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案例分析案例分析 临床资料 Case:先心病，室间隔缺损修补术（患儿）姓名：连XX，性别：男,年龄：7月,体重：8.0KG 入院情况：因“发现心脏杂音1月余”于2013.9.2日入院 手 术：于2013.9.4择期手术，手术顺利，转入ICU经口气管插管深度14CM，呼吸机辅助呼吸（APVSIMN）脱机拔管：术后第一日生命体征平稳，拟拔出气管插管 晨晨7:307:30遵医嘱停用镇静镇痛药物，呼吸机减参数遵医嘱停用镇静镇痛药物，呼吸机减参数8:458:45患儿烦躁，气管插管轻度移位，双肺呼吸音低，查血气患儿烦躁，气管插管轻度移位，双肺呼吸音低，查血气正常，正常，因烦躁未彻底吸痰拔出气管插管因烦躁未彻底吸痰拔出气管插管，予高流量面罩吸氧予高流量面罩吸氧8:48 SPO294%8:48 SPO294%查血气查血气PO2:76PO2:76，PCO2:47 PCO2:47 ，予叩背吸痰，予叩背吸痰9:109:10呼吸急促，面色紫绀呼吸急促，面色紫绀SPO2 87%SPO2 87%查血气查血气PO2PO2：61 PCO261 PCO2：5555通知麻醉科床旁插管通知麻醉科床旁插管，简易呼吸器人工呼吸未见胸廓起伏简易呼吸器人工呼吸未见胸廓起伏 9:15 9:15 床旁插管成功，予呼吸机辅助呼吸。床旁插管成功，予呼吸机辅助呼吸。病情变化情况病情变化情况需要讨论的问题需要讨论的问题 呼吸机安全脱机，撤离期气道管理我呼吸机安全脱机，撤离期气道管理我们应该怎样做们应该怎样做？呼吸机辅助呼吸病人简易呼吸器如何呼吸机辅助呼吸病人简易呼吸器如何保持良好备用状态保持良好备用状态,使用中应重点观注使用中应重点观注?脱机脱机-机械通气最终目标机械通气最终目标护士护士-工作中关键角色工作中关键角色 讨论讨论1 1：呼吸机撤离期气道管理呼吸机撤离期气道管理 在脱机过程中转变角色和在脱机过程中转变角色和责任是对护士的挑战，更责任是对护士的挑战，更需要护士具备专业知识和需要护士具备专业知识和技能，与医生共同创建一技能，与医生共同创建一个安全的连续的脱机过程。个安全的连续的脱机过程。脱机前护理的关键点？脱机前护理的关键点？生命体征及呼吸机参数观察生命体征及呼吸机参数观察呼吸道管理：抬高床头呼吸道管理：抬高床头30-4530-45度翻身拍背适时吸痰，度翻身拍背适时吸痰，气道湿化气道湿化35-37,35-37,气囊压力气囊压力25-30cmH2O25-30cmH2O心理治疗：心理治疗：加强沟通，指导配合；婴幼儿可采取抚加强沟通，指导配合；婴幼儿可采取抚 摸，摸，增加安全感增加安全感。提高对机器报警的识别及处理提高对机器报警的识别及处理 讨论讨论1 1：呼吸机撤离期气道管理呼吸机撤离期气道管理脱机前脱机前撤机筛查撤机筛查分析病因导致机械通气的病因是否好转或祛除导致机械通气的病因是否好转或祛除 PaO2150-200（婴幼儿）（婴幼儿）100（成人）（成人）PEEP5-8cmH2O,FiO2 PEEP5-8cmH2O,FiO2 40%40%血流动力学 稳定 自主呼吸 有能力气道保护能力评价指令性指令性咳嗽咳嗽，分泌物的量，分泌物的量(吸痰频率吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观咳嗽能力：主观、客观 国际公认影响拔管结果的参数 氧合指标 机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会患儿呼吸机减条件中生命体征平稳，自主呼吸恢复，血气指标正常，符合拔管指针。讨论讨论1：呼吸机撤离期气道管理呼吸机撤离期气道管理予以坐位或半卧位解除气管导管固定带吸痰管置于插管中边吸边拔解释，物品准备，生命体征观察彻底吸引气道及口咽部分泌物气管内导管放气予以合适氧疗患儿拔管中因烦躁未彻底吸痰及松气囊压力 拔管拔管程序程序讨论讨论1 1：呼吸机撤离期气道管理呼吸机撤离期气道管理拔管拔管护理护理讨论1：呼吸机撤离期气道管理呼吸机撤离期气道管理拔管前的物品准备：氧气，拔管前的物品准备：氧气，简易呼吸器，简易呼吸器，吸痰管吸痰管 ，呼吸机，呼吸机拔管前的患者准备：心理疏导，拔管的重要性及如何配合拔管前的患者准备：心理疏导，拔管的重要性及如何配合 拔管中的护理配合：密切配合医生，才能减少并发症发生拔管中的护理配合：密切配合医生，才能减少并发症发生 拔管后的观察：拔管后的观察：有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀，有无喉鸣音、声嘶、呼吸困难、紫绀，6 小时禁食，注意高危病例做好再次插管的准备小时禁食，注意高危病例做好再次插管的准备此病例中患儿呼吸困难，面色紫绀，使用简易呼吸器胸廓无使用简易呼吸器胸廓无起伏起伏,紫绀未明显改善，当班护士发现当停止挤压时，球体无法当停止挤压时，球体无法复原复原，立即更换立即更换简易呼吸器后见胸廓起伏明显。使用的目的讨论讨论2 2：简易呼吸器临床使用简易呼吸器临床使用 为无自主呼吸或自主呼吸无效、缺氧症状明显为无自主呼吸或自主呼吸无效、缺氧症状明显的患者给予人工通气和给氧，改善缺氧的患者给予人工通气和给氧，改善缺氧。(处于良处于良好备用状态是呼吸机使用病人必备的抢救保障）好备用状态是呼吸机使用病人必备的抢救保障）病人抢救时简易呼吸器备于床旁，当班护士接接班时未检查是否良好备用简易呼吸器的组成 讨论讨论2 2：简易呼吸器临床使用简易呼吸器临床使用四部分六个阀四部分六个阀单向阀，压力安全阀，呼气阀单向阀，压力安全阀，呼气阀 储气阀，进气阀，储氧安全阀储气阀，进气阀，储氧安全阀面罩，球囊，储气袋，接氧管面罩，球囊，储气袋，接氧管面罩面罩气囊气囊/球体球体储储气气袋袋氧气连接管氧气连接管四四部部分分压力安全阀压力安全阀呼气阀呼气阀进气阀进气阀储气阀储气阀储储氧氧安安全全阀阀单向阀单向阀/鸭嘴鸭嘴阀阀六六个个阀阀 正压正压挤挤 压压进气进气挤压挤压出气阀出气阀鸭嘴阀鸭嘴阀当挤压球体时当挤压球体时产生正压，进产生正压，进气阀关闭，内气阀关闭，内部气体强制性部气体强制性推动鸭嘴阀打推动鸭嘴阀打开，并堵住呼开，并堵住呼气阀，气体即气阀，气体即由鸭嘴阀中心由鸭嘴阀中心切口送向病人切口送向病人 工作原理讨论讨论2 2：简易呼吸器临床使用简易呼吸器临床使用松开松开 松开松开出气出气呼气呼气工作原理当停止挤压时，当停止挤压时，球体复原，鸭嘴球体复原，鸭嘴阀关闭，呼气阀阀关闭，呼气阀打开，病人呼出打开，病人呼出的气体由呼气阀的气体由呼气阀口排出。口排出。同时，同时，进气阀在球体复进气阀在球体复原产生负压的作原产生负压的作用下，进气阀门用下，进气阀门打开，储氧袋内打开，储氧袋内氧气进入球体。氧气进入球体。讨论讨论2 2：简易呼吸器临床使用简易呼吸器临床使用备用前如何测试？1 1、球体测试：球体测试：取下储气阀和储氧袋，挤压球取下储气阀和储氧袋，挤压球体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状体，将手松开，球体应很快的自动弹回原状 2 2、压力安全阀测试：压力安全阀测试：关闭压力安全阀，将出关闭压力安全阀，将出气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不气口用手堵住，挤压球体时，将会发觉球体不易被压下易被压下,打开压力安全阀打开压力安全阀,挤压球体时挤压球体时,部分气部分气体自压力安全阀溢出体自压力安全阀溢出.正压通气面罩充盈度（约正压通气面罩充盈度（约2/32/3，不可过硬或过软），不可过硬或过软）讨论讨论2 2：简易呼吸器临床使用简易呼吸器临床使用 3 3、单向阀测试：单向阀测试：挤压球体，鸭嘴阀会张开，有气体溢出挤压球体，鸭嘴阀会张开，有气体溢出4 4、储气安全阀、储氧袋测试：储气安全阀、储氧袋测试：将储气阀和储氧袋接在一起，将储气阀和储氧袋接在一起，将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，接头堵住，压缩储将气体吹入储氧阀，使储氧袋膨胀，接头堵住，压缩储氧袋，气体自储氧安全阀溢出。氧袋，气体自储氧安全阀溢出。讨论讨论2 2：简易呼吸器临床使用简易呼吸器临床使用备用前如何测试？操作中重点 讨论讨论2 2：简易呼吸器临床使用简易呼吸器临床使用仰头抬颏法开放气道仰头抬颏法开放气道 用大拇指及食指固定面罩用大拇指及食指固定面罩（C C），），其余手指将下颏抬起其余手指将下颏抬起（E E）；）；一手一手挤压和放松球囊挤压和放松球囊,将空气（或氧将空气（或氧气）送入肺中气）送入肺中 此病人抢救中水枕置于病人脑后，未保持气道开放 操作中重点操作中重点(容易出现的误区）容易出现的误区）讨论讨论2 2：简易呼吸器临床使用简易呼吸器临床使用潮气量：潮气量：一般潮气量一般潮气量6-8ml/kg6-8ml/kg，通常成人，通常成人400-400-600ml600ml的潮气量就足以使胸壁抬起，儿童的潮气量就足以使胸壁抬起，儿童10ml/kg10ml/kg以通气以通气适中为好。适中为好。呼吸频率呼吸频率:成人为成人为10-1210-12次次/分，儿童分，儿童14-2014-20次次/分，新分，新生儿生儿40-6040-60次次/分分,注意呼吸囊的频次和患者呼吸频率的注意呼吸囊的频次和患者呼吸频率的协调性协调性(同同步呼吸步呼吸）吸呼比吸呼比:吸呼比成人一般为吸呼比成人一般为1 1：1.5-21.5-2；连接氧气连接氧气10L/10L/分以上，分以上，如带有储氧袋则能增加氧浓度如带有储氧袋则能增加氧浓度（无氧气时，空气也可救命（无氧气时，空气也可救命)简易呼吸器清洁与保养简易呼吸器清洁与保养讨论讨论2 2：简易呼吸器临床使用简易呼吸器临床使用将组件依次拆开将组件依次拆开将组件放入将组件放入2%2%戊二醛碱性溶液中浸泡戊二醛碱性溶液中浸泡1010小时小时500mg/L500mg/L键之素消毒液中浸泡半小时，清水冲净残键之素消毒液中浸泡半小时，清水冲净残留消毒液，凉干。留消毒液，凉干。储氧袋用酒精擦拭（禁用消毒剂，储氧袋用酒精擦拭（禁用消毒剂，因易损坏）因易损坏）特殊感染患者，环氧乙烷熏蒸特殊感染患者，环氧乙烷熏蒸检查组件是否完好。检查组件是否完好。将各组件依次安装备用。将各组件依次安装备用。体会与教训Thank you!