循证医学课件-循证临床诊断实践.pdf

循证临床诊断实践全国 中医药 行业高 等教规 划教材讲授老师：联系方式：循证临床诊断实践，是指临床医师 在工作中对疾病的诊断步骤和策略,即要合理地安排不同检杳项目的先 后次序，避免遗漏关键性检查项目，尽可能简化诊断步骤，缩短确诊时 间，尽量减少有创检查可能带来的 并发症，降低医疗费用，从而提高 诊断水平，降低漏诊率和误诊率。第一节概述诊断试验概念诊断试验(diagnostictest)是对疾病进行诊断的试验方法，它不仅包括 实验室检查，还包括各种影像诊断(如X线诊断.CT诊断.核磁共振诊断.超声波诊断.同位素诊断、纤维内镜诊断、电镜诊断等)方法。诊断试验设计要点(-)确定金标准金标准(goldstandard)是指当前临床医师公认的最可靠的诊断疾病方 法，也称为标准诊断。金标准可以正确区分有病或无病。金标准 作为依据，用来评价拟采用的诊断试验对疾病的诊断价值，金标准包括实 验室检查,活检.手术发现,细菌培养、尸检、特殊检查、影像诊断.长 期随访的结果。清晰明确的金标准诊断定义非常重要，它确保试验数据不 受拟评价诊断试验的影响。（二）选择研究对象诊断试验的研究对象，包括两组，一组是用金标准确诊“有病”的病例组,另一组是用金标准证实为“无病”的对照组。“无病”是指用金标准证实 标疾病的其他病例，特别是与该病易混淆的病例，以明确鉴别诊的价值，正常人一般不宜纳入对照组，否则会夸大诊断试验的灵敏度和特 异度。病例组在纳入患者时，应尽可能包括各型病例，如典型和不典型的，早、中与晚期病例，轻、中与重型的，有无并发症者等，使诊断试验结果更具 有临床实用价值。（三）盲法、同步比较诊断试验与金标准结果在某些情况下预先了解到金标准试验结果往往会影响对被考核试验结果的 解释，因此需要采用盲法进行诊断试验研究。要求判断试验结果的医务人 员不能预先知道该病例用金标准划分为“有病还是无病，以免发生测 量偏倚。新的诊断试验对疾病的诊断结果，应当与金标准诊断的结果进行同步对比,并且列出四格表，以便进一步评估。(四)样本量的估算新的诊断试验是否具有临床意义，必须与金标准的诊断作对比，每个诊断试验的灵 敏度(sensitivity,Sen)及特异度(specifkity,Spe)均是稳定指标。因此，可按照估 计总体率的样本含量估算方法，分别计算“有病”病例组样本含量小和“无病”对照 组的样本含量”2,5为容许误差。1-Sen)(公式7-1)八2二z)Spe(l-Spe)82(公式7-2)（五）资料整理通过四格表整理诊断试验结果，见表7-1。诊断试验-金标准（标准诊断）合计阳性（有病）阴性（无病）阳性（有病）Q（真阳性）b（假阳性）a+6阴性（无病）c（假阴性）d（真阴性）c+d合计a+cb+dN(a+b+c+d)常用指标（-）灵敏度灵敏度是指经诊断试验直出阳性结果的人数，在用金标准诊断方法确诊有 病的人数（病例组）中所占的比例，即实际患病的患者被诊断试验正确诊断疾病的 概率大小。而经诊断试验直出阴性结果的人数，在用金标准诊断方法确诊 有病的人数（病例组）中所占的比例称为假阴性率（falsenegativerate），又称漏诊率。灵敏度越高，则漏诊率越低，有助 于筛直相应的疾病，两者的关系是：灵敏度=1-漏诊率。灵敏度计算公式:Sen=x 100%（公式7-3）a+c（二）特异度特异度是指经诊断试验检出阴性结果的人数，在用金标准诊断方法确诊无 病的人数（对照组）中所占的比例，即“无病患者被诊断试验正确排除 疾病的概率大小。而经诊断试验直出阳性结果的人数，在用金标准诊断方 法确诊无病的人数（对照组）中所占的比例称假阳性率（falsepositiverate），又称误诊率。特异度越高，则误诊率越低，有助 于确诊相应的疾病，两者的关系是：特异度=1-误诊率。特异度计算公式:Spe=丁匕x 100%（公式7-4）（三）似然比似然比（likelihoodratio.LR）是可以同时反映灵敏度和特异度的复合指 标，即患某病者出现诊断试验某一结果的概率与不患该病出现诊断试验同 一结果的概率的比值。当试验结果只有阴性和阳性两种结果时，似然比分 为阳性似然比和阴性似然比。阳性似然比计算公式：+LR=灵敏度/（1-特异度）（公式7-5）阳性似然比（positivelikelihoodratio,+LR）是指患某病者出现诊断试 验阳性结果的概率与不患该病出现诊断试验阳性结果的概率的比值，即诊 断试验结果阳性时患病与不患病概率的比值，比值越大，则患病的概率越 大，反之亦然。阴性似然比（negativelikelihoodratio,-LR）是指患某病者出现诊断试 验阴性结果的概率与不患该病出现诊断试验阴性结果的概率的比值，即诊 断试验结果阴性时患病与不患病概率的比值。似然比可以避免将诊断试验的结果简单地划分为正常和异常，从而全面反 映其诊断价值。似然比非常稳定，比灵敏度和特异度更稳定，更不受患病 率的影响。似然比不仅更好地评价诊断试验，更重要的用途在于估计疾病 的患病概率。阴性似然比计算公式：-LR=（1-灵敏度）/特异度（公式7-6）常用指标应用进行诊断试验的目的在于有针对性地诊断某个目标疾病。使用诊断试验的的不同，对指标的要求也不一样。如为了筛选病例，使漏诊率降到最低，一般使用敏感度最高的诊断试验；但为了确诊病例，使误诊率降到最低，却要选用特异度最 高的诊断试验。一般选用诊断试验中随着检测范围、患病率的改变稳定不变的指标，包括 灵敏度、特异度和似然比。（-）优选方案及确定临界值确定诊断试验临界点和优选对某种疾病的诊断方法一般使用ROC曲线（receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC），即受试者工作特征 曲线。1.制图方法在绘制ROC曲线时以诊断试验的灵敏度（真阳性率）为纵坐标（Y轴），以1-特异度（假阳性率）为横坐标（X轴），依照分层分组测定的 数据，分别计算各分组Sen及Spe,然后按Sen及1-Spe的数值，在坐标纸 上标出各点，最后将给出各点连成曲线，即为ROC曲线。2.曲线特征在ROC曲线上，距坐标图左上角最近的一点，即为正常值的最 佳临界值，用该点数值区分正常与异常，其灵敏度与特异度之和最大，而 误诊及漏诊例数之和最小。绘制ROC曲线后，曲线下面积(areaundercurve.AUC)常用以评估该试验的诊断价值，作为优选某 种疾病诊断方法的依据，AUC800|ig/L,肝脏彩超检查未发现占位性改变。患者来门诊就诊，门诊医师该如何处理？背景知识(-)肝癌流行病学特征我国的原发性肝癌大多与乙型肝炎病毒感染相关，乙型肝炎病毒感染是我 国肝癌最重要的危险因素。上海市原发性肝癌的平均年发病率男性为 39.86/10万，位居所有癌症的第三位，女性原发性肝癌的平均年发病率 为16.45/10万，位居第五位。肝癌的发病率随年龄增长而增高，男、女 都呈同样趋势，且各年龄组中发病率男性均高于女性。文献报道，对上海 18816名肝癌高危人群(35 59岁有慢性肝炎病史或乙肝抗原抗体阳性 者)进行长达六年的跟踪调直,结果发现，这些高危对象的肝癌发病率比 全市总发病率高出11倍。（二）高危人群和发病率原发性肝癌中多数是肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma.HCC），美 国肝病研究学会（AASLD）推荐对发生肝细胞癌（HCC）具有高危险性 的患者进行监测，具体监测对象及肝细胞癌（HCC）发病率见表7-3。表73监测对象及肝细胞癌（HCC）发病率监测对象HCC发病率（/年）亚洲40岁以上乙型肝炎病毒（HBV）携带者乙型肝炎家族史非洲/北美洲裔乙型肝炎黑人乙型肝炎肝硬化丙型肝炎肝硬化4期原发性胆汁性肝硬化遗传性血色病及肝硬化0.4 0.6高于无家族史者HCC发生较年轻3 83 53 5未知，可能1.5表73监测对象及肝细胞癌（HCC）发病率监测对象HCC发病率（%/年）凹-蛋白醯缺乏及肝硬化可能1.5其他肝硬化未知男性年龄小于40岁、女性年龄小于50岁的HBV携带者0.2丙型肝炎及3期肝纤维化1.5无肝硬化的非酒精件脂肪性肝病400|ig/L;目前还没有其他血清标志物的特异性可与AFP相媲美；AFP检测较少依赖影像学设备和新技术。美国肝病研究学会和亚太肝脏研究学会（APASL）均不建议将AFP单独作 为诊断指标，但是与其他诊断试验联合应用仍有助于肝癌的诊断。亚太肝 脏研究学会建议AFP用于诊断HCC的临界值为200ng/L。甲胎蛋白阳性提示肝癌的可能性，但也可以在肝硬化活动的患者中升高，在其他肿瘤尤其生殖系统肿瘤中同样可以升高。同样，阴性结果提示没有 肝癌，但部分肝癌尤其是胆管细胞型肝癌，AFP可以不升高。表7-4分析 了 AFP结果与临床可能的情况。表74AFP诊断肝癌的情况分析金标准评价最终结果肝癌非肝癌AFP(+)肝细胞肝癌肝硬化、生殖系统肿瘤、其他肿瘤AFP(-)胆管细胞肝癌非肝癌 2.超声检查超声检查作为一种非侵入性检查，其操作简单.直观、费用低廉。普通超声检查只用于筛选检测，不是确诊的检查。3.选择性肝动脉造影选择性肝动脉造影是侵入性检查，同时进行化疗和碘油栓塞还具有治疗作用，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，适用于其他检查后仍未能确诊的患者。4.病理学诊断病理学诊断是肝癌诊断金标准。肝脏占位病灶或者肝外转移 灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学或细胞学检查诊断为HCC。（四）中肝癌临床诊断标准 要求在同时满足以下条件中的l+2a两项或者l+2b+3三项时，可以确立 HCC的临床诊断。1.具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证 据。2.典型的HCC影像学特征：同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化(arterialhypervascularity)，而静脉期或延迟期快速洗脱(venousordelayedphasewashout)。a.如果肝脏占位直径N2cm,CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC。b.如果肝脏占位直径为l2cm,则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC,以加强诊断的特异性。3.血清AFPN400|lg/L持续l个月或N200卜g/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。（五）诊断决策疾病诊断与鉴别诊断过程实质是肯定疾病与排除疾病的过程，也是对患病 可能性大小的判断。如果患病可能性为100%,肯定患病，则可能希望进一 步了解疾病的进一步诊断，如病因诊断、功能诊断.并发症诊断，或者随 访其变化与治疗效果，单从诊断角度无需进一步检查。如果患病可能性为 0,排除患病，也无需进一步检直。临床上患病可能性（诊断概率）常常介 于两者之间。案例分析(-)本患者临床特点 1.慢性肝病病史：患者存在乙型肝炎基础疾病，是重要的病史依据。2.肝 病体征：临床上没有不适症状，没有慢性肝病体征。3.肿瘤标志物：AFP是肝癌重要标志物，该患者AFP升高(阳性)，提示肝 癌患病可能性。4.影像学B超检查肝内未见异常占位。（二）患者疾病诊断根据背景知识结合患者特点，医生凭临床经验建议患者做进一步检查以明确诊断,前要解决的问题是，患者是否诊断为肝癌，需要进一步选择哪些检查，这些检查确诊或排除肝癌的概率多大。带着这些问题，我们讨论 循证临床诊断实践过程。Xg-H-第二R循证临床诊断实践过程一、提出问题 1.在循证实践过程中，首先需要将一般性问题转换为可以回答的特定性问 题。本案例中，根据原发性肝癌诊断标准结合患者的病情考虑首先进行CT 检有，提出的特定性问题是：在患者甲胎蛋白检测阳性，彩色B超检查正 常的基础上，选择增强CT检有或是MRI检有是否有助于确定或排除患者肝 癌的诊断?先选哪种检查好?如果是先进行一种检有后，是否还有必要增加 另一种检有以有助于确定或排除患者肝癌的诊断？2.按PICO格式特定性问题分解见表7-5:表7-5PICO格式特定性问题患者特征（P）研究措施（I）对照措施（C）结局（0）问题类型设计类型37岁男性、AFP阳性、既往肝炎病史增强CT检查、MRI检查原发性肝癌诊原发性肝癌诊断试验诊断性研究断金标准诊断确诊检索证据（-）指南证据检索 1.确定检索词根据本例临床问题，确定以下检索词：HCC.guidelines,consen-susstatement 肝癌.指南、共识。2.选择数据库Medline（2006年1月 2012年）.EMBASE（2006年 1月 2012年）.中国知网（2006年1月 2012年）。3.检索结果共检索出最新英文相关指南3篇，中文3篇。(1)中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2011年版).临床肿 瘤学杂志,2011,16(10):929-946.(2)中华医学会外科学分会肝脏外科学组.肝细胞癌诊断与治疗路线图(修订版).中华外科杂志,2012,50(6):505-506.(3)中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国抗癌协会临床肿瘤学协作委员 会、中华医学会肝病学会分会肝癌学组.原发性肝癌规范化诊治专家共识.临床肿瘤学杂志，2009,14(3),259-269.(4)JordiBruix,MorrisSherman.ManagementofHepatocellular Carcinoma:anUpdate.Hepatology,2011,53(3):1020-1022.(5)EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver,EuropeanOrg anizationforResearchandTreatmentofCancer.EASL,EORTCCIini calPracticeGuidelines:ManagementofHepa-tocellularCarcinoma.JHepatol,2012,56(4):908-943.(6)mata M,Lesma na LA,Tateishi Rfetal.Asian Pacific Association fortheStudyoftheLiverConsensusRecommendationsonH epato cel I ularCarcinoma.H epatollnt,2010,4(2):439-474.（二）系统综述证据检索 1.确定检索词包括HCC、AFP.CT.MRI、sensivity.specificity.Meta-analy-sis systematicreview diagnosticvalue 月干癌.甲 胎蛋白.CT、MRI.系统评价.Meta分析。2.选择数据库CochraneLibrary、Medline（2007年1月 2012年）.EMBASE（2007年 1月 2012年）.中国知网（2006年 1 月 2012年）。3.检索结果AFP,共检索出最新英文相关文献0篇，中文1篇。CT、MRI,共检索出最新英文相关文献2篇，中文0篇，其中2篇英文文献 是同一研究小组完成，内容基本一致，实际为1篇。(1)徐建业，林丁，李伟道，等.甲胎蛋白诊断原发性肝癌准确性的系统评价.中 国循证医学杂志，2009,9(5):525-530.(2)G ua ng Y,XieL,Ding H,etal.Diag nosisValueof Focal Li ver Lesionswith SonoVue-enhanced Ultra sou ndCom pa red wit hCont raster ha need Com putedTomog rap hya nd Con trast-en ha need MRI:a Meta-analysis.JCancerResClinOncol,2011,137(11):1595-1605.(3)XieL,GuangY,DingH.DiagnosticValueofContrast-en ha need Ultrasou nd,Com putedTomogra phya nd Mag neticResonanc elmag ingf or Focal Liver Lesions:a Meta-anal-ysis.UltrasoundMedBiol,2011,37(6):854-861(本篇与上一篇内容有 重叠，舍弃).评价证据在获得有关指南.血清甲胎蛋白.增强CT.核磁共振成像检查诊断肝癌的证据之后，需要对各类文献的真实性.重要性和适用性进行评价。这里仅对系统综述文献及其纳入原始研究文献进行评价。(-)评价文献真实性 1.系统综述文献证据真实性评价(仅以AFP为例)采用AMSTAR测量工具 对 AFP相关系统综述文献的真实性进行评价，见表7-6。表7-6AMSTAR测量工具评价结果从AM STAR测量工具评价结果看，本篇系统综述文献真实性尚可。条目 评价结果1.系统综述是否事先做了周密地设计 是2.是否两人以上完成文献筛选及数据提取 是3.是否全面系统地进行了文献检索 是4.文献发表类型（如灰色文献）是否被用作纳入标准 否5.是否提供了文献（纳入与排除）清单 是6.是否提供并描述了纳入文献的基本特征 是7.是否对纳入文献的质量进行了严格评价 是8.文献质量评价结果是否被用于形成最终的结论 是9.汇总分析的方法是否合适 是10.是否评估了发表性偏倚的可能性 是H.是否申明了潜在的利益冲突 不能回答 2.原始研究文献证据真实性评价我们对增强CT和核磁共振成像诊断试验的 系统综述文献的纳入原始研究进行评价。(1)金标准选用是否得当，诊断试验是否与金标准进行了独立的盲法比 较：在CT.MRI诊断肝癌的原始研究中，金标准采用了手术切除病理标准或者肝动脉血管造影。所有患者都是在CT、MRI检查后一周内完成上述金标准检查的。CK MRI读片在检查后由两位有经验的专家独立完成，结果 不一致时请第三位专家判定。因此金标准选择与使用合理，诊断试验与金 标准都进行了盲法比较。不同的原始研究符合了其中全部或者部分标准。(2)是否每个受试者都采用了金标准进行诊断：在CT、MRI诊断肝癌的 原始研究中，所有患者都接受了金标准诊断。(3)研究人群是否包括临床上应用该试验的各种患者：在CT、MRI诊断 肝癌的原始研究中，全部或者部分研究纳入了慢性肝炎、早期肝硬化、失 代偿期肝硬化、早期肝癌、中晚期肝癌患者，也有研究纳入了部分转移性 肝癌的患者，很少研究纳入严重肝功能失代偿.大量腹水不适合或者不能 耐受介入检直的患者。(4)诊断试验的方法描述是否详细，能否重复：在CT、MRI诊断肝癌的 原始研究中，全部研究均对CT、MRI检直的方法进行了详细描述，包括所 用机器信号.造影剂剂量与速度.扫描厚度.扫描次数等。（二）评价文献重要性 1.AFP系统综述文献证据重要性评价（1）纳入的各研究结果一致，均证明血清甲胎蛋白（AFP）有良好的灵敏度和特异度。（2）评价结果报告：有足量的临床研究数据支持血清甲胎蛋白（AFP）对中国人肝细胞癌（HCC）的检测作用。（3）该系统综述进行了 Meta分析，因此，临床价值相对偏大。2.增强CT和核磁共振成像诊断试验的系统综述文献证据重要性评价增强 CT和核磁共振成像诊断试验的系统综述文献结果是基于更多采用标准诊断 的原始研究而得出，可以采用该文献结果进行诊断概率的分析。（1）针对前患者估计继甲胎蛋白检测后进行增强CT检查诊断肝癌的概率1）增强CT检查诊断肝癌的验前概率（即甲胎蛋白阳性诊断肝癌的验后概 率）：根据患者的病史资料，即中国上海籍、男性.37岁.有慢性乙肝病史 10年，通过文献获得与本例患者具有类似特征的人群肝癌的患病率为1%；甲胎蛋白诊断肝癌时，其灵敏度和特异度分别为80%和90%。那么，甲胎 蛋白的验后概率计算步骤为：阳性似然比二灵敏度80%（1 一特异度）=1 一9。二8验前概率二人群患肝癌基础概率=1%验前比值验前概率 _ 1%（I 一验前概率）一1 一1%=0.01验后比值=验前比值x阳性似然比=0.01 x 8=0.08验后概率=x,00%=在悬x,00%=7%2）计算增强CT检直诊断肝癌的验后概率：甲胎蛋白阳性诊断肝癌的验后 概率为7%,文献CT检直Meta分析的结果显示，其诊断肝癌灵敏度和特异 度分别为90%和77%,则增强CT检直的验后概率计算步骤为：提示：患者继甲胎蛋白阳性检查后，若进行增强CT检直，如果检直结果仍 为阳性，诊断肝癌的概率为23%。阳性似然比二灵敏度90%（1 _特异度）二口酒=3.91验前概率=甲胎蛋白阳性诊断肝癌概率=7%验前比值二=1喙a=0.0751 一驹刖概率 I-7%验后比值二验前比值x阳性似然比-0.075 x3.91=0.293验后概率=津后比值1+验后比值xlOO%n OQ3f7a293 xl00%=23%（2）针对患者估计继甲胎蛋白检直后，若进行核磁共振（MRI）检直诊 断肝癌的概率：系统综述文献（含Meta分析的结果）示，核磁共振（MRI）诊断肝癌灵敏度和特异度分别为86%和81%,若继甲胎蛋白检直 后，再进行核磁共振（MRI）检直，则其验后概率计算步骤为：阳性似然比86%1-81%=4.53验前概率=甲胎蛋白阳性诊断肝癌概率=7%验前比值二验前榔W 7%验前概率=-7瓦=0.075验后比值=验前比值x阳性似然比=0.075 x4.53=0.34 验后概率=1耨矗X 100%=言急X 100%=25%(3)针对前患者估计继甲胎蛋白.CT检查后进行核磁共振(MRI)检查诊断肝癌的概率：验后概率计算步骤为：验前概率=甲胎蛋白、CT检查均阳性诊断肝癌概率=23%验前比值二验前概率_ 23%1-验前概率-1-23%=0.299验后比值二验前比值x阳性似然比二0.299 x4.53=1.35 验后概率=1 需盘 X 100%=Hxl00%=57%可见，患者在只检查出甲胎蛋白阳性的情况下，其诊断肝癌的概率为7%。若之后单独进行CT或MRI检查，其诊断概率分别为23%和25%。若依次 进行甲胎蛋白.CT和MRI检查，其诊断概率为57%。(4)CT与MRI两项检查比较：增强CT与MRI两项检查比较，见表77。表7-7增强CT与MRI检查诊断肝癌检查比较比较内容增强CT检查MRI检查诊断基础影像学特征，占位影像学特征，占位诊断效率灵敏度90%86%特异度77%81%阳性结果似然比3.914.53阴性结果似然比0.130.17诊断试验特征可获得性三级医院三级医院易接受程度中等（相比抽血/造影或活检）中等（相比抽血/造影或活检）费用600 1000600 1000安全性有造影剂过敏可能，可能带来过敏可能小，体内存在金属物不适用肾脏影响在该患者中的应用基础患病率1%+AFP阳性 23%是否需要进一步检查（治 需要（66%）疗域值）25%需要（60%）（三）评价文献适用性 1.AFP系统综述文献证据适用性评价（1）研究对象是中国地区病理诊断为肝细胞癌的患者，与本案例中患者 情况相符合。(2)fil清甲胎蛋白（AFP）为三甲医院实验室常规检查，本地区大多数in医院都可以开展，患者较易获得，同时有利于进行病情随访观察。（3）研究证据表明血清甲胎蛋白（AFP）的灵敏度和特异度分别为80%和90%,能够早期发现具有肝炎病史的肝癌患者，是筛查的必检项,且经济，适用于本案例中的患者。2.增强CT和核磁共振（MRI）诊断试验的系统综述文献证据适用性评价（1）诊断试验结果是否适用于并可提供给我自己的患者：分析目前患者病史.CT检查及核磁共振（MRI）检查的适用人群，确定结果适用于本例患者。（2）诊断试验结果是否改变了对诊断概率的估计D前患者经甲胎蛋白检查后诊断概率从1%升高到7%。2）在甲胎蛋白检查基础上进一步进行CT检查，若结果为阳性，则诊断概 率从7%升高到23%,继而进行核磁共振（MRI）检查，若结果仍为阳性，则诊断概率从23%升高到57%。3.诊断试验结果是否改变了对前患者的处理(1)确定对早期肝癌开始治疗的行动点：一旦患者确诊为肝癌，处理措 施首选手术切除治疗。根据相关文献，早期肝癌及时手术治疗五年死亡率 为10%,如手术治疗不及时死亡率为50%,而采用手术治疗的不良反应导致 的死亡率为10%,则肝癌开始治疗的行动点计算步骤为：行价 占=_治疗 风险_*1()0%=仃动“一治疗风险+治疗收益/10%10%+(50%-10%)=20%即：当诊断概率大于20%时，可以决定采取治疗措施，此时，治疗的好处大于害处。2)甲胎蛋白检测是否改变了对前患者的处理：确定甲胎蛋白诊断肝癌效率。计算甲胎蛋白检测的诊断阈值,治疗阈值：由于甲胎蛋白检测本 身风险很小，与治疗收益和治疗风险相比微不足道，故诊断试验风险取值 为0,使用简化计算公式，其计算步骤为：可见，前患者经甲胎蛋白检测诊断概率7%,跨越了诊断阈值，介于诊断阈值（3%）与行动点（20%）之间，使此时的处理措施由诊断概率1%时 的暂时观察变为进行进一步诊断试验。诊断阈值二11+阳性似然比x皿 xlOO%治疗收益 治疗风险1+8 x阴性似然比二灵敏度1-80%治疗阈值二特异度.190%=0.22150%-10%=3%10%1+阴性似然比x公士卬“X 100%治疗收益治疗风险1+0.22 x150%-10%=53%10%3)在甲胎蛋白检测基础上拟进行的CT检查是否会改变对前患者的处理：确定拟进行的CT检查诊断肝癌效率。计算甲胎蛋白检测的诊断阈值、治疗阈值：由于CT检查本身风险很小，与治疗收益和治疗风险相比微不足道，故诊断试验风险取值为0,使用简化计算公式，其计算步骤为：11诊断阈值二1+阳性似然比X%上以“x 100%=治疗收益治疗风险1+3.91x50%-10%10%6%阴性似然比=嗡%=0.13治疗阈值:-!一2泞收珞X 100%=1+阴性似然比x器髓11+0.13x%-，0%=66%10%可见，前患者经甲胎蛋白后继续进行CT检查，其诊断概率23%,跨越了行动点，介于行动点（20%）与治疗阈值（66%）之间，使此时的处理措 施由诊断概率7%时的继续进行诊断试验变为可以开始治疗（采取手术）。但因未跨越治疗阈值（66%），仍有继续进行诊断试验的必要。（4）在甲胎蛋白检测基础上拟进行的核磁共振（MRI）检查是否会改变 对目前患者的处理：确定拟进行的核磁共振（MRI）检查诊断肝癌效率。计算核磁共振（MRI）检直的诊断阈值、治疗阈值：由于核磁共振（MRI）检查本身风险很小，与治疗收益和治疗风险相比微不足道，故诊断试验风 险取值为0,使用简化计算公式，其计算步骤为：诊断阈值二 1冲疗的器xl00%1+阳性似然比，嘉髓阴性似然比J特慧度=1遣=7治疗阈值二 1港疗收益xl00%1+阴性似然比X源黑=二5%1/一 50%-10%I 4-4.X-Q0/-M 50%-10%-%if-io%可见，前患者经甲胎蛋白后继续进行核磁共振（MRI）检查，其诊断概率25%,跨越了行动点，介于行动点（20%）与治疗阈值（60%）之间，使此时的处理措施由诊断概率7%时的继续进行诊断试验变为可以开始治疗（采取手术）。但因未跨越治疗阈值（60%），仍有继续进行诊断试验的必 要。（5）在甲胎蛋白检测基础上依次进行CT检查.核磁共振（MRI）检查是否会改变对前患者的处理：计算可知，核磁共振（MRI）检查的诊断阈值和治疗阈值分别为5%和60%,依次进行甲胎蛋白检测、CT检查、核磁共 振（MRI）检查，若三项均为阳性，其诊断肝癌的概率为57%,介于行动点（20%）与治疗阈值（60%）之间，可以采取治疗措施，但未跨越治疗阈值（60%），理论上，仍有继续进行其他诊断试验（如肝动脉血管造影）的必要。(6)当诊断概率介于行动点与治疗阈值之间，是否有必要进行肝动脉血in管造影检查：当诊断概率介于行动点与治疗阈值之间，进一步诊断试验的取舍决定于拟采用的诊断试验是否有可能改变目前的处理措施。若无论结果是阴性或阳性都不会改变目前的处理措施则停止检查，采取治疗，反之，则需继续检查。在很多情况下肝动脉血管造影或者穿刺组织学检查作为评价CT或者核磁共振等检查的金标准。下面以依次进行甲胎蛋白检测、CT检查、核磁共振(MRI)检查后再进行肝动脉血管造影检查为例，说明取舍过程。阳性似然比=灵敏度 _ 98%1 一特异度一 1 一98%=49验前概率=依次甲胎蛋白检测、CT检查、核磁共振检查均阳性诊断概率=57%验前比值验前概率_ 57%1-验前概率-1-57%=1.33验后比值二验前比值x阳性似然比=1.33 x49=65.17验后概率=1溜鼠X。65.17 八。”=；x 100%=98%1+65.17阴性似然比二1-灵敏度98%特异度一 98%=0.02诊断阈值灵敏度x治疗风险+阳性似然比x诊断试验风险,wq 灵敏度X（治疗风险+治疗收益X阳性似然比）2 98%xlO%+49 xO.005%98%x(10%+40%x49)=5%衿泞阈值二 特异度x治疗风险-诊断试验风险%100%，口仃国恒-特异度x（治疗风险+阴性似然比x治疗收益）98%x 10%-0.005%=98%x(10%+0.02 x40%)二 93%参考相关文献得知，肝动脉血管造影检查用于诊断肝癌时，其灵敏度和特异度分别为98%和98%,进行该诊断试验发生死亡的风险为0.005%,则其验后概率、诊断阈值,治疗阈值的计算步骤为：可见，前患者依次经甲胎蛋白检测、CT检查、核磁共振（MRI）检查、肝动脉血管造影检查后，其诊工概率98%,跨越了治疗阈值（93%），此时RJJ接治疗，不必进行其他试验。需要注意的是，安排诊断试验的顺序和取舍诊断项应综合考虑患者病情.诊断费用.安全性.患者的接受程度等因素。应用证据（-）指南应用根据美国.欧洲,亚太和中国肝癌指南，得到如下结果：1.诊断流程肝癌诊断方法包括血清肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）.影像学检查（包括超声显像.CT、MRI和DSA血管造影等）以及病理组织学检查（主要是肝组织活检）o（1）美国肝病学会（AASLD）肝细胞癌诊断流程：在国际上应用美国肝 病研究学会的诊断流程较多，见图72。（2）中国肝癌诊断流程：我国肝癌治疗专家结合美国肝癌指南诊断流程 及中国肝癌患者实际，由中华医学会组织专家提出中国肝细胞癌诊断流程,见图73。2.指南证据应用在中国肝癌绝大多数由肝炎引起，故本案例患者使用我国肝癌指南中的诊断流程，患者有肝炎病史，实验室检查肝功能正常，血常 规正常，AFP800|ig/L,肝脏彩超检查未发现占位性改变。符合AFP200|ig/U B型超声检查未发现占位改变，进一步做CT或MRI或血in管造影检查以确定是否诊断为肝细胞癌这一流程。故按照我国肝癌诊断流 程图，下一步应进行增强CT或MRI或血管造影检查。由于动脉血管造影具有一定风险，需要征求患者及家属意见，为了提高诊断概率，结合证据评价，建议首选增强CT检测，如果有必要，再做MRI检 查。患者进行增强CT检查后，在肝右后叶近膈顶发现2cm占位，显示为肝癌改 变。后效评价诊断明确的早期肝癌，首选手术切除治疗，检验诊断正确与否的方法是相 应治疗效果或者手术切除标本的病理检查。小结循证临床诊断实践评价证据时应从真实性、重要性、适用性三方面进行评 价。诊断试验的常用指标灵敏度与特异度，可以从设计良好的诊断研究中 获得，也可以从质量良好的多个诊断试验合成的系统综述中获得。感谢聆听全国中 医药行 业高等 教育规 划教材讲授老师：联系方式：