循证医学课件-循证证据.pdf

循证证据全国 中医药 行业高 等教规 划教材讲授老师：联系方式：Xg-H-第一R证据分类一、按照研究方法分类(-)原始研究证据原始研究证据(primaryresearchevidence)是指直接以人群(包括患者或健康人)为研究对象，对相关问题(包括病因、诊断.预防,治疗和预后等)进行研究所获得的一手数据，经统计学处理、分析,总结后得出的结论。主要包括随机对照试验、同期非随机对照试验、刍身前后对照研究.交叉试验.队列研究、病例对照研究、横断面调查及病例分析和病例报告等。(二)二次研究证据二次研究证据(secondaryresearchevidence)是指全面地收集针对某 一具体问题的全部原始研究证据，然后应用科学的标准进行严格评价.整 合处理、分析总结后所得出的综合结论。二次研究证据是对原始研究证据 再加工后得到的更高层次的证据，主要包括临床实践指南、临床证据手册、临床决策分析、系统综述、卫生技术评估报告及卫生经济学研究等。二次 研究证据的质量取决于原始研究证据的质量水平。二.按照研究问题类型分类按照研究问题类型分为病因研究证据、诊断研究证据、治疗研究证据、预 后研究证据及不良反应研究证据。三、按照用户需求分类按照用户需求可分为临床证据手册、临床实践指南、临床决策分析、系统 综述、卫生技术评估及健康教育资料。k按照获得渠道分类按照获得渠道可分为公开发表的研究证据.灰色文献(grayliterature).在研的研究证据及网络信息。Xg-H-弟一R证据分级与强度概述(一)定义证据分级(levelofevidence)是指按照论证强度将证据定性分成多个级 别，以进一步定量评价证据质量的系列方法。证据强度(strengthofevidence)是指证据的研究质量高低及结果真实 性和可靠性程度。(二)发展 L第一阶段1979年，加拿大预防保健工作组(CanadianTaskForceonthePeriod-icHealthCarefCTFPHC)的 Fletche等人首次按临床研究设计将证据强度分为m级4等，推荐强度(strengthofrecommendations)分为5级。1986年，DavidSackett针对1979年标准的不足，对其进行了修改和完善，开始界 定证据质量，规定大样本随机对照试验优于小样本随机对照试验，证据级 别细化为m级5等，以后的证据等级体系大多由此演变而来。2.第二阶段1992年，美国卫生保健政策研究所(AgencyforHealthCarePolicyandResearch,AHCPR,现更名为 AgencyforHealthcareResearchandQuality,AHRQ)制定的临床实 践指南，证据分为4级，推荐强度分为3级，并将随机对照试验的Meta分 析作为最高级别证据。1996年美国预防服务工作组(U.S.PreventiveServicesTaskForcefUSPSTF)评估系统?各证据分为 小级5等，推荐强度分为5级。1996年美国卫生与保健政策研究所将证据 分为7级，推荐强度分为3级。1996年，英格兰北部循证指南制定项(NorthofEnglandEvidenceBasedGuidelinesDevelopmentProje ct,NEEBGDP)发布了他们制定的证据分级标准和推荐强度。将随机对照 试验.Meta分析和系统综述共同作为最高级别证据。1998年又将证据分 6级，推荐强度分为4级，将随机对照的临床研究的Meta分析或系统综述 定为最高级别证据，将专家意见定为最低级别证据。1999年，CTFPHC 重新将证据分为5级。2001年，苏格兰院际指南网络(TheScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork,SIGN)将证据分为4 个水平，推荐强度分为4级。2001年，英国Cochrane中心联合循证医学和临床 流行病学领域权威专家，将证据分为5级，并对每个级别进行了细化。同年5月，英国牛津循证医学中心(OxfordCentreforEvidenceBasedMedicine)提 出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域 的研究评价，把治疗类型的临床证据分为5个级别。值得一提的是，在一级证据 中除传统的随机对照试验或Meta分析系统综述外，还纳入了全或无证据，即无 对照的研究证据。所谓全即当引入干预措施之前，所有的患者均能够预测会发生 某一结局，而采用该干预措施之后，有部分患者不会发生该结局事件；所谓无是 指在引入干预措施之前，部分患者会发生某一结局，而引入干预措施之后，所有 的患者都不发生该结局事件。这是非RCT类证据第一次进入最高证据级别。3.第三阶段2001年美国纽约州立大学医学中心(MedicalCenterofStateUniversityofNewYork)推出证据金字塔(theevidencepyramid)，首次将动物研究和体外研究纳入证据分级系 统，拓展了证据的范畴。2004年，包括世界卫生组织在内的19个国家和国际组织制定出国际统一 的证据质量(thequalityofevidence)分级和推荐强度分级GRADE(thegradingofrecommendationsassessment developmentandevaluationworkinggroup,GRADE)标准。常用证据分级与强度（一）英牛津循证医学中心证据分级 2001年5月，BobPhillips、ChrisBalL DavidSackett等共同制定了证据分级标准，发表于英国牛津循证医学中心网站。这个标准划分方法比较详细，首次在证据分级的基础上提出了分类的概念，包括治疗.预防、病因.危害.预后.诊断、经济学分析等7个方面，更具有针对性和实用 性，已成为循证医学教学和临床实践中公认的经典标准，表21英国牛津循证医学中心证据分级表21英国牛津循证医学中心证据分级推荐证据 治疗、预防、强度级别 病因研究预后研究诊断性研究经济学分析A la同质性好的随 机对照试验的 系统综述同质性好的前瞻性 队列研究的系统综 述或在不同人群中 验证过的临床决策 规则同质性1级的诊断 性试验的系统综述,来自多个临床中心 的比级研究的临床 决策规则同质性1级的经济学研究的系统 综述1b可信区间窄的 单个随机对照 试验随访率280%的单 个前瞻性队列研究,或在单个人群中验 证过的临床决策 规则纳入研究对象适当，且与金标准进行同 步的独立盲法比较 的诊断性研究，或 来自单个临床中心 的临床决策规则采用适当的成本计算，对所有经 过严格验证的备选医疗方案的结 局进行了比较分析，包括将临床可 观察到的变异结合到重要变盘中 的敏感性分析1c观察结果为“全或无”的 病例系列研究观察结果为“全或 无”的病例系列 研究绝对的特异度高即 阳性者可确诊，或 绝对的灵敏度高即对干预措施分析后有明确结论:成本低且效果好；成本高而 效果差；成本相同，效果较好阴性者则可排除 或较差表21英国牛津循证医学中心证据分级B2a同质性好的队 列研究的系统 综述同质性好的回顾性 队列研究，或随机 对照试验中对照组 为未治疗者的同质 性系统综述同质性的但水平低 于1级的诊断性研 究的系统综述同质性的，但证据水平大于2级 的经济学研究的系统综述2b单个的队列研 究（包括低质 量的随机对照 试验，如随访 率80%者）.回顾性队列研究,或随机对照试验中 未做治疗的对照组 患者的追踪结果,或未经验证的临床 决策规则同步做了金标准及 诊断试验，也进行 了独立盲法比较,但研究对象局限且 不连贯,或未经验 证的临床决策规则采用适当的成本计算，对若F备 选医疗方案的结局进行了比较分 析，包括将临床可观察到的变异 结合到市要变量中的敏感性分析2c 结局性研究 结局性研究-表21英国牛津循证医学中心证据分级3a 同质性好的病 例对照研究的 系统综述3b 单个病例对照 研究纳入研究对象适当 且与金标准进行了 独立盲法比较或客 观比较，但部分内 容时象未接受金标 准试验的诊断性 研究未采用一致金标准 的诊断性研究未作准确成本计算的经济学研究,但包含在主要变盘中加入临床内 索作出的敏感性分析基尸有限成本、低质量数据估计 的经济学分析，但对临床敏感变 量进行了敏感性分析表21英国牛津循证医学中心证据分级C 4 系列病例观察 系列病例观察（包 未采用盲法或未客 无敏感性分析的经济学研究（低质量的队列 括低质量的预后队 观独立利用金标准 研究和病例对 列研究）试验的诊断性研究，照研究）划分真阳性和真阴性的参考标准不统 一的诊断性研究，纳入研究对象不适 当的诊断性研究D 5 未经过严格评 估的专家意见 或基于生理、病理生理和基未经过严格评估的 专家意见或基于生 理、病理生理和基 础研究的证据未经过严格评估的未经过严格评估的专家意见或基专家意见或基于生 于经济学理论的证据理、病理生理和基础研究的证据础研究的证据（二）GRADE标准 1.GRADE证据质量等级及其定义GRADE证据质量等级及其定义见表2-2。表2-2GRADE证据质量等级及其定义质最等级 定义高 未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度中 未来研究可能对现有疗效评价有重要影响，可能改变评价结果的可信度低 未来研究很有可能对现有疗效评价有重要影响，改变评价结果中信度的可能性较大极低 任何疗效的评价都很不确定需要注意的是，在GRADE标准中，并非所有随机对照试验的质量都一致，有五种情况将降低其证据质量：(1)现有的试验设计和实施质量差，提示偏倚存在的高度可能性；(2)研究结果的不一致性，即有异质性(heterogeneity);(3)非直接证据;(4)总样本含量小，而且结局事件的数量少；(5)报告偏倚(reportingbias)，包括发表性偏倚(publicationbias)o 2.GRADE推荐强度GRADE推荐强度见表23。表2-3GRADE推荐强度推荐强度 具体描述强 明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱 利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当小结本章主要介绍了循证证据的分类和分级。根据研究和应用的不同需要证据 有不同的分类方法，如按照研究方法分类、按照研究问题类型分类、按照 用户需求分类及按照获得渠道分类。介绍了证据分级与强度的概念、发展 阶段及常用的证据分级与强度（英国牛津循证医学中心的证据分级和 GRADE标准）。感谢聆听全国中 医药行 业高等 教育规 划教材讲授老师：联系方式：