外科基本诊疗操作.doc

十八、体表肿块穿刺取样活检术
【 适应证 】
体表可扪及的任何异常肿块，都可做穿刺活检；如乳腺肿块、淋巴结等均可穿刺。
【 禁忌证 】
1．凝血机制障碍。
2．非炎性肿块局部有感染。
3．穿刺有可能损伤重要结构。
【 术前准备 】
1．穿刺部位皮肤准备。
2．器械准备 消毒的穿刺针及20～30ml注射器、碘酒、酒精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针有Vim～Silverman针、Tru-cut针、Jamshidi针；细针有22～23号Chiba针、20～23号腰穿针、7～8号普通注射针。
【 操 作 】
1．粗针穿刺：
（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。
（2）穿刺点用2％普鲁卡因作局部浸润麻醉。
（3）术者左手拇指和食指固定肿块。
（4）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割针芯刺入肿块1.5～2cm，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端，两针一起反复旋转后拔出。
（5）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组织取出，用10％福尔马林液固定，送组织学检查。
2．细针穿刺：
（1）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，检查穿刺针。
（2）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表面。
（3）连接20～30ml注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块内向不同方向快速进退（约1cm范围）数次。
（4）常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺物推注于玻片上，不待干燥，立即用95％酒精固定5～10min，送细胞病理学检查；囊性病变则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。

十九、胃插管术
【 适应证 】
1．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。
2．钡剂检查或手术治疗前的准备。
3．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。
4．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。
5．胃液检查。
【 禁忌证 】
1．严重的食道静脉曲张。
2．腐蚀性胃炎。
3．鼻腔阻塞。
4．食管或贲门狭窄或梗阻。
5．严重呼吸困难。
【 术前准备 】
1．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。
2．器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、10ml注射器、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。
3．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。
4．插管前先检查鼻腔通气情况，选择通气顺利一侧鼻孔插管。
【 操 作 】
1．病人取坐位或卧位。
2．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部（14～16cm），嘱病人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深度为45～55cm（相当于病人发际到剑突的长度），然后用胶布固定胃管于鼻翼处。
3．检查胃管是否在胃内：
（1）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃内。
（2）用注射器向胃管内注入空气，同时置听诊器于胃部听诊，如有气过水声，表示胃管已插入胃内。
（3）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出现连续气泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。
4．证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子夹住，置病人枕旁备用。
二十、脓肿切开引流术
【 适应证 】
1．浅表脓肿已有明显波动。
2．深部脓肿经穿刺证实有脓液。
3．口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于脓液尚未聚成明显脓肿前施行手术。
【 禁忌证 】
结核性冷脓肿无混合性感染。
【 术前准备 】
1．洗净局部皮肤，需要时应剃毛。
2．器械准备：脓肿切开引流包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、局部麻醉药等）。
【 操 作 】
1．局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。
2．浅部脓肿：
（1）一般不用麻醉。
（2）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，切口最好达脓腔边缘。
（3）切开脓腔后，以手指伸入其中，如有间隔组织，可轻轻地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。
（4）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用干纱布或棉垫包扎。
3．深部脓肿：
（1）先适当有效地麻醉。
（2）切开之前先用针穿刺抽吸，找到脓腔后，将针头留在原处，作为切开的标志。
（3）先切开皮肤、皮下组织，然后顺针头的方向，用止血钳钝性分开肌层，到达脓腔后，将其充分打开，并以手指伸入脓腔内检查。
（4）手术后置入碘仿纱布条，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。
（5）若脓肿切开后，腔内有多量出血时，可用碘仿纱条按顺序紧紧地填塞整个脓腔，以压迫止血，术后2天，用无菌盐水浸湿全部填塞敷料后轻轻取出，改换烟卷或凡士林纱布引流。

二十一、胃肠减压术
【 适应证 】
1．急性胃扩张。
2．胃、十二指肠穿孔。
3．腹部较大型手术后。
4．机械性及麻痹性肠梗阻。
【 术前准备 】
1．检查胃、十二指肠引流管是否通畅。
2．备减压抽吸装置，手提式或电动低压抽吸器；如无上述装置，可用注射器代替。
3．其它用具同“胃插管术”。
【 操 作 】
1．病人取坐位或卧位。
2．按常规方法插胃管，插入深度依病情而定。
3．将胃、十二指肠引流管接减压抽吸装置，低压抽吸。

二十二、清创缝合术
【 适应证 】
8小时以内的开放性伤口；8小时以上无明显感染的伤口，伤员一般情况好。头部血运好，伤后十二小时内仍可行清创术。
【 禁忌证 】
污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。
【 术前准备 】
1．全面检查伤员，如有休克，先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。
2．如颅脑、胸、腹有严重损伤，应先予处理。如四肢开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄Ｘ线片协助诊断。
3．应用止痛和术前镇静药物。
4．如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时、术中、术毕分别用一定量的抗生素。
5．注射破伤风抗毒素，轻者用1500U，重者用3000U。
【 麻 醉 】
上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，较小较浅的伤口可使用局麻，较大及复杂、严重的则可选用全麻。
【 手术步骤 】
1．清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。
（1）清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者常规戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。
（2）清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。
2．清理伤口：
（1）施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣、戴手套后即可清理伤口。
（2）对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2 ～ 0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物。切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。
（3）对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除。有时可适当扩大切口和切开筋膜，处理较深部切口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。
（4）如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片。已与骨膜分离的小骨片应予清除。
（5）浅部贯通伤的出入口较近者，可切开组织桥，变两个切口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。
（6）伤口有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶局部止血剂。
3．修复伤口：
（1）清创后再次用生理盐水清洗创口。再根据污染程度、大小和深度决定是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。未超过12小时的清洁伤可一期缝合；大而深伤口，在一期缝合时应置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布引流条，待4～7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再缝合。
（2）头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。
（3）缝合时，不应留有死腔，张力不能太大；对重要血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合；暴露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洁后再缝合；胸、腹腔的开放损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。
【 术中注意事项 】
1．伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复大量生理盐水冲洗。选择局麻时，只能在清洗伤口后麻醉。
2．彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织。
3．避免张力太大，以免造成缺血或坏死。
【 术后处理 】
1．根据全身情况输液或输血。
2．合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退。
3．注射破伤风抗毒素。如伤口深、污染重，应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清。
4．抬高患肢，促使血液回流。
5．注意伤肢血运，伤口包扎松紧是否合适，伤口有无出血等。
6．一般应根据引流物情况，在术后24～48小时拔除伤口引流条。
7．伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。
8．定时换药，按时拆线。

二十三、拔甲术
【适应症】
嵌甲;甲沟炎引起弥漫性甲下积脓;指(趾)甲癣，药物及局部治疗无效。
【物品准备】
消毒用品、2%利多卡因、纱布、凡士林纱布、胶布、5ml 空针、注射用生理盐水、 手套、拔甲包(刀柄一个、止血钳两把、洞巾一块、止血带)。
【操作步骤】
1.手术前向病人说明手术目的，消除病人顾虑，清洁双手，助手准备消毒物品、 胶布。
2. 病人体位:仰卧位上肢外展，或取坐位，患肢置于托架上。手术野消毒，术者戴手套并覆盖无菌洞巾。
3. 在指根两侧用0.5%利多卡因溶液做区域阻滞麻醉，可在甲根处同时做局部浸 润麻醉。 
4. 麻醉生效后，在指根处扎止血带，止血带下要垫纱布。
5. 将剥离器或刀柄由指(趾)甲板与甲床之间插入，向两侧切割分离，分离时紧 贴甲板，切勿伤及甲床。
6. 用血管钳夹紧指(趾)甲，按水平方向抽拔，拔出的指(趾)甲应检查是否完 整，特别是基部两角。
7. 用凡士林纱布覆盖甲床，纱布包扎创面，撤洞巾，再取一块纱布覆盖并嘱患者 加压握紧，松止血带。
8. 协助病人取舒适体位，询问病人感受，向病人交代注意事项。整理病人及用物， 操作者洗手，做好手术记录。
【术中注意事项】
1.用尖刃刀分离甲上皮时，应注意不要使其损伤，以免日后从甲上皮生出的指甲 永久畸形。分离甲床面时，应紧贴指甲，刀刃指向指甲背面，注意不要损坏甲床 组织。拔除指甲后，如甲床不平整，宜用刀刃将其轻轻刮平，以免日后新生的指 甲高低不平。
2.为防止损伤甲床，也可在以刀分开指甲尖端的甲床后，用蚊式止血钳插入间隙， 在分开止血钳时即可使指甲脱离甲床。
3.甲癣拔甲时，因指甲较脆，难以翻转拔甲，可在甲下分离后直接拔出。
术后治疗:术后酌情服用止痛片镇痛，服用抗生素3-5 天，2-3 天后换药(若敷 料被渗透，应及时换药)。换药前用等渗盐水浸泡10 分钟使凡士林纱布条与甲床 分离，避免创面出血，再换药的间隔时间酌情而定。
二十四、截指术
适应症
1．近侧指间关节严重屈曲挛缩（特别是小指），手术难以矫正而又影响功能者。2．手术后复发的小指掌指关节和近侧指间关节严重屈曲挛缩，影响手的功能者
禁忌症
1．伴有全身性疾病、不能耐受手术者。
2．局部有感染灶、术后有可能感染者。
3．家属及本人不同意手术者
操作步骤
1．麻醉　根据手术需要，采用臂丛神经阻滞麻醉或其他麻醉方式。
2．体位　根据手术部位，选择合适的体位。
3．切口根据截肢的平面和局部皮肤及软组织状况，选择适当的手术切口。如从掌指关节离断，由于小指掌侧皮肤挛缩呈瘢痕化，应保留较多的背侧皮肤。必要时可将第5掌骨远段切除。
4．手术操作
（1）切开皮肤及皮下组织，适当分离皮瓣。
（2）于截指平面近端切断结扎两侧指固有动脉及指背静脉；切断指伸、屈肌腱；两侧指固有神经轻轻向远侧牵拉在截指平面，近侧用锐刀切断，任其自然回缩。
（3）于截骨平面剥离骨膜，截断掌骨，修整骨残端，或从关节离断。
（4）止血、清洗创面，缝合皮肤。必要时放置引流条。
注意事项
1．离断平面应根据患者的具体情况而定，并得到患者及家属的许可。
2．尽量用比较健康的皮肤覆盖创面。

8