神经病学(本)第六版.ppt

神经病学n e u r o l o g y临床医学院神经病学教研室临床医学院神经病学教研室 侯侯 效效 民民总总 论论 神经病学总论的教学安排内容内容 课堂课堂见习见习自学自学 病史采集病史采集 神经系统检查神经系统检查 辅助诊断方法辅助诊断方法 +实习实习神经系统疾病神经系统疾病的诊断原则的诊断原则 神经解剖、生理、定神经解剖、生理、定位诊断和疾病的常见位诊断和疾病的常见症状（结合讲）症状（结合讲）绪绪 论论“神经病学神经病学”概念：概念：是研究是研究神经系统神经系统（中枢、周围）及（中枢、周围）及骨骼肌骨骼肌疾病的病因、发病机制、病理、疾病的病因、发病机制、病理、临床表现、诊断、治疗及预防的一门临临床表现、诊断、治疗及预防的一门临床二级学科。床二级学科。与精神病学区别？神经科学神经科学 包括包括神经病学神经病学、神经解剖学、神经组织胚胎神经解剖学、神经组织胚胎学、神经生理学、神经生物化学、神经病理学、神学、神经生理学、神经生物化学、神经病理学、神经遗传学、神经免疫学、神经流行病学、神经影像经遗传学、神经免疫学、神经流行病学、神经影像学、神经药理学、神经生物学及分子生物学、神经学、神经药理学、神经生物学及分子生物学、神经外科学、神经眼科学、神经耳科学、神经心理学、外科学、神经眼科学、神经耳科学、神经心理学、神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经病学、儿童神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经病学、儿童神经病学、围生期神经病学、新生儿神经病学和老神经病学、围生期神经病学、新生儿神经病学和老年神经病学等年神经病学等20余种神经科学临床与基余种神经科学临床与基础学科门类。础学科门类。绪绪 论论 绪绪 论论 学好神经病学是今后学习神学好神经病学是今后学习神经临床分支学科的基础经临床分支学科的基础 神经外科学、神经眼科学、神经耳科学、神经外科学、神经眼科学、神经耳科学、神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经病学、神经内分泌学、神经肿瘤学、实验神经病学、儿童神经病学、围生期神经病学、新生儿神经儿童神经病学、围生期神经病学、新生儿神经病学和老年神经病学等。病学和老年神经病学等。神经病学发展史：原属内科学范畴 独立学科 神经外科学；20世纪的最后十年被作为“脑的十年”，备受关注。神经病学内容繁多，理论深奥，方法学独特，素被誉为具有高度的逻辑性理论性的一门临床学科。神经系统疾病已经成为导致人类死亡和残废的主要原因（脑血管病、老年变性病占了人类四大死因的两个）。神经病学的研究领域广阔，教科书从第二版（1984）的253页发展到第六版的473页。学科特点学科特点 素被誉为具有高度逻辑性理论性素被誉为具有高度逻辑性理论性方法学特点方法学特点 独特的定位、定性诊断方法独特的定位、定性诊断方法学科基础学科基础 神经解剖、神经病理生理学等神经解剖、神经病理生理学等疾病特性疾病特性 复杂、严重、难治、症状广泛、复杂、严重、难治、症状广泛、辅助诊断依赖性高辅助诊断依赖性高神经系统 包括:1.中枢神经系统（大中枢神经系统（大 脑、小脑、小 脑、脑干、嗅视脑神经、脑、脑干、嗅视脑神经、脊髓）脊髓）2.周围神经系统（后十对脑周围神经系统（后十对脑 神经、脊神经）神经、脊神经）绪绪 论论神经系统 由上千亿个神经细胞和1014以上的突触组成 绪绪 论论 基础学科的发展为神经疾病的诊断和治基础学科的发展为神经疾病的诊断和治基础学科的发展为神经疾病的诊断和治基础学科的发展为神经疾病的诊断和治疗带来革命性的变革疗带来革命性的变革疗带来革命性的变革疗带来革命性的变革1979年诺贝尔医学年诺贝尔医学奖：奖：Hounsfield（英国）发明CT，1972年应用于临床2003年诺贝尔医学奖：诺贝尔医学奖：80年代初发明年代初发明MRI保罗保罗劳特布尔（美国）劳特布尔（美国）彼得彼得曼斯菲尔德曼斯菲尔德（英国（英国）2000年诺贝尔医学奖：年诺贝尔医学奖：Carlsson发现脑内多巴胺递质及与帕金森病的关系，促进了左旋多巴药物的开发Carlsson（瑞典）神经病学的实践神经病学的实践重点：重点：n n掌握专科病史采集方法与技巧n n掌握神经系统检查n n掌握神经科基本操作n n掌握常见疾病的诊治要点和危重病的抢救n n熟悉定位和定性诊断（神经解剖与生理是基础）（神经解剖与生理是基础）n n了解辅助检查的方法、意义和选择 近年来先进的仪器及特殊检查方法越近年来先进的仪器及特殊检查方法越来越多来越多 绪绪 论论1、采用、采用“大包围大包围”的检查战术？的检查战术？2、其重要性大于病史和体检？、其重要性大于病史和体检？3、问：诊断依据？答：、问：诊断依据？答：CT、MRI 因为，有的疾病仪器检查并无异常所见；因为，有的疾病仪器检查并无异常所见；而许多检查所见并无特异性，必须结合临床而许多检查所见并无特异性，必须结合临床,依依靠综合分析。靠综合分析。如何学习神经病学？如何学习神经病学？1、神经解剖学神经解剖学是学好定位诊断学的基础。充分利是学好定位诊断学的基础。充分利 用图谱及神经系统模型和标本，掌握描绘简单用图谱及神经系统模型和标本，掌握描绘简单 的神经通路图以助记忆。参考书：的神经通路图以助记忆。参考书：神经系定神经系定 位诊断位诊断。2、加强、加强病史采集、神经系统检查法病史采集、神经系统检查法（同学互查）、（同学互查）、基本基本 操作技能（模拟）训练，深入病床。操作技能（模拟）训练，深入病床。3、学会应用神经疾病独特的、学会应用神经疾病独特的定位及定性诊断逻辑定位及定性诊断逻辑 思维方法思维方法。4、掌握常见病和危重病的、掌握常见病和危重病的治疗原则治疗原则。5、总论：、总论：课堂笔记课堂笔记（课时限制，教学内容重组）（课时限制，教学内容重组）（入门与方法学（入门与方法学诊断原则）诊断原则）一例一例 右侧上矢状窦旁脑膜瘤右侧上矢状窦旁脑膜瘤 的诊断过程：的诊断过程：男，男，41岁，岁，半年半年前始发现前始发现左足左足 趾趾不能屈不能屈曲，曲，1月后左足不能背屈，当地医院拟诊月后左足不能背屈，当地医院拟诊“腓腓总神经麻痹总神经麻痹”，治疗无效，治疗无效 渐加重至左下肢渐加重至左下肢跛行，右小腿乏力，跛行，右小腿乏力，尿急不易控制尿急不易控制。近月来。近月来头痛，头痛，一周来伴呕吐，视物模糊。一周来伴呕吐，视物模糊。体征：双侧体征：双侧视乳头水肿视乳头水肿；左下肢：；左下肢：肌张肌张力增高力增高，肌力肌力近端近端级，远端级，远端级，级，右足背右足背屈稍力屈稍力弱，弱，双侧跟腱反射双侧跟腱反射亢进亢进 ，双侧，双侧巴氏巴氏征征（）。）。视乳头水肿视乳头水肿 正常视乳头正常视乳头思考一思考一:定向诊断：定向诊断：病人是否属神经系统疾病病人是否属神经系统疾病？n是！理由是！理由？思考二思考二:病变在哪里病变在哪里？定位诊断分析定位诊断分析n n为什么要定位诊断为什么要定位诊断？例：一位例：一位CSFCSF呈血性患者病变是在脑呈血性患者病变是在脑/脊髄珠网膜下腔？脊髄珠网膜下腔？定位诊断定位诊断依据：依据：首发症状（第一症状）首发症状（第一症状）神经体征神经体征n n知识点：神经解剖生理学与定位诊断学知识点：神经解剖生理学与定位诊断学首先，确定（分析）病变的水平：首先，确定（分析）病变的水平：1 1、中枢神经系统？（脑、脊髓？）、中枢神经系统？（脑、脊髓？）、中枢神经系统？（脑、脊髓？）、中枢神经系统？（脑、脊髓？）2 2、周围神经系统？（神经根、神经从、神经干、末、周围神经系统？（神经根、神经从、神经干、末、周围神经系统？（神经根、神经从、神经干、末、周围神经系统？（神经根、神经从、神经干、末梢神经？）梢神经？）梢神经？）梢神经？）3 3、神经肌肉接头？、神经肌肉接头？、神经肌肉接头？、神经肌肉接头？4 4、肌肉？、肌肉？、肌肉？、肌肉？定位诊断定位诊断就就其次，确定病变空间分布其次，确定病变空间分布（对症状、体征的（对症状、体征的（对症状、体征的（对症状、体征的一元论解释）一元论解释）一元论解释）一元论解释）n n局灶性：一个病灶（局灶性：一个病灶（一套体征一套体征）n n多灶性：多灶性：2 2个病灶，不对称个病灶，不对称n n播散性：两侧对称病灶，弥散播散性：两侧对称病灶，弥散n n系统性：限于某神经功能系统性的病损系统性：限于某神经功能系统性的病损定位诊断定位诊断本例瘫痪分析的知识点n n神经系统与肌肉病变的鉴别神经系统与肌肉病变的鉴别 定位到：神经系统定位到：神经系统定位到：神经系统定位到：神经系统 （依据？）（依据？）（依据？）（依据？）n n中枢神经系统与周围神经系统病变的鉴别中枢神经系统与周围神经系统病变的鉴别 定位到：中枢神经系统定位到：中枢神经系统定位到：中枢神经系统定位到：中枢神经系统 （依据？）（依据？）（依据？）（依据？）n n神经解剖学神经解剖学 根据神经解剖生理学知识：确定中枢神经系根据神经解剖生理学知识：确定中枢神经系根据神经解剖生理学知识：确定中枢神经系根据神经解剖生理学知识：确定中枢神经系统的具体病变部位统的具体病变部位统的具体病变部位统的具体病变部位知识点1：上、下运动神经元瘫上、下运动神经元瘫上、下运动神经元瘫上、下运动神经元瘫痪鉴别的概念痪鉴别的概念痪鉴别的概念痪鉴别的概念下下运运动动神神经经元元上运动神经元问题1：为什么本例是脑的病变（中枢神经）而非下肢周围神经的病变？中央前中央前中央前中央前(后后后后)回回回回倒人型支配倒人型支配倒人型支配倒人型支配投影的解剖概念投影的解剖概念投影的解剖概念投影的解剖概念上矢状窦旁 知识点2：问题2：为什么下肢瘫定位在中央前回上部（矢状窦旁）？旁中央小叶的解剖与生理功能概念旁中央小叶的解剖与生理功能概念旁中央小叶的解剖与生理功能概念旁中央小叶的解剖与生理功能概念知识点3：问题3：为什么左侧肢体瘫痪定位在右侧大脑半球？上运动神经元交叉支配的概念右右大脑半球中央前回上部累大脑半球中央前回上部累及及左左侧侧（上矢状窦旁）局灶性病变（上矢状窦旁）局灶性病变思考三思考三:病变的性质病变的性质？定性诊断分析定性诊断分析依据：病史资料依据：病史资料（强调（强调起病形式起病形式的重要性的重要性）定性诊断定性诊断“筛子筛子”疾病性质不同起病形式可不同：1、血管病 2、炎症3、肿瘤 4、变性5、先天畸形 6、遗传7、免疫反应 8、营养代谢障碍9、中毒 10、外伤，等本例病史特点本例病史特点？你能用归纳性语言总结吗？的的n初步定性诊断：初步定性诊断：颅内占位性病变颅内占位性病变 （脑膜瘤（脑膜瘤？）思考四：辅助检查选择辅助检查选择 证实临床分析证实临床分析n n无创性无创性n n有创性有创性n n本例最终需经手术病理活检证实本例最终需经手术病理活检证实“根据具体情况选择使用合适的临床技术，选择最合适、最经济的诊断、治疗手段的能力”技能目标本例本例 首选：首选：CT、MR 扫描扫描MRCT上矢状窦旁RR脑脊液检查脑脊液检查(意义？意义？)n n腰穿腰穿n n颈椎侧方穿刺颈椎侧方穿刺n n小脑延髓池穿刺小脑延髓池穿刺颈椎侧方穿刺颈椎侧方穿刺颈椎侧方穿刺颈椎侧方穿刺 EEG EEG 意义？意义？EEG（癫痫）（癫痫）每秒每秒3次棘慢波次棘慢波 慢性颅内压增高：慢性颅内压增高：指痕压迹、颅缝哆开指痕压迹、颅缝哆开脑血管造影脑血管造影（DSA）脑血管畸形脑血管畸形颅内动脉瘤颅内动脉瘤CTAMRIMRI脊髓空洞症n问病史问病史（起病方式）（起病方式）n体检体检（技巧）（技巧）n定位诊断分析定位诊断分析（第一症状、体征）（第一症状、体征）n定性诊断分析定性诊断分析（病史）（病史）n辅助检查辅助检查（证实）（证实）神经系统疾病的常见症状神经系统疾病的常见症状与定位诊断与定位诊断意识障碍意识障碍 意识障碍的解剖学基础意识障碍的解剖学基础维持意识最重要的结构：脑干上行性网状激活系统 (ascending reticular activating system，ARAS)3.特殊类型的意识障碍特殊类型的意识障碍(3)植物状态（植物状态（vegetative state）:两侧大脑半球广泛严重损害而脑干功能保留，病两侧大脑半球广泛严重损害而脑干功能保留，病程长（程长（3-12个月）个月）认 知 障 碍失语症失语症(Aphasia)是脑损害（皮层语言中枢及其皮层下联系）导致的语言交流能力（表达和理解）障碍。语言交流的基本形式是:口语理解&表达(听说)文字理解&表达(读写)口语表达包括复述&命名失失 语语 症症优势侧优势侧大脑半球大脑半球语言中枢损害语言中枢损害失语症失语症发音器官神经肌肉发音器官神经肌肉病变病变构音障碍构音障碍区区 别别！汉语失语症分类汉语失语症分类重点介绍：重点介绍：外侧裂周围失语综合征、命名性失语 1外侧裂周围失语综合征：外侧裂周围失语综合征：病灶都在外病灶都在外 侧裂周区，共同特点是侧裂周区，共同特点是均有均有复述复述障碍障碍弓弓 状状 束束 损害损害 传导性失语传导性失语口语口语不流不流利利口语、理口语、理解正常，解正常，复述困难复述困难口口 语语 理解理解 严严 重障重障 碍碍 Broca 失失 语语 Wernicke 失失 语语复述的功能解剖复述的功能解剖完全性失语完全性失语：口语、口语、听理解、听理解、复述、命名、阅读和书写均严重复述、命名、阅读和书写均严重障碍。障碍。左利手：右大脑半球左利手：右大脑半球命名性失语命名性失语Anomic aphasia颞中回后部颞中回后部失失 用用 症症(Apraxia)基本概念：指：在意识清楚，语言理解功能和肢体运动功能正常情况下，丧失完成有目的的复杂活动的能力。病例研究：一个能听懂说话，意识清晰，无肢体瘫痪的一个能听懂说话，意识清晰，无肢体瘫痪的病人，检查：不能听令完成病人，检查：不能听令完成平时形成习惯的动作，平时形成习惯的动作，（伸舌、吞咽、洗脸、刷牙、划火柴和开锁等）。（伸舌、吞咽、洗脸、刷牙、划火柴和开锁等）。但在不经意的情况下却能自发地做这些动作。但在不经意的情况下却能自发地做这些动作。症状分析：失用症（观念运动性失用）症状分析：失用症（观念运动性失用）定位诊断：优势侧大脑半球病变定位诊断：优势侧大脑半球病变(缘上回缘上回)听觉障碍和眩晕听觉障碍和眩晕听觉障碍和眩晕听觉障碍和眩晕是听神经是听神经(蜗蜗神经和前庭神经神经和前庭神经)或其传导径路的或其传导径路的病变所致。病变所致。听觉障碍听觉障碍 1.耳聋耳聋传导性耳聋神经性耳聋耳蜗性聋神经性聋中枢性聋(双侧病变双侧病变)混合性耳聋听觉障碍听觉障碍2耳鸣耳鸣高音调：感音器病变高音调：感音器病变低音调：传音径路病变低音调：传音径路病变3听觉过敏听觉过敏眩晕(vertig)什么是眩晕？什么是眩晕？眩晕与头晕的区别眩晕与头晕的区别临床分类：临床分类：系统性眩晕（前庭性）系统性眩晕（前庭性）非系统性眩晕（非前庭性）非系统性眩晕（非前庭性）视视 觉觉 障障 碍碍Disturbances of Vision视觉障碍视觉障碍视视 觉觉 障障 碍碍视力障碍视力障碍视野缺损视野缺损视视 力力 障障 碍碍问题：问题：一、是曲光不正？神经性？一、是曲光不正？神经性？二、神经性者，起病方式？二、神经性者，起病方式？（定性诊断的（定性诊断的“筛子筛子”）2、进行性视力障碍、进行性视力障碍单眼单眼A.数日内达到高峰：数日内达到高峰：球后视神经炎球后视神经炎视神经脊髓炎、多发性硬化等。视神经脊髓炎、多发性硬化等。B.慢性：慢性：视神经压迫性病变视神经压迫性病变视视 力力 障障 碍碍视视 力力 障障 碍碍Foster-Kennedy 综合征综合征1、病侧、病侧嗅觉丧失嗅觉丧失2、病侧病侧视神经萎缩视神经萎缩3、对侧视乳头水肿对侧视乳头水肿视神经：视神经：单眼盲单眼盲视交叉视交叉：双颞侧偏盲：双颞侧偏盲一侧视交叉一侧视交叉：单颞侧盲：单颞侧盲视束视束：同向偏盲：同向偏盲一侧颞叶一侧颞叶：同向上象限盲：同向上象限盲一侧顶叶一侧顶叶：同向下象限盲：同向下象限盲枕叶枕叶：同向偏盲黄斑回避：同向偏盲黄斑回避枕叶病变枕叶病变双侧病变双侧病变：双侧视：双侧视觉消失，瞳孔大小觉消失，瞳孔大小、光反射正常光反射正常皮层盲皮层盲一侧病变：对侧一侧病变：对侧同向性偏盲同向性偏盲黄斑回避黄斑回避双侧枕叶梗死双侧枕叶梗死3、4、6 颅神经3、4、6 颅神经 周围性眼肌麻痹3:眼睑下垂，瞳孔散大光反射消眼睑下垂，瞳孔散大光反射消 失，眼球向上、下、内受限。失，眼球向上、下、内受限。4：眼球向外下受限。眼球向外下受限。6：眼球外展受限眼球外展受限均有复视均有复视眼球运动的神经生理解剖 双眼球运动是共扼双眼球运动是共扼的，受眼同向运动中的，受眼同向运动中枢控制。枢控制。1)皮层侧视中枢皮层侧视中枢2)桥脑侧视中枢桥脑侧视中枢3)内侧纵束内侧纵束4)双侧眼运动神经核双侧眼运动神经核5)眼动传出神经眼动传出神经 共扼运动共扼运动RLP7额中回后部病变破坏性刺激性一侧桥脑病变右侧内侧纵束右侧内侧纵束背背 侧侧左左 右右前前核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹向左侧视向左侧视延髓（球、buber）麻痹9、10、12 颅神经麻痹 上运动神经元下运动神经元分类及临床表现1、延髓麻痹基本表现：延髓麻痹基本表现：声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难、构音障碍1、真性球麻痹、真性球麻痹：下运动性下运动性（查：查：感觉、咽反射、舌肌？）2、假性球麻痹、假性球麻痹：双侧上运动性双侧上运动性（查：查：感觉、咽反射、舌肌、脑干病理反射、强哭强笑）3、肌源性球麻痹：躯体感觉障碍与 瘫 痪定位诊断n n临床应用举例临床应用举例：一例颈髓病变一例颈髓病变(多发性硬化多发性硬化)患患者的误诊分析者的误诊分析感觉分类：1普通感觉普通感觉 浅感觉浅感觉深感觉深感觉复合感觉（皮质感觉）复合感觉（皮质感觉）2特殊感觉特殊感觉（嗅、视、味、听）（嗅、视、味、听）脊脊神神经经节节后后角角细细胞胞丘丘脑脑脊脊髓髓丘丘脑脑束束浅感觉神经传导通路浅感觉神经传导通路熟记熟记熟记熟记n n痛觉痛觉痛觉痛觉n n温度觉温度觉温度觉温度觉n n粗触觉粗触觉粗触觉粗触觉三级神经元三级神经元三级神经元三级神经元第二级神经元在第二级神经元在第二级神经元在第二级神经元在 脊髓交叉脊髓交叉脊髓交叉脊髓交叉脊神经节薄束、楔束核丘脑延延髓髓深感觉神经传导通路深感觉神经传导通路熟记熟记熟记熟记n n 关节位置觉关节位置觉关节位置觉关节位置觉n n 振动觉振动觉振动觉振动觉 n n 精细触觉精细触觉精细触觉精细触觉 三级神经元三级神经元三级神经元三级神经元 第二级神经元在第二级神经元在第二级神经元在第二级神经元在 延髓交叉延髓交叉延髓交叉延髓交叉运动神经传导通路运动神经传导通路 上下二级神经元上下二级神经元 上运动神经元在上运动神经元在 延髓交叉延髓交叉前角细胞 （下）大锥体细胞（上）皮质脊髓束延延髓髓交交叉叉n n反射弧概念反射弧概念n n深反射深反射n n浅反射浅反射n n病理反射病理反射皮质脊髓束皮质脊髓束 中枢性中枢性中枢性中枢性(痉挛性痉挛性痉挛性痉挛性)周围性周围性周围性周围性(弛缓性弛缓性弛缓性弛缓性)瘫痪分布瘫痪分布瘫痪分布瘫痪分布 单瘫、偏瘫、截瘫单瘫、偏瘫、截瘫单瘫、偏瘫、截瘫单瘫、偏瘫、截瘫 肌群肌群肌群肌群 肌张力肌张力肌张力肌张力 腱反射腱反射腱反射腱反射 病理反射病理反射病理反射病理反射 （+）（）肌萎缩肌萎缩肌萎缩肌萎缩 轻（废用性）轻（废用性）轻（废用性）轻（废用性）明显明显明显明显 肌束性颤动肌束性颤动肌束性颤动肌束性颤动 无无无无 可有可有可有可有 肌电图肌电图肌电图肌电图 神经传导正常，神经传导正常，神经传导正常，神经传导正常，神经传导异常神经传导异常神经传导异常神经传导异常 无失神经电位无失神经电位无失神经电位无失神经电位 有失神经电位有失神经电位有失神经电位有失神经电位 上上运运动动神神经经元元瘫瘫痪痪类类型型 病变部位病变部位 体征特点？体征特点？1.局限于皮层局限于皮层（中央前、后回）（中央前、后回）上矢状窦感觉、运动系统损害的定位诊断感觉、运动系统损害的定位诊断单单瘫瘫单肢感觉障碍单肢感觉障碍局限于运动皮层的局限于运动皮层的小病灶小病灶上矢状窦足足瘫瘫中中枢枢性性面面瘫瘫例：刺激性破坏性小病灶 病变部位病变部位 体征特点？体征特点？2、皮层下白质、皮层下白质上肢重于下肢上肢重于下肢下肢重于上肢下肢重于上肢内内 囊囊n n 病变部位病变部位 体征特点体征特点 3、内囊、内囊 大病灶大病灶 小病灶小病灶 内囊“三偏征三偏征”纯运动性偏瘫，等同纯运动性偏瘫，等同 病变部位病变部位 体征特点？体征特点？4、丘脑、丘脑偏身感觉障碍、自发偏身感觉障碍、自发性疼痛，可伴轻偏瘫性疼痛，可伴轻偏瘫n n 病变部位病变部位 体征特点？体征特点？5、脑干（一侧）、脑干（一侧）交叉瘫交叉瘫/交叉性麻痹交叉性麻痹皮质脊髓束皮质脊髓束76Millard-Gubler综合征综合征病侧病侧周围性面瘫周围性面瘫病侧病侧外展神经麻痹外展神经麻痹对侧对侧偏瘫偏瘫桥脑腹外侧67 主征：主征：病侧病侧软腭麻痹软腭麻痹 对侧对侧偏身浅感觉障碍偏身浅感觉障碍Wallenberg综合征综合征延髓背外侧延髓背外侧6、脊髓损害的定位诊断横向定位：横向定位：横向定位：横向定位：n n脊髓半切综合征脊髓半切综合征n n脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害纵向定位：纵向定位：纵向定位：纵向定位：n n高颈段高颈段(C(C1 1 4 4)n n颈膨大颈膨大(C(C5 5 T2T2)n n胸髓胸髓(T(T3 3 L L2 2)n n腰膨大腰膨大(L(L1 1 S S2 2)n n圆锥（圆锥（S S3 355）n n马尾马尾马尾马尾髄内、髄外定位：髄内、髄外定位：髄内、髄外定位：髄内、髄外定位：髄外硬膜内髄外硬膜内髄外硬膜内髄外硬膜内、外定位：外定位：外定位：外定位：体征特点体征特点:病变水平以下：病变水平以下：?同侧同侧肢体深感觉和运动障碍，肢体深感觉和运动障碍，对侧对侧肢体浅感觉障碍。肢体浅感觉障碍。体征特点体征特点体征特点体征特点:病变水平以下：病变水平以下：双侧肢体感觉、双侧肢体感觉、运动障碍，运动障碍，并伴括约肌功能障碍。并伴括约肌功能障碍。脊髓丘脑束皮质脊髓束脊髓后束高颈段高颈段(C14)四肢硬瘫四肢硬瘫脊髓丘脑束脊髓丘脑束皮质脊髓皮质脊髓束束脊髓后束脊髓后束颈膨大(C5T2)上肢软瘫上肢软瘫下肢硬瘫下肢硬瘫脊髓丘脑束皮质脊髓束脊髓后束 胸胸 髓髓(T3L2)下肢硬瘫下肢硬瘫脊髓丘脑束皮质脊髓束脊髓后束腰膨大(L1S2)下肢软瘫下肢软瘫脊髓丘脑束皮质脊髓束脊髓后束 圆圆 锥（锥（S35）鞍区感觉缺失鞍区感觉缺失有病理征吗？马马 尾尾根痛根痛鞍区感觉丧失鞍区感觉丧失膀胱直肠障碍膀胱直肠障碍 髄髄 内、髄内、髄 外定位外定位肢体麻木肢体麻木、无力无力 自下而上自下而上 髄髄 内、髄内、髄 外定位外定位肢体麻木、无力肢体麻木、无力 自上而下自上而下 髄髄 外外 硬硬 膜膜 内内、外外 定定 位位多为恶性肿多为恶性肿 瘤、脓肿瘤、脓肿 病程较短病程较短 棘突叩痛棘突叩痛多为良性肿瘤多为良性肿瘤 病程较长病程较长病变部位病变部位 体征特点体征特点 7、多发性神经病（末梢型）、多发性神经病（末梢型）“手套、手套、袜子袜子”分分布区感觉、布区感觉、运动障碍运动障碍轴突变性病变部位病变部位 体征特点体征特点 8、根性病变、根性病变根型感觉障碍根型感觉障碍:刺激性症状刺激性症状(根根痛痛)，大致按神，大致按神经根的分布扩散经根的分布扩散n n病变部位病变部位 体征特点体征特点9、脊髓后角、脊髓后角、灰质前联合灰质前联合节段型分离性感觉障碍节段型分离性感觉障碍:痛温觉丧失，触觉存在痛温觉丧失，触觉存在累及数个节段累及数个节段 随意肌的精确、协调运动称共济运动共济运动；运动 不协调即称共济失调共济失调 与共济运动相关的解剖生理：与共济运动相关的解剖生理：小脑（主要）、大脑、前庭神经、脊髓深感觉小脑（主要）、大脑、前庭神经、脊髓深感觉 病变部位病变部位 体征特点？体征特点？小脑小脑小脑性共济失调小脑性共济失调 肢体肢体 共济失调共济失调 躯干躯干共济失调共济失调全小脑病变：语言障碍共济失调共济失调n n小脑性共济失调特点1 1姿势和步态的改变姿势和步态的改变姿势和步态的改变姿势和步态的改变：躯干共济失调（阔基步态：躯干共济失调（阔基步态：躯干共济失调（阔基步态：躯干共济失调（阔基步态)2 2协调运动障碍协调运动障碍协调运动障碍协调运动障碍：肢体共济失调：肢体共济失调：肢体共济失调：肢体共济失调3 3言语障碍言语障碍言语障碍言语障碍:吟诗样语言吟诗样语言吟诗样语言吟诗样语言4 4眼运动障碍眼运动障碍眼运动障碍眼运动障碍：眼震（前庭小脑束）：眼震（前庭小脑束）：眼震（前庭小脑束）：眼震（前庭小脑束）5 5肌张力减低肌张力减低肌张力减低肌张力减低 ：回弹现象：回弹现象：回弹现象：回弹现象n n大脑性共济失调1额叶性共济失调：额桥小脑束额叶性共济失调：额桥小脑束2 2顶叶性共济失调：深感觉皮层区顶叶性共济失调：深感觉皮层区3.3.颞叶性共济失调：颞枕桥小脑束颞叶性共济失调：颞枕桥小脑束 特点：特点：共济失调轻；眼震少；有大脑损害症共济失调轻；眼震少；有大脑损害症共济失调共济失调n感觉性共济失调病变：病变：脊髓深感觉传导通路脊髓深感觉传导通路特点：特点：n n音叉震动觉及关节位置觉缺失音叉震动觉及关节位置觉缺失n n睁闭眼难立征：睁眼稳，闭眼即倾斜睁闭眼难立征：睁眼稳，闭眼即倾斜n n指鼻试验：睁眼准、闭眼误指鼻试验：睁眼准、闭眼误共济失调共济失调n前庭性共济失调病变：前庭神经通路（周围、中枢）特点：n n眩晕、呕吐、眼震n n睁闭眼难立征：均不稳n n四肢共济运动多正常共济失调共济失调 指意识清醒时出现不能控制的骨骼 肌不协调运动。情绪激动时加重，睡眠时停止 病变部位病变部位 体征特点体征特点？10.锥体外系锥体外系（纹状体系统）（纹状体系统）运动皮质运动皮质 基底节联基底节联系环路生理功能：系环路生理功能：主要通过肌张力改变主要通过肌张力改变来来调节运动调节运动尾状核尾状核丘脑底核丘脑底核壳壳核核黑黑质质苍白球苍白球丘脑丘脑运动区运动区运动旁区运动旁区帕金森病帕金森病 肌强直肌强直 运动减少运动减少如：如：手足徐动症手足徐动症1、肌张力下降肌张力下降 不自主运动增多不自主运动增多2、苍苍白白球球尾尾状状核核壳壳核核1静止性震颤静止性震颤(statictremor)2舞蹈症舞蹈症(chorea)3手足徐动症手足徐动症(athetosis)4偏身投掷运动偏身投掷运动(hemiballismus)5肌张力障碍肌张力障碍(dystonia)静止性震颤静止性震颤(statictremor)手足徐动症(athetosis)舞蹈症舞蹈症(chorea)尿便障碍尿便障碍尿、便中枢：n n高级中枢双侧大脑半球旁中央小叶（随意控制）；n n低级中枢骶髓 2-4尿便障碍病变部位：尿便障碍病变部位：n n双侧大脑半球旁中央小叶及其双侧下行通路（皮质下、脑干、脊髓）病变；n n骶髓 2-4及支配膀胱、肛门括约肌的周围神经病变感觉障碍性膀胱：无尿意脊髓排尿反射弧中断致膀胱肌收缩障碍尿潴留运动障碍性膀胱：有尿意膀胱收缩无力尿潴留自主性膀胱：骶2-4或马尾损害无尿意无收缩充盈性尿失禁反射性膀胱：骶髓以上脊髓横贯性损害反射弧存在反射性排尿尿频、尿急无尿意无抑制性膀胱：双侧中央小叶损害中央小叶损害有尿意有尿意不能控制的尿失禁不能控制的尿失禁