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气胸气胸-急诊处理急诊处理 气气 胸胸 定义定义胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。因受肺脏向心回缩力的作的密闭腔隙。因受肺脏向心回缩力的作用，胸腔呈现负压，低于大气压用，胸腔呈现负压，低于大气压029049kPa（35cmH2O）。）。当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜当胸膜因病变或外伤破裂时，胸膜腔与大气勾通，气流便进入胸腔，形成腔与大气勾通，气流便进入胸腔，形成胸膜腔积气，称为气胸胸膜腔积气，称为气胸。正常胸部和解剖变异示意图正常胸部和解剖变异示意图 气 胸【病因】病因】气胸可分成气胸可分成以下三类。以下三类。（一）人工气胸（一）人工气胸 由诊断和治疗操作所致由诊断和治疗操作所致（二）创伤性气胸（二）创伤性气胸 胸壁的直接或间接损伤所致胸壁的直接或间接损伤所致（三）自发性气胸（三）自发性气胸 分为两型。分为两型。原发性原发性发生在无基础肺疾病的健康人发生在无基础肺疾病的健康人继发性继发性发生在有基础肺疾病的患者。发生在有基础肺疾病的患者。如慢性阻塞性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病(COPD)正常胸片正常胸片（一）人工气胸（一）人工气胸 l 系用人工方法将空气注入胸膜腔，系用人工方法将空气注入胸膜腔，以鉴别胸膜或肺内病变；或用于治疗肺以鉴别胸膜或肺内病变；或用于治疗肺部疾病如肺结核等。部疾病如肺结核等。（二）创伤性气胸（二）创伤性气胸 l 胸部创伤或医疗操作损伤脏层胸膜引起胸部创伤或医疗操作损伤脏层胸膜引起气胸，如胸部锐器刺伤、枪弹的穿透伤或严重气胸，如胸部锐器刺伤、枪弹的穿透伤或严重挤压伤，以及在颈、胸部为诊断、治疗所进行挤压伤，以及在颈、胸部为诊断、治疗所进行的各项侵入性操作（胸腔穿刺、穴位针刺、锁的各项侵入性操作（胸腔穿刺、穴位针刺、锁骨下静脉插管、臂丛神经麻醉、胸膜活检及经骨下静脉插管、臂丛神经麻醉、胸膜活检及经皮穿刺肺活检等）损伤脏层胸膜和肺组织。皮穿刺肺活检等）损伤脏层胸膜和肺组织。l 常为血气胸。常为血气胸。l 呼吸机控制呼吸治疗过程中，吸气压或呼呼吸机控制呼吸治疗过程中，吸气压或呼气末正压过大导致肺泡破裂引起的压力创伤性气末正压过大导致肺泡破裂引起的压力创伤性气胸。气胸。（三）自发性气胸（三）自发性气胸 分为两型。分为两型。l1原发性气胸原发性气胸l又称特发性气胸。指肺部常规又称特发性气胸。指肺部常规X线检线检查未发现明显病变的健康者所发生的气查未发现明显病变的健康者所发生的气胸。多见于胸。多见于2040岁青壮年，男性较多。岁青壮年，男性较多。l2 2继发性气胸继发性气胸 l 继发于肺脏各种疾病，常见于继发于肺脏各种疾病，常见于4040岁以岁以上。上。气气 胸胸 l临床类型分型】临床类型分型】l根据根据脏层脏层胸膜破裂情况及胸腔内胸膜破裂情况及胸腔内压压力的力的变变化将气胸分化将气胸分为为三种三种类类型。型。一、一、闭合性闭合性(单纯性单纯性)气胸气胸二、二、开放性开放性(交通性交通性)气胸气胸三、三、张力性张力性(高压性高压性)气胸气胸（一）闭合性气胸（一）闭合性气胸l 由于脏层胸膜裂口随着肺脏萎陷而由于脏层胸膜裂口随着肺脏萎陷而关闭，停止空气继续进入胸腔，胸内压关闭，停止空气继续进入胸腔，胸内压接近或稍超过大气压。接近或稍超过大气压。l 抽气后，胸内压下降，留针抽气后，胸内压下降，留针1 12 2分分钟压力不再上升。钟压力不再上升。（二）开放性气胸（二）开放性气胸l 支气管胸膜瘘持续开放，空气自由支气管胸膜瘘持续开放，空气自由进出胸膜腔，胸内压接近大气压，在进出胸膜腔，胸内压接近大气压，在00上下，抽气后压力不变。上下，抽气后压力不变。右右侧侧气气胸胸左侧液气胸左侧液气胸（三）张力性气胸（三）张力性气胸l 由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急骤上升，可超过胸内压急骤上升，可超过19196 6kPakPa（20cmH2O20cmH2O）。）。l 肺脏大面积受压，呼吸困难，纵隔推向健肺脏大面积受压，呼吸困难，纵隔推向健侧，循环受到障碍。侧，循环受到障碍。l 抽气后胸内压下降，片刻又迅速上升为正抽气后胸内压下降，片刻又迅速上升为正压。对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧压。对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救处理。急抢救处理。气气 胸胸病因和发病机制病因和发病机制胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺肺泡泡与与胸胸腔腔之之间间产产生生破破口口。气气体体将将从从肺肺泡泡进进入胸腔直到压力差消失或破口闭合；入胸腔直到压力差消失或破口闭合；胸胸壁壁创创伤伤产产生生与与胸胸腔腔的的交交通通，也也出出现现同同样样的的结果；结果；胸腔内有产气的微生物。胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。临床上主要见于前两种情况。【临床表现】【临床表现】l气胸的临床表现取决于发生的快慢、气胸的临床表现取决于发生的快慢、肺萎缩程度和肺部原有的病变。肺萎缩程度和肺部原有的病变。气 胸 临床表现临床表现一、一、症状症状发发病病前前部部分分患患者者可可能能有有持持重重物物、屏屏气、剧烈体力活动等诱因。气、剧烈体力活动等诱因。大多数起病急骤，大多数起病急骤，典典型型症症状状呈呈突突感感一一侧侧胸胸痛痛，针针刺刺样样或或刀刀割割样样，持持续续时时间间短短暂暂，继继之之胸胸闷闷和和呼吸困难呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽。，可伴有刺激性咳嗽。气 胸 二、二、体征体征少少量量气气胸胸的的体体征征不不明明显显，尤尤其其在在肺肺气气肿肿患患者者更更难难确确定定，听听诊诊呼呼吸吸音音减减弱弱具具有重要意义。有重要意义。大大量量气气胸胸时时，气气管管向向健健侧侧移移位位，患患侧侧胸胸部部隆隆起起，呼呼吸吸运运动动与与触触觉觉语语颤颤减减弱弱，叩叩诊诊呈呈过过清清音音或或鼓鼓音音，心心或或肝肝浊浊音音界界缩缩小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。小或消失，听诊呼吸音减弱或消失。急性气胸急性气胸肺萎缩大于肺萎缩大于20时，肺容量和肺活时，肺容量和肺活量减低，出现限制性通气功能障碍。量减低，出现限制性通气功能障碍。萎缩的肺泡无通气，但血液灌流仍正萎缩的肺泡无通气，但血液灌流仍正常，肺动脉内静脉血得不到充分氧合而进入肺静脉常，肺动脉内静脉血得不到充分氧合而进入肺静脉内，引起右至左分流，产生缺氧。内，引起右至左分流，产生缺氧。随后，由于萎缩肺血流减少，分流不随后，由于萎缩肺血流减少，分流不再存在，缺氧减轻。再存在，缺氧减轻。慢性气胸慢性气胸主要表现为肺容量减少、肺活量降主要表现为肺容量减少、肺活量降低、肺顺应性下降、呈限制性通气障碍低、肺顺应性下降、呈限制性通气障碍。气 胸 影像学检查影像学检查X线胸片检查线胸片检查：被被压压缩缩肺肺边边缘缘呈呈外外凸凸弧弧形形气气胸胸线线，线线外外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大大量量气气胸胸时时肺肺脏脏向向肺肺门门回回缩缩，呈呈圆圆球球形形阴影。阴影。纵隔及心脏移向健侧。纵隔及心脏移向健侧。合并纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带合并纵隔气肿时在纵隔旁可见透光带。液气胸液气胸 气 胸 CT胸膜腔内出现极低密度的气体影。胸膜腔内出现极低密度的气体影。伴有肺组织不同程度的萎缩改变。伴有肺组织不同程度的萎缩改变。CT对对于于小小量量气气胸胸、局局限限性性气气胸胸以以及及肺肺大大疱疱与气胸的鉴别，比与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确线胸片更敏感和准确。气 胸 气胸容量的大小判断：气胸容量的大小判断：侧侧胸胸壁壁至至肺肺边边缘缘的的距距离离为为1cm时时，约约占占单单侧胸腔容量的侧胸腔容量的25左右，左右，2cm时约时约50。从从侧侧胸胸壁壁与与肺肺边边缘缘的的距距离离2cm为为大大量量气气胸胸。2cm为小量气胸。为小量气胸。如如从从肺肺尖尖气气胸胸线线至至胸胸腔腔顶顶部部估估计计气气胸胸的的大大小小，距距离离3cm为大量气胸，为大量气胸，3cm为小量气胸。为小量气胸。气 胸 l 诊断与鉴别诊断【诊断】l突发的剧烈胸痛和呼吸困难，可作突发的剧烈胸痛和呼吸困难，可作胸透，诊断一般不难。胸透，诊断一般不难。鉴别诊断一、支气管哮喘与阻塞性肺气肿 支气管哮喘常有反复哮喘发作史。支气管哮喘常有反复哮喘发作史。阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。阻塞性肺气肿的呼吸困难多呈长期缓慢进行性加重。当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦当哮喘及肺气肿患者突发严重呼吸困难、冷汗、烦躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不躁时，支气管舒张剂、抗感染药物等治疗效果不好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，好，且症状加剧，应考虑并发气胸的可能，X线线检查有助于鉴别检查有助于鉴别鉴别诊断二二、急急性性心心肌肌梗梗死死 患患者者亦亦有有突突然然胸胸痛痛、胸胸闷闷甚甚至至呼呼吸吸困困难难、休休克克等等临临床床表表现现，但但常常有有高高血血压压、动动脉脉粥粥样样硬硬化化、冠冠状状动动脉脉粥粥样样硬硬化化性性心心脏脏病病史史。体体征征、心心电电图图、X线检查、血清酶学检查有助于诊断线检查、血清酶学检查有助于诊断。鉴别诊断三三、肺肺血血栓栓栓栓塞塞症症 大大面面积积肺肺栓栓塞塞也也可可突突发发起起病病，呼呼吸吸困困难难、胸胸痛痛、烦烦躁躁不不安安、惊惊恐恐甚甚至至濒濒死死感感，临临床床上上酷酷似似自自发发性性气气胸胸。但但患患者者可可有有咯咯血血、低低热热和和晕晕厥厥，并并常常有有下下肢肢或或盆盆腔腔血血栓栓性性静静脉脉炎炎、骨骨折折、手手术术后后、脑脑卒卒中中、心心房房颤颤动动等等病病史史，或或发发生生于于长长期期卧卧床床的的老老年年患患者者。体体检检、胸胸部部X线线检查可鉴别。检查可鉴别。肺动脉栓塞肺动脉栓塞 鉴别诊断四、肺大疱肺大疱 位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常肺大疱易被误认为气胸。肺大疱通常起病缓慢，起病缓慢，呼吸困难并不严重呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。，而气胸症状多突然发生。影像学上肺大疱影像学上肺大疱气腔呈圆形或卯圆形，疱内有气腔呈圆形或卯圆形，疱内有细小的条纹理，细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。为肺小叶或血管的残遗物。肺肺大疱向周围膨胀大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。从不同角度作胸部透视。可见肺肺纹理可见。从不同角度作胸部透视。可见肺大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝大疱为圆形透光区，在大疱的边缘看不到发丝状气胸线，状气胸线，肺大疱内压力与大气压相仿肺大疱内压力与大气压相仿，抽气，抽气后大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测后大疱容积无明显改变。如误对肺大疱抽气测压，甚易引起气胸，须认真鉴别。压，甚易引起气胸，须认真鉴别。肺部空腔性病变（慢性支气管炎伴肺肺部空腔性病变（慢性支气管炎伴肺气肿及肺大泡）气肿及肺大泡）气 胸 治疗 治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因 减少复发。治疗具体措施：保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术 或开胸手术等 一、保守治疗一、保守治疗 适适用用于于稳稳定定型型小小量量气气胸胸，首首次次发发生生的的症症状状较轻的闭合性气胸较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息。应严格卧床休息。酌情给予镇静、镇痛等药物。酌情给予镇静、镇痛等药物。每每日日可可自自行行吸吸收收胸胸腔腔内内气气体体容容积积的的125一一18。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。二、排气疗法二、排气疗法(一一)胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气适适用用于于小小量量气气胸胸、呼呼吸吸困困难难较较轻轻、心心肺肺功功能尚好的闭合性气胸患者。能尚好的闭合性气胸患者。通通常常选选择择患患侧侧胸胸部部锁锁骨骨中中线线第第2肋肋间间为为穿穿刺刺点点，一一次次抽抽气气量量不不宜宜超超过过1000ml，每每日日或或隔隔日抽气日抽气1次。次。张张力力性性气气胸胸病病情情危危急急，应应迅迅速速解解除除胸胸腔腔内内正正压压以以避避免免发发生生严严重重的的并并发发症症，紧紧急急时时亦亦需需立立即即胸胸腔腔穿穿刺刺排排气气，可可用用粗粗针针头头迅迅速速刺刺人人胸胸膜膜腔腔以达到暂时减压的目的。以达到暂时减压的目的。(二二)胸腔闭式引流胸腔闭式引流 l 适用于不稳定型气胸、呼吸困难明适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。气胸、反复发生气胸的患者。l 插管部位：插管部位：l 锁骨中线外侧第锁骨中线外侧第2 2肋间或腋前线第肋间或腋前线第4 45 5肋间，另一端肋间，另一端导管置于水封瓶的水面导管置于水封瓶的水面下下12cm。使胸膜腔内压力保持在使胸膜腔内压力保持在12cmH2O以下。以下。气 胸l插管成功：导管持续逸出气泡，呼吸困难迅速缓解，压缩的肺可在几小时至数天内复张。l拔管：未见气泡溢出l2天。气急症状消失，可夹管2448小时。复查胸片，肺全部复张后可以拔除导管。有时虽未见气泡溢出，但症状缓解不明显，应考虑为导管不通畅或部分滑出胸膜腔，需及时更换导管或作其他处理。气 胸负压吸引装置一般负压为一10一20cmH2O 三、化学性胸膜固定术三、化学性胸膜固定术 由由于于气气胸胸复复发发率率高高，为为了了预预防防复复发发，可可胸胸腔腔内内注注入入硬硬化化剂剂，产产生生无无菌菌性性胸胸膜膜炎炎症症使使脏脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。主要适用于拒绝手术的下列患者：主要适用于拒绝手术的下列患者：持续性或复发性气胸；持续性或复发性气胸；双侧气胸；双侧气胸；合并肺大疱；合并肺大疱；肺功能不全，不能耐受手术者肺功能不全，不能耐受手术者四、手术治疗l 经内科治疗无效的气胸可为手术适经内科治疗无效的气胸可为手术适应证。应证。l 主要适用于长期气胸、血气胸、双主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全或影像学有多发性肺大疱者学有多发性肺大疱者l(一一)胸腔镜胸腔镜l(二二)开胸手术开胸手术气 胸 l(一一)胸胸腔腔镜镜 直直视视下下粘粘连连带带烙烙断断术术促促使使破破口口关关闭；对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或闭；对肺大疱或破裂口喷涂纤维蛋白胶或l医医用用ZT胶胶；或或用用NdYAG激激光光或或二二氧氧化化碳碳激激光光烧烧灼灼20mm的的肺肺大大疱疱。电电视视辅辅助助胸胸腔腔镜镜手手术术(VATS)可可行行肺肺大大疱疱结结扎扎、肺肺段段或或肺肺叶叶切切除除，具有微创、安全等优点。具有微创、安全等优点。l(二二)开开胸胸手手术术如如无无禁禁忌忌，亦亦可可考考虑虑开开胸胸修修补补破破口口，肺肺大大疱疱结结扎扎，于于术术过过程程中中用用纱纱布布擦擦拭拭胸胸腔腔上上部部壁壁层层胸胸膜膜，有有助助于于促促进进术术后后的的胸胸膜膜粘粘连连。若若肺肺内内原原有有明明显显病病变变可可考考虑虑将将肺肺叶叶或或肺肺段切除。段切除。l 气 胸 五、并发症及其处理五、并发症及其处理l(一一)脓气胸脓气胸l(二二)血气胸血气胸l(三三)纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿(一)脓气胸l 由由金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、肺肺炎炎克克雷雷白白杆杆菌菌、铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌、结结核核分分枝枝杆杆菌菌以以及及多多种种厌厌氧氧菌菌引引起起的的坏坏死死性性肺肺炎炎、肺肺脓脓肿肿以以及及干干酪酪样样肺肺炎炎可可并并发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管引流所致。发脓气胸，也可因胸穿或肋间插管引流所致。l病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。l脓液中可查到病原菌。脓液中可查到病原菌。l除除积积极极使使用用抗抗生生素素外外，应应插插管管引引流流，胸胸腔腔内内生生理理盐盐水水冲冲洗洗，必必要要时时尚尚应应根根据据具具体体情情况况考考虑手术。虑手术。l (二)血气胸l 自自发发性性气气胸胸伴伴有有胸胸膜膜腔腔内内出出血血，常常与与胸胸膜膜粘粘连连带带内内血血管管断断裂裂有有关关，肺肺完完全全复复张张后后出出血血多多能能自自行行停停止止，若若继继续续出出血血不不止止除除抽抽气气排排液液及及适适当当输输血血外外，应应考虑开胸结扎出血的血管。考虑开胸结扎出血的血管。(三)纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿 肺泡破裂逸出的气体肺泡破裂逸出的气体 肺间肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿血管鞘体沿血管鞘 纵隔，甚至进入胸部纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿。或腹部皮下组织，导致皮下气肿。高压性气胸抽气或闭式引流后，亦高压性气胸抽气或闭式引流后，亦可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿。全身皮下气肿及纵隔气肿。气气 胸胸 纵隔气肿与皮下气肿纵隔气肿与皮下气肿 大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管。变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管。出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽向双肩或双臂放射。疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。患者发绀，颈静脉怒张，脉速，动作而加剧。患者发绀，颈静脉怒张，脉速，低血压，心浊音界缩小或消失，心音遥远，心低血压，心浊音界缩小或消失，心音遥远，心尖部可听到清晰的与心跳同步的尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡嗒卡嗒”声声(Hamman征征)。X线检查于纵隔旁或心缘旁线检查于纵隔旁或心缘旁(主要主要为左心缘为左心缘)可见透明带。可见透明带。气气 胸胸 l皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸人浓度较高的氧可减压而自行吸收。吸人浓度较高的氧可增加纵隔内氧浓度，有利于纵隔气肿的增加纵隔内氧浓度，有利于纵隔气肿的吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环功能，可作胸骨上窝切开排气。循环功能，可作胸骨上窝切开排气。病案病案患者男，患者男，67岁，住院号岁，住院号238694。以呼吸困难。以呼吸困难20小时为主诉于小时为主诉于1984年年7月月26日晚日晚10时入院。时入院。30年来常于年来常于“感冒感冒”后发作气喘，伴咳嗽、咳痰，经抗感后发作气喘，伴咳嗽、咳痰，经抗感染及解痉药治疗可使病情好转。近半月来气喘加重，每日多应用气喘气雾染及解痉药治疗可使病情好转。近半月来气喘加重，每日多应用气喘气雾剂喷雾无效。剂喷雾无效。3日来很少进饮食。日来很少进饮食。20小时来持续气喘，端坐呼吸、入院后小时来持续气喘，端坐呼吸、入院后气急突然加重，气急突然加重，入院全检：体温入院全检：体温37.437.4，心率，心率126126次次/分，律齐。呼吸分，律齐。呼吸2424次次/分，血压分，血压110/64110/64。消瘦，神志清楚，但不能言语，端坐呼吸，极度痛苦面。消瘦，神志清楚，但不能言语，端坐呼吸，极度痛苦面容，严重呼吸困难，口唇及肢端发绀，大汗，两肺叩诊高清音，两肺闻及容，严重呼吸困难，口唇及肢端发绀，大汗，两肺叩诊高清音，两肺闻及哮鸣音，左肺呼吸音减弱，用氨茶碱、激素后，哮鸣音改善，但气急无好哮鸣音，左肺呼吸音减弱，用氨茶碱、激素后，哮鸣音改善，但气急无好转。转。1 1、给出西医初步诊断给出西医初步诊断2 2、进一步诊断措施进一步诊断措施3 3、提出治疗方案提出治疗方案