CABG纠正机械性并发症2024/5/21 周二28AMI-心源性休克的治疗（八）其它抗休克制剂一氧化氮合成酶抑制剂一氧化氮合成酶抑制剂 心肌缺血 一氧化氮合成酶(NOS)过度表达NO水平升高心肌收缩力下降,血管扩张器官灌注低下 心肌缺血与休克间的恶性循环 一氧化氮合成酶抑制剂(NOSi)抑制NO的生成,迅速改善因毒性水平的NO导致的心肌顿抑,并有缩血管作用,提高血压,改善冠状动脉的灌注。2024/5/21 周二29AMI-心源性休克的治疗（九九）防治并发症和重要器官功能衰竭）防治并发症和重要器官功能衰竭包括急性呼吸衰竭、肾功能衰竭、水肿及脑衰竭、DIC的治疗以及 预防感染等。2024/5/21 周二30死亡预测因素年龄较大和女性LVEF35%慢性肾功能不全初始和最终TIMI血流分级为1级收缩压较低糖尿病有陈旧性心梗史出现症状到PCI间隔时间长前降支完全闭塞二尖瓣返流多支血管PCI2024/5/21 周二31