10年第三季度院感自查小结.docx

2014年第三季度医院感染管理工作总结第三季度，医务科严格按照医院感染管理办法和我院制定的医院感染管理质量考核表开展自查。现对本季度院感工作情况作出总结，如下。一、院感工作总结1、自查情况（1）组织机构建设。综合科落实比较好，已作出本科室控制医院感染工作计划与职责分工。（2）严格执行无菌操作原则与操作规程。门诊、内科、理疗科、普遍存在棉签开封后未标注开启日期、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换等问题，但经过自查反馈后，都得到改正。医护人员未穿隔离衣、戴口罩、帽子进入病房的问题，经科主任及护士长的督促和教育，得到较好的解决。（3）严格执行消毒隔离制度方面。各个科室治疗车上均配备有速干手消毒剂，落实一人一针一管一带一洗手制度。各治疗室、换药室等每日紫外线消毒1次、每1周用75%酒精擦拭，记录完善。（4）消毒效果监测。各科室均符合要求，使用中含氯消毒剂每天进行浓度监测并有记录，使用中戊二醛灭菌剂每周进行浓度监测并有记录。（5）医疗废物管理。发现医疗废物暂存间锐器盒乱堆，锐器盒未封口，未贴上医疗废物专用标签；锐器盒封口不紧实、严密；锐器盒内混有棉签。经自查反馈后，均未再发现。2、住院病例监测已监测45份住院病例，其中综合内科16份、理疗科9份未发现院感漏报。3、医务人员职业暴露。本季度未发生医务人员职业暴露。4、医疗垃圾分类收集、运送与暂时贮存医疗废物暂存间医疗废物存放较整齐，无污、血水外流；有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。医疗废物有交接记录。医疗废物运出后，能及时对暂存间进行清洁和消毒处理。7、医院消毒供应中心供应室工作间干净整洁，有紫外线消毒记录及擦拭记录，记录规范。每一锅高温蒸汽灭菌都有记录，并有试纸监测。三、存在问题及建议1、各科室有时会出现棉签、酒精、碘伏、生理盐水未标注开启日期，过期未作更换的情况。建议：各科室应随时注意棉签、酒精、碘伏、生理盐水是否标注开启日期，过期的是否已作更换。2、医疗垃圾包装物、容器上无系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。建议：医疗垃圾包装物、容器上应系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要特别说明等。3、走廊生活垃圾桶内混有棉签。建议：各科医务人员应对患者进行宣教，叮嘱患者将棉签丢弃在医疗废物（黄色）垃圾桶内。4、各科科室未严格执行抗菌药物临床应用指导原则，未能做到合理应用，按指征用药。医务科对抗菌药物的合理应用监管不到位。建议：各科室严格执行抗菌药物临床应用指导原则，做到合理应用，按指征用药。医务科应加大对抗菌药物的合理应用监管力度。 2014-9-3 晨阳医院 3