损伤控制技术(医学PPT课件).ppt

骨科骨科损伤控制的损伤控制的临床临床应用应用 顾顾 立立 强强 中山大学附属第一医院显微创伤骨科中山大学附属第一医院显微创伤骨科随着社会的进步、发展随着社会的进步、发展，交通迅猛发展交通迅猛发展.工业、建筑业飞速发展工业、建筑业飞速发展国际恐怖活动国际恐怖活动国际恐怖活动国际恐怖活动国内社会矛盾的激化国内社会矛盾的激化国内社会矛盾的激化国内社会矛盾的激化汶川地震汶川地震各种自然灾害各种自然灾害各种自然灾害各种自然灾害意外伤害意外伤害意外伤害意外伤害意外事故意外事故意外事故意外事故 严重严重多发性创伤多发性创伤发生率逐年增多。已是众所关注发生率逐年增多。已是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。l45 45 岁以下，创伤是全世界第一位死因岁以下，创伤是全世界第一位死因l每年创伤死亡每年创伤死亡 580580万万（Hauser CJ,2005Hauser CJ,2005）l车祸现每年死亡车祸现每年死亡 120120万万（Oestern HJ,2007Oestern HJ,2007）l估计到估计到20202020年，车祸死亡年，车祸死亡 可达可达840840万万/年年（Murray CJ&Lopez AD,1997Murray CJ&Lopez AD,1997）需要骨科手术：80 四肢开放伤：39%伤口污染率：100%伤员特点：伤员特点：伤员特点：伤员特点：突发性突发性 批量性批量性 严重性严重性 伤情特点：伤情特点：伤情特点：伤情特点：伤情严重，并发症多，死亡率高伤情严重，并发症多，死亡率高PolytraumaPolytrauma a patient with multiple injuries of which at least one injury or the combination of several injuries is life-threatening.When scoring systems are used,patients with an Injury Severity Score(ISS)of 16 points or more are classified as polytrauma.定义：定义：多部位损伤，至少一处或多处多部位损伤，至少一处或多处损伤可危及生命；损伤可危及生命；ISS 16 多发伤多发伤 Polytrauma男 61岁 ISS29l失血性休克l左股骨、胫骨骨折l中型闭合性颅脑损伤（GCS 6分）l肺部挫裂伤经抗休克、脑部复苏治疗，入院后21h行骨折扩髓髓内钉治疗 患者手术后11小时,全身情况恶化死亡一个临床病例引发的思考一个临床病例引发的思考“手术成功手术成功”不等于不等于“治疗成功治疗成功”需要符合多发创伤病理生理特点的治疗理念需要符合多发创伤病理生理特点的治疗理念需要治疗理念的改进需要治疗理念的改进一、损伤控制外科（一、损伤控制外科（DCSDCS）概念提出）概念提出StoneStone等（等（19831983）：）：对对1717例严重创伤病人采用早期简化手术、复苏和再次确定性手例严重创伤病人采用早期简化手术、复苏和再次确定性手术，结果术，结果1212例存活；例存活；认为创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原认为创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人来认为不可挽救的危重病人提出了损伤控制外科提出了损伤控制外科(damage control surgerydamage control surgery，DCSDCS)的概念的概念在理念推广应用中，逐步确立了在理念推广应用中，逐步确立了DCS DCS 三阶段原则：三阶段原则：第一阶段：第一阶段：初始简化手术初始简化手术控制出血和污染控制出血和污染第二阶段：第二阶段：复苏复苏纠正低温、凝血障碍和酸中毒纠正低温、凝血障碍和酸中毒第三阶段：第三阶段：确定性手术确定性手术实施损伤的修复实施损伤的修复Rotondo MF,Schwab CW,McGonigal MD,Phillips GR 3rd,Fruchterman TM,Kauder DR,Latenser BA,Angood PA.Damage control:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury.J Trauma.1993;35:375-83.致死三联征多发伤患者死亡的病理生理基础多发伤患者死亡的病理生理基础代谢性酸中毒代谢性酸中毒低低 体体 温温凝血功能障碍凝血功能障碍死亡死亡F代谢性酸中毒代谢性酸中毒 l持续和反复出现的组织低灌注引起的明显生理异常持续和反复出现的组织低灌注引起的明显生理异常l一般指血液一般指血液 PHPH7.257.25lAbramasonAbramason等：乳酸清除率可预测严重创伤病人存活情况等：乳酸清除率可预测严重创伤病人存活情况l24h 24h 内乳酸清除者成活率内乳酸清除者成活率100%,100%,而而48h48h内清除者成活率仅为内清除者成活率仅为1414！多发创伤患者存在的生理紊乱背景（多发创伤患者存在的生理紊乱背景（1）F低体温低体温 l低体温是严重创伤和复苏之后不可避免的病理生理改变低体温是严重创伤和复苏之后不可避免的病理生理改变l低体温指机体温度低体温指机体温度 3535l创伤病人因低血容量、低血流状态及麻醉使代偿性周围血管收创伤病人因低血容量、低血流状态及麻醉使代偿性周围血管收缩反应丧失，引起机体低体温缩反应丧失，引起机体低体温l而灌注冷液体又加重低体温而灌注冷液体又加重低体温l低体温可导致致死性的心律失常、心输出量降低、低体温可导致致死性的心律失常、心输出量降低、凝血障碍等凝血障碍等l低体温时间越长全身低体温时间越长全身多脏器功能不全综合征发生率多脏器功能不全综合征发生率越高，死亡率也越高！越高，死亡率也越高！多发创伤患者存在的生理紊乱背景（多发创伤患者存在的生理紊乱背景（2）F凝血障碍凝血障碍 l已知影响凝血功能的主要因素是体温已知影响凝血功能的主要因素是体温l低体温可抑制凝血过程中的各种反应，使凝血酶原时间出现低体温可抑制凝血过程中的各种反应，使凝血酶原时间出现异常，同时也影响血小板的功能异常，同时也影响血小板的功能l大量输血和输液也可引起血小板和大量输血和输液也可引起血小板和、因子的减少因子的减少l临床研究发现创伤后不久出现可临床研究发现创伤后不久出现可高凝状态，甚至高凝状态，甚至发生发生DICDIC多发创伤患者存在的生理紊乱背景（多发创伤患者存在的生理紊乱背景（3）早期过度的治疗早期过度的治疗致命性的致命性的“二次打击二次打击”增加多器官功能损害及其它并发症增加多器官功能损害及其它并发症的发生率和死亡率的发生率和死亡率二次打击理论二次打击理论p一次打击：来自初始创伤引起的过度炎性反应一次打击：来自初始创伤引起的过度炎性反应p二次打击：包括缺氧二次打击：包括缺氧、酸中毒、大量输血、脓毒症、酸中毒、大量输血、脓毒症、手术手术等等 p二次打击强度太大二次打击强度太大就会造成患者生理负荷崩溃就会造成患者生理负荷崩溃炎炎症症反反应应反应适度反应适度愈合愈合反反应应过过度度局部局部痛觉敏化痛觉敏化功能障碍功能障碍全身全身MODSSIRS死亡死亡炎症的危害炎症的危害创创伤伤手手术术二、骨科创伤的历史回顾二、骨科创伤的历史回顾一个世纪以来均认为一个世纪以来均认为骨折稳定对多发性创伤的治疗是有利的骨折稳定对多发性创伤的治疗是有利的 同期因对脂肪栓塞综合征的恐惧，认为同时处理长骨骨折是不安全同期因对脂肪栓塞综合征的恐惧，认为同时处理长骨骨折是不安全的。的。第一次世界大战中第一次世界大战中“ThomasThomas”夹板运用于股骨骨折的固定并有效减夹板运用于股骨骨折的固定并有效减少死亡率少死亡率19701970s s开始早期固定股骨骨折开始早期固定股骨骨折 减少创伤性呼吸衰竭及其它术后并发症减少创伤性呼吸衰竭及其它术后并发症19801980 认为早期固定骨折明显优于延期固定认为早期固定骨折明显优于延期固定1980s 后期及后期及1990s早期：早期：创伤早期完全处理创伤早期完全处理（Early total care，ETC）为金标准为金标准。ETC a concept implying the primary definitive management a concept implying the primary definitive management of all major injuries within 24 hours after trauma of all major injuries within 24 hours after trauma 伤后伤后2424小时内对所有损伤均施行一期确定性处理小时内对所有损伤均施行一期确定性处理具有一次麻醉完成多处手术、减少了患者的治疗时间、节约了具有一次麻醉完成多处手术、减少了患者的治疗时间、节约了总体的治疗费用等显而易见的优点。总体的治疗费用等显而易见的优点。二、骨科创伤的历史回顾：二、骨科创伤的历史回顾：ETC治疗理念的重大转变治疗理念的重大转变ETCETC到到DCODCO9090年代后，在临床治疗中发现在对部分严重多发伤患者，应用年代后，在临床治疗中发现在对部分严重多发伤患者，应用ETCETC原则并发症增加原则并发症增加19931993年年PapePape等人的报告中，多发伤病人接受即刻股骨髓内固定等人的报告中，多发伤病人接受即刻股骨髓内固定后导致肺部并发症增加后导致肺部并发症增加由此引出了由此引出了“损伤控制骨科损伤控制骨科”的新纪元，提倡的新纪元，提倡“最佳手术最佳手术”而而不是不是“最大化手术最大化手术”Pape HC,AufmKolk M,Paffrath T,Regel G,Strum JA,Tscherne H.Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusiona cause of posttraumatic ARDS?J Trauma.1993;34:540-8.伴发股骨骨折的多发伤的治疗策略伴发股骨骨折的多发伤的治疗策略1980198019891989 以以 ETCETC 为主导为主导1990199019921992 为为 ETCETC 向向 DCODCO的过渡；的过渡；1993199320002000 以以 DCODCO 为主导为主导系统并发症的发生率显著下降系统并发症的发生率显著下降在外固定转换髓内钉固定后，未发现该治疗程序在局在外固定转换髓内钉固定后，未发现该治疗程序在局部并发症、感染和骨折愈合等方面有任何不良影响部并发症、感染和骨折愈合等方面有任何不良影响J Trauma.2002;53:452462.损伤控制外科学damage control surgery，DCS损伤控制骨科学 damage control orthopaedics DCO沿用了沿用了 “早期损伤控制早期损伤控制”的理念的理念探索了探索了骨科自身骨科自身“损伤控制损伤控制”的特点的特点三、损伤控制骨科学三、损伤控制骨科学 damage control orthopaedics 第一次打击可通过安全带、气囊、气垫等减轻。第一次打击可通过安全带、气囊、气垫等减轻。二次打击完全被你二次打击完全被你创伤医师控制创伤医师控制!自从一战开始认识到稳定骨折的重要性，但更重要的是不能自从一战开始认识到稳定骨折的重要性，但更重要的是不能给患者造成损害。给患者造成损害。一定不能增加炎性反应一定不能增加炎性反应。(Bone,1996;Giannoudis 1998&2000)不要帮助制造致死性的三联征：凝血机能紊乱、酸中毒、低不要帮助制造致死性的三联征：凝血机能紊乱、酸中毒、低体温！体温！损伤控制骨科学损伤控制骨科学 damage control orthopaedics Boulanger、Smith等等 对对生生理理潜潜能能耗耗竭竭状状态态的的严严重重多多发发伤伤贸贸然然进进行行一一期期广广泛泛切切除除毁毁损组织、重建修复，无疑给伤员残存的生理潜能损组织、重建修复，无疑给伤员残存的生理潜能“雪上加霜雪上加霜”。尤尤其其对对伴伴有有胸胸外外伤伤及及失失血血休休克克的的创创伤伤患患者者，最最终终伤伤员员将将死死于于ARDS、MODS。损伤控制骨科学损伤控制骨科学 damage control orthopaedics DCO的定义：的定义：用微创外科技术稳定主要骨折，如使用外固定架用微创外科技术稳定主要骨折，如使用外固定架暂时稳定骨折以便病人的生理功能得到改善。暂时稳定骨折以便病人的生理功能得到改善。DCODCO minimally invasive surgical techniques are used for the primary stabilization of all major fractures.Based upon the patients physiological status,temporary stabilization with external fixation for certain fractures is used.在病人处于最佳情况之前，避免因骨折修复处理这样的二次打击在病人处于最佳情况之前，避免因骨折修复处理这样的二次打击导致创伤病人的生理状况恶化导致创伤病人的生理状况恶化.微侵袭手术控制出血、处理软组织损伤、获得暂时的骨折稳定，微侵袭手术控制出血、处理软组织损伤、获得暂时的骨折稳定，避免给病人增加过多的损伤。避免给病人增加过多的损伤。损伤控制骨科学损伤控制骨科学 damage control orthopaedics 损伤控制的目的损伤控制的目的1 恢复生理机能。恢复生理机能。2 保全伤肢，控制保全伤肢，控制污染，避免生理污染，避免生理潜能进行性耗竭。潜能进行性耗竭。3为二期确定性手为二期确定性手术赢得时机。术赢得时机。程序程序简单控制出血、污染简单控制出血、污染简单控制出血、污染简单控制出血、污染ICU ICU 复复复复 苏苏苏苏确定性手术确定性手术确定性手术确定性手术第一步第一步第一步第一步第二步第二步第二步第二步第三步第三步第三步第三步第一步控制休克、出血、污染控制休克、出血、污染。这是综合治疗中极重要的措施，是治这是综合治疗中极重要的措施，是治“本本”之举。及之举。及时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。时控制出血，减轻缺血缺氧的损伤是救治成功的基础。及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才及时正确的手术是救治成功的关键。有时只有手术，才能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。能最根本解决问题，扭转休克的恶性循环。全面意识全面意识就是当发现一处明显损就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。面地各系统地查诊。全面意识全面意识当一器官伤难以解释全当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存惕其它部位或器官伤存在的可能。在的可能。男，男，34岁，车祸伤岁，车祸伤左股骨、胫腓骨骨折。左股骨、胫腓骨骨折。神清，血压神清，血压90/60mmHg，肢冷。，肢冷。股骨上段不全离断，股动静脉断列，肌肉完全断裂，股骨上段不全离断，股动静脉断列，肌肉完全断裂，股神经、坐骨神经损伤。股神经、坐骨神经损伤。伤后半年伤后半年骨骼损伤骨骼损伤早期、快速地清创术，控制出血、污染、稳定骨折。早期、快速地清创术，控制出血、污染、稳定骨折。彻底地冲洗、清创所有开放伤，探查脉管损伤情况，予压迫、填塞、侧壁修补、结扎等快速简便止血法，不强求一期闭合伤口。开放及闭合复位骨折，应用跨越式外固定支架（外固定支架（EFEF）临时稳定骨）临时稳定骨折折，尤其伴有骨盆、股骨、跨关节骨折情况等。多发伤的救治多发伤的救治 1.抗休克抗休克+血管急诊血管急诊探查、修复探查、修复,筋膜切开筋膜切开 2.外固定支架固外固定支架固定定 多发伤的救治多发伤的救治 1.抗休克抗休克+血管急诊血管急诊探查、修复探查、修复,筋膜切开筋膜切开 2.外固定支架固外固定支架固定定3.伤口延期缝合伤口延期缝合第二步第二步ICU处理，恢复正常生理稳态。处理，恢复正常生理稳态。强调创伤医生与内科专科医生协作，把创伤病人的复苏看强调创伤医生与内科专科医生协作，把创伤病人的复苏看作是一个系统工程，协调地、延续地、整体地处理问题。作是一个系统工程，协调地、延续地、整体地处理问题。主要任务为：主要任务为：1 1 复温复温 2 2 纠正凝血机制紊乱纠正凝血机制紊乱 3 3 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 4 4 恢复血容量，维持血流动力学稳定恢复血容量，维持血流动力学稳定第三步 计划再手术：计划再手术：1.1.在低血压、酸中毒、低体温、凝血机能紊乱及肢体肿胀好转后进行。在低血压、酸中毒、低体温、凝血机能紊乱及肢体肿胀好转后进行。2.2.视污染情况，必要时每视污染情况，必要时每24244848小时进行冲洗及清创。小时进行冲洗及清创。3.3.调整外固定支架。调整外固定支架。4.4.最终的切开复位内固定或外固定术（对开放性骨盆骨折、肱骨远端、最终的切开复位内固定或外固定术（对开放性骨盆骨折、肱骨远端、股骨远端、胫骨平台累及关节骨折及踝关节骨折常需维持跨越式外股骨远端、胫骨平台累及关节骨折及踝关节骨折常需维持跨越式外固定），以达骨折解剖或功能的稳定复位。固定），以达骨折解剖或功能的稳定复位。5.5.必要时行截肢术。必要时行截肢术。术前 男男男男 36363636岁岁岁岁 车祸致多发伤伴失血性休克，车祸致多发伤伴失血性休克，车祸致多发伤伴失血性休克，车祸致多发伤伴失血性休克，ISS 27ISS 27 多发肋骨骨折（肺挫伤）多发肋骨骨折（肺挫伤）多发肋骨骨折（肺挫伤）多发肋骨骨折（肺挫伤）左桡骨骨折左桡骨骨折左桡骨骨折左桡骨骨折 右胫骨平台骨折右胫骨平台骨折右胫骨平台骨折右胫骨平台骨折 左股骨髁间骨折左股骨髁间骨折左股骨髁间骨折左股骨髁间骨折 左胫腓骨骨折（开放）左胫腓骨骨折（开放）左胫腓骨骨折（开放）左胫腓骨骨折（开放）一期手术后二期手术后术后术后1212天天行二期治疗行二期治疗l入院后急诊行左胫腓骨开放骨折清创缝合外固定架固定，其它部位牵引、石膏临时固定l一期手术用时50分钟，出血60ml；术后患者血液动力学稳定，氧饱和度稳定术前二期术后 男性 40岁,双侧股骨干开放骨折，左侧血气胸，氧饱和度不稳定，ISS=34 l入院后急诊行清创、双下肢牵引、胸腔闭式引流l术后ICU复苏，2天后转入骨科病房，7天后行双侧股骨干髓针内固定二期手术优点优点减轻创伤后机体系统性炎症反应减轻创伤后机体系统性炎症反应 快速快速病情稳定病情稳定准备充分准备充分再次手术后机体系统性炎症轻再次手术后机体系统性炎症轻不增加并发症发生率：感染、复位时间、骨折延迟愈合不增加并发症发生率：感染、复位时间、骨折延迟愈合或不愈合或不愈合损伤控制骨科学损伤控制骨科学 damage control orthopaedics 缺缺 点点病人遭受两次手术病人遭受两次手术潜在延迟确定手术的可能潜在延迟确定手术的可能 发生并发症发生并发症 严重的颅脑损伤严重的颅脑损伤费用增加费用增加 两次手术费两次手术费 一期外固定支架一期外固定支架损伤控制骨科学损伤控制骨科学 damage control orthopaedics 究竟该以何种指标来界定患究竟该以何种指标来界定患者不能承受早期切开复位的者不能承受早期切开复位的打击？打击？显然，损伤控制在提高安全显然，损伤控制在提高安全性的同时也损失了部分效率，性的同时也损失了部分效率，因为并非所有患者均需要这因为并非所有患者均需要这样的损伤控制。样的损伤控制。四、损伤控制骨科学四、损伤控制骨科学 的启动的启动 ETCn 稳定（稳定（stablestable）无威胁生命的损伤，初期治疗效果好无威胁生命的损伤，初期治疗效果好临界临界(borderline)(borderline)初期复苏治疗后稳定，但病情有恶化危险初期复苏治疗后稳定，但病情有恶化危险*不稳定（不稳定（unstableunstable）极度不稳定极度不稳定 (extremis）ETC/DCO 强调生命安全重于一切强调生命安全重于一切 （A Live Patient Above All ElseA Live Patient Above All Else）临界病人临界病人(borderline patient)临床特征临床特征ISS 40体温体温 2）的多发伤（）的多发伤（ISS 20）合并腹或骨盆伤、出血性休克（收缩压合并腹或骨盆伤、出血性休克（收缩压 3）初期肺动脉压初期肺动脉压 24mmHg，或髓内钉等手术时肺动脉压升高，或髓内钉等手术时肺动脉压升高 6mmHgBhandari M.Evidence-Based Orthopedics.2012,pp 650Bhandari M.Evidence-Based Orthopedics.2012,pp 650Pape HC,Giannoudis PV,Krettek C,Trentz O.Timing of fixation of major fractures in blunt poly-trauma:role of conventional indicators in clinical decision making.J Orthop Trauma.2005;19:551-62.ETCn 稳定（稳定（stablestable）无威胁生命的损伤，初期治疗效果好无威胁生命的损伤，初期治疗效果好临界临界(borderline)(borderline)初期复苏治疗后稳定，但病情有恶化危险初期复苏治疗后稳定，但病情有恶化危险*不稳定（不稳定（unstableunstable）极度不稳定极度不稳定 (extremis）ETC/DCO 强调生命安全重于一切强调生命安全重于一切 （A Live Patient Above All ElseA Live Patient Above All Else）临界组：仍可接受临界组：仍可接受ETCETC，但整个手术过，但整个手术过程要极其小心。如果手术过程中任何程要极其小心。如果手术过程中任何时间发生病情恶化，手术应该立即停时间发生病情恶化，手术应该立即停止、改为伤害控制止、改为伤害控制 ETCn 稳定（稳定（stablestable）无威胁生命的损伤，初期治疗效果好无威胁生命的损伤，初期治疗效果好临界临界(borderline)(borderline)初期复苏治疗后稳定，但病情有恶化危险初期复苏治疗后稳定，但病情有恶化危险*不稳定（不稳定（unstableunstable）初期复苏治疗后血流动力学不稳定，初期复苏治疗后血流动力学不稳定，临床并发症高度危险临床并发症高度危险极度不稳定极度不稳定 (extremis）虽经复苏，仍进行性不可控制的出血；虽经复苏，仍进行性不可控制的出血；若不能立即止血，有可能死亡若不能立即止血，有可能死亡 紧急启动紧急启动 DCODCO ETC/DCO 强调生命安全重于一切强调生命安全重于一切 （A Live Patient Above All ElseA Live Patient Above All Else）PapePape等提出的骨科损伤控制的干预指标等提出的骨科损伤控制的干预指标：血清乳酸盐水平血清乳酸盐水平 2.5 mmol/L碱剩余碱剩余 8 mmol/LpH7.24体温体温35度度手术时间超过手术时间超过90分钟分钟凝血障碍凝血障碍输血超过输血超过10单位袋装红细胞单位袋装红细胞 Pape HC,Giannoudis PV,Krettek C,Trentz O.Timing of fixation of major fractures in blunt poly-trauma:role of conventional indicators in clinical decision making.J Orthop Trauma.2005;19:551-62.五、外固定支架与骨折稳定五、外固定支架与骨折稳定s如何平衡骨折临时性固定的确实与便捷？如何平衡骨折临时性固定的确实与便捷？如果固定不确实，会依然遗留疼痛、出血、搬运不如果固定不确实，会依然遗留疼痛、出血、搬运不便等问题；便等问题；如果固定不便捷，则容易成为一次手术打击。如果固定不便捷，则容易成为一次手术打击。而确实与便捷之间或多或少有所矛盾。而确实与便捷之间或多或少有所矛盾。便捷可靠的手术工具便捷可靠的手术工具 外固定支架。外固定支架。与传统的髓内钉固定术相比，与传统的髓内钉固定术相比，操作简便、易于提供、创伤小、操作简便、易于提供、创伤小、避免长时间手术及出血给机体避免长时间手术及出血给机体带来的生物学应激反应。带来的生物学应激反应。Damage Control Orthopedics外固定支架与骨折稳定外固定支架与骨折稳定s外固定支架外固定支架MajeedMajeed等：等：任何情况下的骨盆骨折，任何情况下的骨盆骨折，一旦给予固定，结局总会一旦给予固定，结局总会向好的一面发展。向好的一面发展。方便、易于安装方便、易于安装效果肯定效果肯定 急诊外固定支架急诊外固定支架伤后伤后14天最终固定天最终固定术后术后2月月术后术后2 2月月病病 例例男性，男性，3636岁，岁，1010米高坠落至伤胸、腹、左骶、髋米高坠落至伤胸、腹、左骶、髋4 4小时入小时入院，入院监测血流动力学稳定院，入院监测血流动力学稳定诊断：诊断：1.1.骨盆骨折（骨盆骨折（Tile C1Tile C1型型 左骶骨、耻骨上下支）左骶骨、耻骨上下支）2.2.闭合性腹部外伤闭合性腹部外伤 空肠断裂、腹膜后血肿空肠断裂、腹膜后血肿 3.3.闭合性胸外伤闭合性胸外伤 左肺挫伤左肺挫伤 4.4.左桡骨远端骨折左桡骨远端骨折X X 片片CTCT处处 理理拟急诊行剖腹探查术拟急诊行剖腹探查术讨论：骨盆骨折急诊处理讨论：骨盆骨折急诊处理A A外支架？外支架？B B牵引？牵引？C C内固定？内固定？处处 理理剖腹探查，空肠断裂吻合，剖腹探查，空肠断裂吻合，腹腔引流腹腔引流骨盆前侧外支架固定骨盆前侧外支架固定股骨髁上牵引股骨髁上牵引术后术后X X片片术后垂直移位明显改善术后垂直移位明显改善术前术前术后术后术后术后1010天并发肺部感染、肺不张天并发肺部感染、肺不张术后术后3 3周，肺部情况无明显改善周，肺部情况无明显改善是否再对骨盆该内固定？是否再对骨盆该内固定？时间？时间？伤后伤后6 6周，骨折部分愈合周，骨折部分愈合 男，男，4242岁，岁，“3 3米高处坠落致伤右大腿伴疼痛、流血、活动受限米高处坠落致伤右大腿伴疼痛、流血、活动受限 1 1小时小时”入院入院右右膝膝关关节节外外侧侧见见约约12124 4 cmcm2 2创创口口，边边缘缘不不规规则则，深深及及关关节节腔腔，创创口口内内大大量量水水泥泥附附着着，可可及及骨骨碎碎片片，右右足足感感觉觉、活活动动正正常常。足足背背动动脉搏动正常。脉搏动正常。诊断诊断1.1.右股骨髁间开放性粉碎性骨折右股骨髁间开放性粉碎性骨折2.2.右胫骨平台开放性粉碎性骨折右胫骨平台开放性粉碎性骨折3.3.闭合性颅脑外伤，上颌窦、筛窦积液闭合性颅脑外伤，上颌窦、筛窦积液4.4.双眼水泥灼伤双眼水泥灼伤病病 例例 入院检查入院检查骨折端外露，伤口污染严重，水泥、泥沙填塞髓腔骨折端外露，伤口污染严重，水泥、泥沙填塞髓腔急诊清创，外固定支架固定急诊清创，外固定支架固定伤后伤后2424天更换内固定天更换内固定胫骨平台骨折经皮钢板内固定胫骨平台骨折经皮钢板内固定 术后术后2525天天 伸膝伸膝0 0屈膝屈膝9090 外固定支架已被广泛用于多发伤后骨折的稳定支撑外固定支架已被广泛用于多发伤后骨折的稳定支撑 ScaleaScalea、BoswellBoswell等：等：是多发伤病人可以选择、并能达到临时牢固稳定的替代方法之一是多发伤病人可以选择、并能达到临时牢固稳定的替代方法之一 具有快速、可以忽略的血液丢失，创伤小，简单易行，可在床旁、具有快速、可以忽略的血液丢失，创伤小，简单易行，可在床旁、ICUICU病房进行，易于调整。病房进行，易于调整。当病情稳定后又可改为髓内钉等优点，骨科并发症最少当病情稳定后又可改为髓内钉等优点，骨科并发症最少外固定支架与骨折稳定外固定支架与骨折稳定s女，女，2323岁，严重颅脑损伤，漂浮膝岁，严重颅脑损伤，漂浮膝伤后行外固定支架固定伤后行外固定支架固定伤后伤后2525天，行股骨（切开植骨）、胫骨髓内固定天，行股骨（切开植骨）、胫骨髓内固定术后术后1515天，膝关节恢复优天，膝关节恢复优女，女，3636岁，车祸伤下肢、腹部岁，车祸伤下肢、腹部急诊清创外固定急诊清创外固定伤后伤后 确定性术后三月确定性术后三月愈合情况愈合情况康复状况康复状况ScaleaScalea&NowartskiNowartski（20002000）在某一时间范围内，外固定在减少并发症方面确实优于内固在某一时间范围内，外固定在减少并发症方面确实优于内固定，但并非一直如此。定，但并非一直如此。外固定与髓内钉固定有相似的感染率（外固定与髓内钉固定有相似的感染率（1.71.73 3）建议在外固定后建议在外固定后14d(614d(68d)8d)内转换为内固定，但期间需保持内转换为内固定，但期间需保持针道护理并运用抗生素治疗。针道护理并运用抗生素治疗。有肢体感染时不宜转换为内固定（有肢体感染时不宜转换为内固定（SchatzkerSchatzker研究）研究）外固定支架与骨折稳定外固定支架与骨折稳定s何时是确定性骨折内何时是确定性骨折内固定最佳时机？固定最佳时机？手术过早，患者还未从严手术过早，患者还未从严重创伤中恢复过来；重创伤中恢复过来；手术过晚，又因血肿机化、手术过晚，又因血肿机化、外固定针道感染等而增加外固定针道感染等而增加了麻烦。了麻烦。目前认为伤后目前认为伤后6 68 8天是恰天是恰当的。当的。六、何时行确定性骨折内固定六、何时行确定性骨折内固定病例：女，病例：女，3232岁，开放性股骨骨折岁，开放性股骨骨折术后术后1212天更换内固定天更换内固定脑外伤、开放骨折脑外伤、开放骨折12d12d后更换内固定后更换内固定手术时未进入关节囊，关节功能良好手术时未进入关节囊，关节功能良好二期内固定二期内固定 -耽误时间耽误时间 -影响骨折的愈合？影响骨折的愈合？微创技术使伤后多日手术不影响骨折恢复微创技术使伤后多日手术不影响骨折恢复车祸伤车祸伤术后术后术后术后2 2个月个月术后半年术后半年男，男，4040岁，岁，车祸多发伤车祸多发伤术后半年术后半年术后半年术后半年七、骨科七、骨科损伤控制损伤控制（DCO）与循证医学）与循证医学:Top four questions1.1.Does DCO reduce primary operation time&blood loss?Does DCO reduce primary operation time&blood loss?减少首次手术时间与失血量？减少首次手术时间与失血量？2.2.Does DCO reduceDoes DCO reduce systemic complications&mortality in systemic complications&mortality in the severely injured patient?the severely injured patient?减少并发症、降低死亡率？减少并发症、降低死亡率？3.3.Does DCO influence the posttraumatic inflammatory response?Does DCO influence the posttraumatic inflammatory response?影响创伤后炎症反应？影响创伤后炎症反应？4.Is DCO associated with an increased risk of local infection4.Is DCO associated with an increased risk of local infection?局部感染危险性增加？局部感染危险性增加？Bhandari M.Evidence-Based Orthopedics.2012,pp 649-654Bhandari M.Evidence-Based Orthopedics.2012,pp 649-654骨科骨科损伤控制损伤控制（DCO）:Top four questions1.1.Does DCO reduce primary operation time&blood loss?Does DCO reduce primary operation time&blood loss?减少首次手术时间与失血量？减少首次手术时间与失血量？2.2.Does DCO reduceDoes DCO reduce systemic complications&mortality in systemic complications&mortality in the severely injured patient?the severely injured patient?减少并发症、降低死亡率？减少并发症、降低死亡率？3.3.Does DCO influence the posttraumatic inflammatory response?Does DCO influence the posttraumatic inflammatory response?影响创伤后炎症反应？影响创伤后炎症反应？4.Is DCO associated with an increased risk of local infection4.Is DCO associated with an increased risk of local infection?局部感染危险性增加？局部感染危险性增加？Bhandari M.Evidence-Based Orthopedics.2012,pp 649-654Bhandari M.Evidence-Based Orthopedics.2012,pp 649-6541.DCO 减少首次手术时间与失血量？减少首次手术时间与失血量？Scalea,et al(2000)Scalea,et al(2000)：股骨干骨折股骨干骨折失血量失血量 、手术时间手术时间 ETCETC （n=284)n=284)400400 mlml 平均平均135135分钟分钟 DCODCO （n=43 n=43）9090 mlml 平均平均3535分钟分钟Bhandari M.Evidence-Based Orthopedics.2012,pp 650Bhandari M.Evidence-Based Orthopedics.2012,pp 6501.DCO 减少首次手术时间与失血量？减少首次手术时间与失血量？Scalea,et al(2000)Scalea,et al(2000)：股骨干骨折股骨干骨折失血量失血量 、手术时间手术时间 ETCETC （n=284)n=284)400400 mlml 平均平均135135分钟分钟 DCODCO （n=43 n=43）9090 mlml 平均平均3535分钟分钟Tuttle,et al(2009)Tuttle,et al(2009)：股骨干骨折股骨干骨折失血量失血量 、手术时间手术时间 ETC