黄疸的诊断和治疗.ppt

黄疸黄疸jaundice1.指由于胆指由于胆红素代素代谢障障碍碍,使血清中胆使血清中胆红素含素含量增高量增高,并伴有皮肤、并伴有皮肤、黏膜和巩膜黏膜和巩膜发黄的症黄的症状和体征状和体征黄疸黄疸Jaundice注意：皮肤黄染受人种肤色影响注意：皮肤黄染受人种肤色影响2.定义当血清中胆红素浓度增高，但在17.134.2mol/L以内，临床上无肉眼黄染，称隐性或亚临床黄疸。当血清中胆红素浓度超过34.2mol/L，临床上出现黄疸者称显性黄疸。3.血清胆红素正常值总胆红素（TB）：1.717.1mol/L（0.11.0mg/dl）结合胆红素（CB）：03.42mol/L（00.2mg/dl）非结合胆红素（UCB）：1.713.68mol/L（0.10.8mg/dl）（CB/TB20%）4.胆红素的代谢胆红素的来源胆红素在血循环中的运输肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的肠肝循环5.胆红素的来源1胆红素的来源与形成 体内的胆红素主要来源于血红蛋白。在血液循环中，衰老的红细胞经单核-巨噬细胞系统吞噬、破坏释放出来的血红蛋白，在组织蛋白酶作用下，分解成珠蛋白、铁和血红素。血红素经微粒体、血红素加氧酶作用下转变为胆绿素，胆绿素再由胆绿素还原酶催化成胆红素。6.血红蛋白 单核巨嗜细胞系统吞噬、破坏、分解血红素+珠蛋白+铁 血红素加氨酶胆绿素 胆绿素还原酶胆红素7.胆胆红素的正常来源素的正常来源 每日生成胆每日生成胆红素素约200250mg8090%：衰老的：衰老的红细胞在胞在单核巨噬核巨噬细胞系胞系统被破坏而来被破坏而来1020%：其他物：其他物质（“旁路性旁路性”胆胆红素，素，shuntbilirubin）-骨髓内无效造血骨髓内无效造血释放血放血红蛋白蛋白-肝中含有肝中含有亚铁血血红素蛋白素蛋白质（过氧化氧化氢酶、过氧化物氧化物酶、细胞色素与肌胞色素与肌红蛋白蛋白）8.胆胆红素在血液中的素在血液中的转运运血血浆胆红素白蛋白白蛋白血管血管与血清中的白蛋白与血清中的白蛋白结合，形成合，形成胆胆红素素-白蛋白复合物白蛋白复合物 Alb胆红素9.游离胆红素(非结合胆红素)非结合胆红素系脂溶性，能透过细胞膜，对组织细胞特别是脑细胞有毒性作用，但不溶于水，不能从肾小球滤出，故不出现于尿中。经血液循环到达肝脏。10.结合胆红素随血液循环到达肝脏的非结合胆红素，可被肝细胞摄取。通过Y与Z两种载体蛋白携带并转运到肝细胞光面内质网的微粒体，再与葡萄糖醛酸相结合，形成结合胆红素（conjugated bilirubin，CB）。结合胆红素从肝细胞的毛细胆管排出，随胆汁进入胆道，最后排入肠道。结合胆红素为水溶性，能被肾小球滤过，但不能透过细胞膜，一般认为对神经系统无毒性。11.胆胆胆胆红红红红素素素素白蛋白白蛋白胆胆红红素素-葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖醛醛醛醛酸酸酸酸+结结结结合胆合胆合胆合胆红红红红素素素素ConjugatedBilirubinConjugatedBilirubin胆胆红素在肝内的代素在肝内的代谢肝肝脏是是摄取、取、处理和排泄胆理和排泄胆红素的重要器官素的重要器官12.胆红素“肠肝循环”及排除结合胆红素进入肠道后，由肠道细菌脱氢后还原为尿胆原。大部分尿胆原被氧化为尿胆素随粪便排出，成为粪便中的颜色，称为粪胆素。小部分尿胆原经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉血回到肝脏，其中大部分再转变为结合胆红素，随胆汁排入肠内，这一过程称为胆红素的“肠肝循环”。被吸收回肝脏的小部分尿胆原进入体循环经肾脏形成尿胆素排出体外。13.14.黄疸按病因学分黄疸按病因学分类：溶血性黄疸溶血性黄疸肝肝细胞性黄疸胞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸15.溶血性黄疸溶血性黄疸肝肝细胞性黄疸胞性黄疸肝内胆汁淤肝内胆汁淤积性黄疸性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸黄疸分黄疸分类：性：性质和和发生部位的关系生部位的关系肝肝细胞胞肝内、外肝内、外肝肝 前前16.溶血性黄疸由于大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超出了肝细胞摄取、结合与排泄能力，从而引起高非结合胆红素血症。非结合胆红素增多，肝细胞内结合胆红素的形成代偿性增多，排泄到肠道的结合胆红素也响应增多，从而尿胆原的形成增多，尿中尿胆原增多。17.1）细胞破坏增多胞破坏增多外源性 毒物中毒：CuSO4、氯酸钾、磷 、砷、毒蛇咬伤；血液寄生虫：焦虫、锥虫、边虫 等；大面积烧伤内源性 红细胞自身缺陷（溶血性抗体、某些酶缺乏、Hb变性等，如新生幼畜溶血性黄疸）误输异型血、恶性疟疾；先天性和获得性溶血性贫血：如遗传性球形红 细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血。脾脏功能亢进，红细胞破坏增多，间接胆红素增多。2）旁路性胆）旁路性胆红素增多素增多 未成熟的红细胞中途被破坏；未参与造血的Hb过多的进入血液，如恶性贫血、再生障碍性贫血等。18.临床特点（1）黄疸颜色较浅，呈浅柠檬色。（2）急性溶血时症状较重，可表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰背酸痛、全身不适等。严重者有周围循环衰竭及肾衰竭。慢性溶血主要表现有贫血、黄疸及脾肿大三大特征，有家族性发病。（3）皮肤无瘙痒。（4）长期或反复发作溶血可并发胆管结石和肝功能损害。19.实验室检查（1）血清总胆红素增加：以非结合胆红素（UCB）为主，结合胆红素基本正常。（2）尿胆原增加、粪胆素增加，尿胆红素（-），大便颜色变深。（3）具有溶血性贫血的改变，如贫血、网织红细胞增多、血红蛋白尿、尿隐血试验阳性、骨髓红细胞系列增生旺盛等。（4）血清铁、含铁血红素增加20.二、肝细胞性黄疸1病因 各种疾病引起肝细胞广泛损害，均可发生黄疸。如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、钩端螺旋体病、肝癌、败血症及伤寒等。21.发生机制由于肝细胞病变，对胆红素的摄取、结合和排泄功能发生障碍，血中非结合胆红素潴留。未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素，结合胆红素一部分仍经毛细胆管从胆道排泄。一部分结合胆红素经已损害或坏死的肝细胞反流入血，亦可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿，以及小胆管内的胆栓形成，使胆汁排泄受阻而反流入血，故血中结合胆红素亦增加。血中结合胆红素增多，尿中出现结合胆红素。从肠道吸收的尿胆原因为肝脏损害而被转变为结合胆红素的部分减少，大部分经损伤的肝脏进入体循环并从尿中排出，故尿中尿胆原常增多。（但如肝内胆汁淤积较明显时，进入肠道的胆红素少，形成的尿胆原少，尿中尿胆原也可不增多甚至减少。）22.临床表现（1）肝病本身表现：急性肝炎者有发热、乏力、纳差、恶心、呕吐、肝区疼痛等表现；慢性肝病者可有蜘蛛痣、肝掌、脾肿大或腹水等；（2）黄疸呈浅黄至深黄，部分患者有皮肤瘙痒。23.实验室检查（1）血清总胆红素升高，黄疸型肝炎时以结合胆红素升高为主；（2）尿中胆红素阳性，尿胆原常增多，但在疾病高峰时，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，同样粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；（3）大便颜色改变不明显；（4）有转氨酶升高、凝血酶原时间异常、碱性磷酸酶升高及血清白蛋白下降等，肝功能受损的表现。（5）B超、CT等有利于肝病的诊断。24.三、胆汁淤积性黄疸1病因（1）肝外梗阻性黄疸：多见于外科疾病，如胆道结石、胆管癌、胰头癌、胆道炎症水肿、胆道蛔虫症、胆管狭窄等。（2）肝内梗阻性黄疸：包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管形成的癌栓、原发性硬化性胆管炎等。（3）肝内胆汁淤积：多为胆汁排泄障碍所致，如无机械性梗阻，则多见于内科疾病，如毛细胆管型病毒性肝炎、药物性黄疸、原发性胆汁性肝硬化、妊娠特发性黄疸等。25.发生机制由于胆道梗阻，梗阻以上的胆管压力增高，胆管扩张，最终肝内小胆管及毛细胆管破裂，胆红素随胆汁反流入血液，结果使血中结合胆红素增高。除此之外，肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。血中结合胆红素增多，故尿胆红素阳性。由于胆红素肠肝循环被阻断，故尿胆原减少甚至消。26.临床表现（1）皮肤颜色暗黄、黄绿或绿褐色，甚至黑色。（2）皮肤瘙痒显著尤其是刺激皮肤后，刺激迷走神经可引起心动过缓。（3）胆石症、胆管炎等引起的肝外梗阻者，常有发热、腹痛、呕吐等症状，黄疸来去迅速。胰头癌及壶腹周围癌，常缺乏特征性临床表现，但可有乏力、纳差、消瘦等，黄疸常进行性加重。27.实验室检查（1）血清结合胆红素明显增多。（2）尿胆红素阳性、尿胆原减少或消失。（3）粪中粪胆素减少或缺如，粪便呈浅灰色或陶土色。如果梗阻由壶腹部周围癌引起，可因出血使粪便呈黑色或隐血阳性。（4）肝功能检查以碱性磷酸酶、-谷氨酸转肽酶升高最为明显，血清总胆固醇可升高，如果长期梗阻可使血清转氨酶升高及白蛋白下降，凝血酶原时间延长等。（5）B超、CT、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、胆道造影等，均有助于梗阻原因的诊断。28.非非结合胆合胆红素素结结结结合胆合胆合胆合胆红红红红素素素素胆素原胆素原粪胆原胆原尿胆原尿胆原先天性溶先天性溶先天性溶先天性溶血性血性血性血性贫贫贫贫血血血血获获获获得性溶得性溶得性溶得性溶血性血性血性血性贫贫贫贫血血血血溶血性黄疸的溶血性黄疸的发病机制病机制特点特点血液总胆胆红素素非非结合胆合胆红素素尿液尿胆原尿胆原粪便粪胆原胆原29.非非结合胆合胆红素素结结结结合胆合胆合胆合胆红红红红素素素素胆素原胆素原粪胆原胆原尿胆原尿胆原各种肝病各种肝病各种肝病各种肝病肝肝细胞性黄疸的胞性黄疸的发病机制病机制特点特点尿液尿胆尿胆红素素尿胆原尿胆原粪便粪胆原胆原尿胆尿胆红素素血液总胆胆红素素非非结合胆合胆红素素结合胆合胆红素素30.非非结合胆合胆红素素结结结结合胆合胆合胆合胆红红红红素素素素胆素原胆素原粪胆原胆原尿胆原尿胆原炎症、炎症、炎症、炎症、肿肿肿肿瘤、瘤、瘤、瘤、结结结结石石石石阻塞性黄疸的阻塞性黄疸的发病机制病机制特点特点血液总胆胆红素素结合胆合胆红素素尿液尿胆尿胆红素素粪便粪胆原尿胆尿胆红素素31.各种黄疸的常各种黄疸的常见临床特征床特征溶血溶血面色面色苍苍白白、身体乏力身体乏力、头头昏昏肝炎肝炎肝炎肝炎发烧发烧、疲乏、食欲减退、疲乏、食欲减退结结石石腹痛、皮肤痒、腹痛、皮肤痒、粪粪色浅尿色深色浅尿色深32.肤色肤色肤色肤色饮饮饮饮食、食、食、食、药药药药物物物物病程病程病程病程体征的影响因素体征的影响因素33.黄疸黄疸实验室室检查的方法的方法血清胆血清胆红素的素的测定定血清肝血清肝酶谱的的检测血、尿常血、尿常规的的检查有无有无黄疸黄疸确定确定类型型确定确定类型型34.血清胆血清胆红素的素的测定定结合胆合胆红素素非非结合胆合胆红素素重氮重氮重氮重氮试剂试剂试剂试剂偶氮胆偶氮胆红素素B加速加速剂偶氮胆偶氮胆红素素A直接胆直接胆红素素(CB)总胆胆红素素(STB)间接胆接胆红素素35.胆胆红素素测定的意定的意义u 实验室室还有哪些方法来有哪些方法来鉴别诊断黄疸断黄疸?类类型型型型TB(TB(mol/L)mol/L)CB/TBCB/TB溶溶溶溶 血血血血 性性性性85.585.520%17117150%50%36.血清肝血清肝酶谱的的检测反映肝细胞损害反映胆汁淤积肝肝细胞胞胆管上皮胆管上皮细胞胞碱性磷酸碱性磷酸酶(ALP)谷氨谷氨酰基基转移移酶(GGT)丙氨酸氨基丙氨酸氨基转移移酶(ALT)门冬氨酸氨基冬氨酸氨基转移移酶(AST)37.血液常血液常规检验（RoutineBloodTest）球型球型红细胞胞镰刀型刀型红细胞胞疟原虫原虫血细胞分析仪血涂片镜检u血液常血液常规检验有助于溶血性黄疸的有助于溶血性黄疸的诊断断38.尿液成份分析尿液成份分析（Urinalysis）尿胆尿胆红素尿胆素尿胆红素素尿胆原尿胆原尿胆尿胆红素素u尿成份分析有助于黄疸的尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断断39.实验诊断病例断病例（Case）医生如何运用医生如何运用实验室室检查对他他们进行行诊断？断？王某某，男，王某某，男，岁，出差，出差2 2月回家，突感乏力，月回家，突感乏力，发烧，在家休息，在家休息，3 3日后出日后出现皮肤黄染皮肤黄染来院就来院就诊。李某某，女，李某某，女，岁，右上腹疼痛近，右上腹疼痛近1 1月，近日月，近日发热，疼痛加，疼痛加剧，皮肤黄染皮肤黄染伴瘙痒，被家人送来急伴瘙痒，被家人送来急诊。周某之子，男，天，出周某之子，男，天，出现皮肤皮肤发黄黄，精神不振，精神不振，转儿科治儿科治疗。张 某，女，某，女，3232岁，为美容吃大量水果（广柑），美容吃大量水果（广柑），发现皮肤皮肤渐渐变黄黄，来美容科就，来美容科就诊。40.实验室室检验的的选择肝功能试验血液常规检查尿液成份分析41.黄疸的黄疸的实验室室鉴别诊断断项目正常溶血性肝目正常溶血性肝细胞性胆汁淤胞性胆汁淤积性性结合胆合胆红素素非非结合胆合胆红素素丙氨酸丙氨酸转氨氨酶门冬氨酸冬氨酸转氨氨酶碱性磷酸碱性磷酸酶谷氨谷氨酰基基转移移酶尿胆尿胆红素素尿胆原尿胆原血血红蛋白蛋白42.THANK YOUSUCCESS5/27/202443.影像学影像学检查ImagingTest B 超超 检检 查查 CT 扫 描描磁共振成像磁共振成像胆胆管管造造影影诊断断结石、占位性病石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因，提示梗阻的部位和病因 44.肝穿刺活肝穿刺活检LiverBiopsy确确诊肝内胆汁淤肝内胆汁淤积或肝或肝实质病病变 45.肝损害病毒病毒药物物溶血胆汁淤积肝硬化肝硬化胆胆结石石肿瘤瘤黄疸病因黄疸病因诊断机制断机制图血常血常规、溶血特、溶血特检肝功能肝功能检查肝炎病毒肝炎病毒标志物志物 肝肝纤谱肿瘤瘤标志物志物46.实验室室检查：溶血性黄疸（共同特征）：溶血性黄疸（共同特征）血清胆血清胆红素增高，大多数不超素增高，大多数不超过85.5mol/L，非，非结合胆合胆红素在素在75%以上以上外周血外周血红细胞胞显著减少著减少尿胆原呈尿胆原呈强阳性阳性尿胆尿胆红素素应为阴性，但因常伴肝阴性，但因常伴肝细胞胞损伤，也可呈阳性，也可呈阳性血中网血中网织红细胞增多胞增多骨髓幼稚骨髓幼稚红细胞大量增多，周胞大量增多，周围血出血出现有核有核红细胞胞47.实验室室检查：溶血性黄疸（特殊异常）：溶血性黄疸（特殊异常）血血红蛋白尿或尿潜血阳性蛋白尿或尿潜血阳性含含铁血黄素尿血黄素尿红细胞渗透脆性增加（胞渗透脆性增加（遗传性球形性球形红细胞增多症）胞增多症）抗人球蛋白抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性）阳性（自身免疫性溶血性（自身免疫性溶血性贫血）血）酸溶血酸溶血试验阳性（阳性（阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋蛋白尿）白尿）48.实验室室检查：肝：肝细胞性黄疸胞性黄疸肝功能肝功能试验血清血清结合胆合胆红素和非素和非结合胆合胆红素不同程度升素不同程度升高，以高，以结合胆合胆红素素为主主反映肝反映肝细胞功能的胞功能的试验表表现异常异常尿二胆尿二胆试验尿胆尿胆红素阳性素阳性尿胆原一般呈阳性尿胆原一般呈阳性特殊异常特殊异常肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+）自身免疫性抗体（自身免疫性抗体（+）（）（PBC和和AIH）甲胎蛋白（原甲胎蛋白（原发性肝癌）性肝癌）49.实验室室检查：先天性非溶血性黄疸：先天性非溶血性黄疸血清胆血清胆红素升高以非素升高以非结合胆合胆红素素为主者：主者：Gilbert综合征、合征、Crigler-Najjar综合征、合征、Lucey-Driscoll综合征等合征等血清胆血清胆红素升高以素升高以结合胆合胆红素素为主者：主者：Dubin-Johnson综合征、合征、Rotor综合征合征溴磺溴磺酞钠（BSP）试验有潴留有潴留尿胆尿胆红素阳性素阳性Dubin-Johnson综合征肝合征肝细胞有褐色胞有褐色颗粒潴留和粒潴留和胆囊造影不胆囊造影不显影影其他肝功能正常其他肝功能正常 50.图Dubin-Johnson综合征合征Kuntz E,Kuntz HD.Hepatology,2006:223广泛广泛细胞内溶胞内溶酶体脂褐素沉体脂褐素沉积腹腔腹腔镜下下“黑肝黑肝”（“blackLiver”）51.实验室室检查：阻塞性黄疸：阻塞性黄疸血清胆血清胆红素，主要素，主要为结合胆合胆红素升高。素升高。尿胆原，完全阻塞性黄疸尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻阴性；不完全阻塞性黄疸塞性黄疸时常减少常减少血清胆固醇、血清胆固醇、ALP和和GGT明明显升高升高 52.超声超声检查胆管胆管扩张胆管不胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据根据临床床资料料？胆管疾病？胆管疾病？肝内淤胆？肝内淤胆MRCP/ERCP肝活肝活检结石石胰腺或胰腺或壶腹腹部部肿瘤瘤胆汁淤胆汁淤积的的诊断步断步骤53.黄疸病人的黄疸病人的诊疗路径路径病史，体病史，体检，实验室常室常规检查碱性磷酸碱性磷酸酶或或转氨氨酶异常？异常？胆道梗阻的胆道梗阻的临床可能性床可能性超声（或超声（或CT扫描）异常描）异常检查溶血，溶血，遗传性高胆固醇血症性高胆固醇血症特定肝病的特定肝病的生化生化检查观察，考察，考虑肝活肝活检MRCP、ERCP或或PTC治治疗干干预是是小小胆管胆管不不扩张胆管胆管扩张胆道梗阻胆道梗阻无胆道梗阻无胆道梗阻无无否否54.诊断和断和鉴别诊断（断（1 1）病史病史年年龄性性别饮食和食和营养养职业与与环境境家庭史家庭史用用药史史输血及手血及手术史史临床症状床症状发热与寒与寒战消化道症状消化道症状腹痛腹痛皮肤瘙痒皮肤瘙痒 55.诊断和断和鉴别诊断（断（2 2）体格体格检查-黄疸：色黄疸：色调、持、持续时间、深度、深度-肝肝脏-胆囊胆囊肿大大-脾脾肿大大灰色或白色灰色或白色粪便便尿液尿液颜色色皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤淋巴淋巴结肿大大腹水腹水腹壁静脉曲腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）育、杵状指（肝硬化）心心动过缓（阻塞性黄疸）（阻塞性黄疸）56.诊断和断和鉴别诊断：断：实验室室检查血清胆血清胆红素、尿胆素、尿胆红素素血清血清酶、血清胆固醇和胆固醇、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白血清脂蛋白X（LPX）凝血凝血酶原原时间BSP试验血清乙型肝炎病原血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像、影像检查、病理、病理检查肝穿刺活肝穿刺活检、腹腔、腹腔镜检查、剖腹探、剖腹探查57.梗阻性黄疸的主要特点梗阻性黄疸的主要特点病史病史 -腹痛腹痛 -发热，寒，寒战 -胆道手胆道手术史史 -年年龄较大大体体检 -高高热 -腹部腹部压痛痛 -腹部触及包腹部触及包块 -腹部疤痕腹部疤痕实验室室检查 -血清胆血清胆红素和碱性磷酸素和碱性磷酸酶增高突出增高突出 -凝血凝血酶原原时间正常或正常或应用用维生素生素K K后正常后正常 -血清淀粉血清淀粉酶增高增高58.胆汁淤胆汁淤积性肝病的主要特点性肝病的主要特点病史病史-厌食、食、违和、肌痛等病毒感染前和、肌痛等病毒感染前驱症状症状-已知感染接触史已知感染接触史-接受血制品，静脉吸毒接受血制品，静脉吸毒-接触已知肝毒素接触已知肝毒素-家族性黄疸史家族性黄疸史体体检-腹水腹水-肝病征象（腹壁静脉凸肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、男子乳腺增大、蜘蛛痣、Kayser-Fleischer环）-扑翼扑翼样震震颤、脑病病实验室室检查-血清血清转氨氨酶增高突出增高突出-凝血凝血酶原原时间延延长，不能因，不能因维生素生素K的的应用而恢复正常用而恢复正常-血液化血液化验提示特定肝病提示特定肝病59.淤胆型肝炎淤胆型肝炎（毛（毛细胆管炎型肝炎）胆管炎型肝炎）较长期（期（24个月）肝内梗阻性黄疸个月）肝内梗阻性黄疸皮肤瘙痒、皮肤瘙痒、粪便便颜色色变浅、肝浅、肝肿大、大、ALP及及GGT 60.表表两型两型Gilbert综合征比合征比较I I型型型型最早最早发现黄疸黄疸时期期常在常在3030岁内内生后不久，或生后不久，或1010岁内内慢性黄疸家族史慢性黄疸家族史约20%-30%20%-30%约60%60%症状症状可有疲乏及消化不良可有疲乏及消化不良 可有疲乏及消化不良可有疲乏及消化不良体征体征轻度黄疸，偶有度黄疸，偶有轻度肝大度肝大显著黄疸著黄疸 常常规肝功能肝功能试验正常正常正常正常胆囊造影胆囊造影正常正常正常正常肝肝组织检查通常正常，有通常正常，有时可可见轻度度结构改构改变正常正常病程病程良好，血清胆良好，血清胆红素素浓度可度可间歇波歇波动良好，血清胆良好，血清胆红素素浓度度无明无明显波波动体内葡萄糖体内葡萄糖醛酸胆酸胆红素形成素形成在正常范在正常范围减少减少肝葡萄糖肝葡萄糖醛酸酸转移移酶活性活性在正常范在正常范围降低降低61.表表 先天性非溶血性疸先天性非溶血性疸鉴别表表Gilbert综合征合征Dubin-Johnson综合征合征Rotor综合征合征黄疸家族史黄疸家族史多有多有较少少常有常有遗传常染色体常染色体显性性常染色体常染色体隐性性常染色体常染色体显性性黄疸起病年黄疸起病年龄多在多在1520岁出出现常在常在30岁以内以内常在常在20岁以内以内黄疸黄疸发作作隐潜，不知不潜，不知不觉波波动，无症状性黄疸无症状性黄疸隐潜，不知不潜，不知不觉波波动，偶可偶可为症状性黄疸症状性黄疸隐潜，不知不潜，不知不觉动，无症状性黄疸无症状性黄疸症状症状常无症状常无症状屡有消化道症状屡有消化道症状常无症状常无症状肝肝肿大大无或无或轻度度肿大大常有常有常有常有血清血清总胆工素胆工素多在多在85mol/L以上以上50-170mol/L50-120mol/L尿胆尿胆红素素阴性阴性阳性阳性阳性阳性尿中尿中粪卟啉啉总量量正常或略增正常或略增明明显增多增多尿中尿中粪卟啉啉I型型明明显增加占增加占总量量90%以上以上轻度增加度增加尿中尿中粪卟啉啉型型减少减少轻度增加度增加BSP试验正常正常45min后出后出现第二个高峰第二个高峰明明显潴留潴留ICP试验正常正常正常正常明明显潴留潴留口服胆囊造影口服胆囊造影正常正常不不显影影正常正常肝活体肝活体组织检查正常正常有异常色素沉着有异常色素沉着正常正常62.总结总结发病机制病机制 形成机制形成机制：3 3个原因（溶血、肝个原因（溶血、肝损、阻塞）、阻塞）鉴别方法方法：3 3个方面（体征、化个方面（体征、化验、影像）、影像）实验室室检查 胆胆红素素检查：判断是否：判断是否发病、病、鉴别及程度及程度 血清血清酶检查：确定肝胆病因并形成：确定肝胆病因并形成诊治方向治方向 血液学血液学检查：诊断各种溶血性黄疸断各种溶血性黄疸63.识黄黄魔魔直直胆胆色色素素特特占占强间胆胆贫血血柠檬檬黄黄直直胆胆为主主示示阻阻黄黄间胆胆为主主示示溶溶黄黄肝肝黄黄乏乏力力纳差差现阻阻黄黄疼疼痛痛加加瘙瘙痒痒溶溶黄黄贫血血和和浅浅黄黄非非驴非非马示示肝肝黄黄64.l卧床或适当休息卧床或适当休息l适当保肝，适当保肝，输液液l低脂、低糖、清淡易消化低脂、低糖、清淡易消化饮食食l补充脂溶性充脂溶性维生素等生素等l勤洗澡和勤洗澡和换衣服衣服l被子和衣服不要被子和衣服不要过厚厚一般一般对症治症治疗65.退黄退黄药物：中物：中药 l 茵茵栀黄注射液、岩黄黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用注射液等有一定退黄作用l 复方丹参注射液、川芎注射液等通复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝改善肝脏微微 循循环起起辅助退黄作用助退黄作用l 茵茵陈赤芍大黄赤芍大黄汤（重用赤芍）（重用赤芍）对于胆汁淤于胆汁淤积性肝性肝 病有一定退黄作用病有一定退黄作用l 片仔癀、克癀胶囊、藏茵片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈66.l 诱导肝肝细胞微粒体葡萄糖胞微粒体葡萄糖醛酸酸转移移酶和和 NaNa-K-K-ATP-ATP酶的活性的活性l 促促进有机阴离子在肝有机阴离子在肝细胞内的胞内的转运和胆运和胆 红素的素的酯化化l 常用量常用量为303060mg60mg，3 3次次/d/d改善改善酶活性活性药物苯巴比妥物苯巴比妥67.l 在胆在胆红素的素的肠肝循肝循环中取代天然生成的毒性内源中取代天然生成的毒性内源 性胆汁酸性胆汁酸盐，使之，使之经回回肠吸收减少并与内源性胆吸收减少并与内源性胆 汁酸汁酸盐竞争肝争肝细胞膜上的胆酸受体，使之胞膜上的胆酸受体，使之对肝肝细 胞的胞的损害减少害减少l 可可稳定肝定肝细胞膜，改善肝胞膜，改善肝细胞的胆胞的胆红素排泌功素排泌功 能，防止胆酸引起肝能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用胞的溶解和凋亡等作用l 治治疗剂量一般量一般为每日每日131315mg/kg15mg/kg保肝利胆保肝利胆药物：熊去氧胆酸物：熊去氧胆酸(UDCA)68.l一种含硫氨基酸衍生物，在肝一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的胞的转甲基中起重甲基中起重要作用。膜磷脂要作用。膜磷脂SAMe依依赖性甲基化可恢复肝性甲基化可恢复肝细胞胞膜膜结构的流构的流动性和性和Na-K-ATP酶活性活性l促促进胆酸胆酸转运，具有解毒和运，具有解毒和细胞保胞保护作用作用l肝病肝病时内源性内源性SAMe合成减少，合成减少，导致谷胱甘致谷胱甘肽减少减少或耗竭。因此或耗竭。因此补充外源性充外源性SAMe对肝内胆汁淤肝内胆汁淤积有有防治作用防治作用l常用常用剂量：量：11.5g/d，静滴或分次肌注，静滴或分次肌注S-S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸(SAMe)(SAMe)69.l 去去氢胆酸胆酸l 利胆醇利胆醇(苯丙醇苯丙醇)l 利胆酚利胆酚(柳胺酚柳胺酚)l 胆通胆通(羟甲香豆素甲香豆素)l 胆胆维他他l 加加诺促促进胆汁分泌胆汁分泌药物物70.l 具有抑制免疫、消炎、利胆作用具有抑制免疫、消炎、利胆作用l 常用常用剂量量为强的松的松101030mg/d,30mg/d,以后逐以后逐渐减减 量。或地塞米松量。或地塞米松5 510mg10mg，加入葡萄糖液中，加入葡萄糖液中 静脉点滴，静脉点滴，3-53-5天后天后递减减免疫抑制、消炎利胆免疫抑制、消炎利胆药物：皮物：皮质激素激素71.激素的适激素的适应证自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎急性酒精中毒急性酒精中毒淤胆型肝炎淤胆型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎72.使用激素的缺点使用激素的缺点促促进病毒复制病毒复制诱发出血出血诱发感染感染73.激素治激素治疗无效的原因无效的原因激素促激素促进非非结合胆合胆红素的素的摄入，而不能促入，而不能促进胆胆红素的素的结合，大量的非合，大量的非结合胆合胆红素素进入肝入肝细胞，胞，则加重肝加重肝细胞的胞的变性水性水肿乃至坏死乃至坏死激素可抑制微粒体呼吸激素可抑制微粒体呼吸链中的中的电子子转移，使移，使ATP合成减少，合成减少，导致胆汁酸代致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而、分泌和排泄障碍而加重淤胆加重淤胆激素影响肝激素影响肝脏单核核/巨噬巨噬细胞系胞系统功能，不能清除功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而活力下降而加重淤胆加重淤胆74.甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定有一定疗效效环孢素素(CSA)：可用于免疫反：可用于免疫反应引起的胆汁淤引起的胆汁淤积性肝病性肝病 免疫抑制、消炎利胆免疫抑制、消炎利胆药物：其他物：其他75.对稳定肝定肝细胞膜和溶胞膜和溶酶体膜、改善肝体膜、改善肝脏代代谢及促及促进肝功能恢复等都有重要作用肝功能恢复等都有重要作用改善肝改善肝脏微循微循环，增加肝，增加肝脏血供血供抑制肝抑制肝脏中枯否中枯否细胞生成胞生成TNF和和IL-1抑制肝抑制肝纤维化的胶原基因表达化的胶原基因表达改善微循改善微循环药物：物：PGE176.继发症状的治症状的治疗77.瘙痒：抗瘙痒：抗组胺胺药苯海拉明和苯海拉明和非那根非那根缓解瘙痒作用可能与解瘙痒作用可能与镇静有关静有关可作可作为夜夜间瘙痒患者的瘙痒患者的辅助用助用药78.瘙痒：肝瘙痒：肝药酶诱导剂利福平：可在天内使瘙痒利福平：可在天内使瘙痒缓解，解，6周内使周内使50%患者的瘙痒消失患者的瘙痒消失-问题：尿色：尿色变红，可出，可出现中毒性中毒性肾损害、肝害、肝毒性，偶有溶血毒性，偶有溶血发生生苯巴比妥：可增加胆汁酸非依苯巴比妥：可增加胆汁酸非依赖性胆汁流，性胆汁流，诱导细胞色素胞色素P450，增加胆汁酸，增加胆汁酸羟化，化，对瘙痒有瘙痒有改善作用改善作用79.瘙痒：瘙痒：鸦片受体拮抗片受体拮抗剂内源性阿片物内源性阿片物质与瘙痒的与瘙痒的发病机制有关病机制有关阿片受体拮抗阿片受体拮抗剂如如纳美芬、美芬、纳络酮和和纳曲曲酮对缓解瘙痒和疲解瘙痒和疲劳有效有效对胆汁淤胆汁淤积本身无作用本身无作用80.瘙痒：瘙痒：5-5-羟色胺拮抗色胺拮抗剂（5-HT）中枢中枢5-HT可能参与可能参与诱发胆汁淤胆汁淤积瘙痒瘙痒昂丹司昂丹司琼为选择性性5-HT3受体拮抗受体拮抗剂昂丹司昂丹司琼48mg静推，静推，3060分分钟后瘙痒后瘙痒显著减著减轻，持，持续时间达达26小小时口服口服8mgTid，一周后起效，一周后起效81.瘙痒：肝移植手瘙痒：肝移植手术经上述治上述治疗无效的无效的顽固性瘙痒患者，如因固性瘙痒患者，如因严重影响患者生活重影响患者生活质量，可考量，可考虑进行肝移植行肝移植手手术82.骨骨质疏松症疏松症慢性胆汁淤慢性胆汁淤积疾病可加重骨疾病可加重骨质疏松症疏松症需要激素治需要激素治疗，从而，从而导致骨致骨质疏松症疏松症缓慢加重慢加重这些患者些患者应从乳制品或从乳制品或钙剂中中补充充钙，1500mg/d，可同，可同时补充充维生素生素D400-1000IU/d每每1-2年定期年定期检查骨骨质密度和血清密度和血清维生素生素D水平水平83.脂溶性脂溶性维生素缺乏生素缺乏可因可因肠内胆汁酸减少而内胆汁酸减少而发生脂肪泻，生脂肪泻，导致脂溶性致脂溶性维生素吸收障碍生素吸收障碍应补充充维生素生素A、D、E和和K1继发症状的治症状的治疗只是使症状只是使症状暂时得到得到缓解，且其解，且其疗效有限，效有限，应注意原注意原发病的治病的治疗84.结论发病机制：尚未完全病机制：尚未完全阐明明诊断：重点断：重点为病史、体病史、体检、实验室及超声室及超声检查，疑有胆管，疑有胆管扩张者者应作作CT、MRCP、ERCP等等治治疗：主要：主要针对病因，退黄一病因，退黄一线药以腺苷蛋以腺苷蛋氨酸适氨酸适应最最为广泛，广泛，强调早期用早期用药，同，同时应针对继发症状症状进行治行治疗85.THANK YOUSUCCESS5/27/202486.