水钠代谢紊乱、水肿.ppt

水钠代谢紊乱、水水钠代谢紊乱、水肿肿2体液内环境体液内环境容量与分布容量与分布渗透压渗透压电解质浓度电解质浓度酸碱度酸碱度温度温度稳态稳态3容量与分布容量与分布渗透压渗透压电解质浓度电解质浓度酸碱度酸碱度温度温度稳态稳态体液内环境体液内环境水、钠代谢紊乱第一节5一、正常水、钠代谢一、正常水、钠代谢p体液容量与分布体液容量与分布细胞内液（细胞内液（40%40%）细胞外液细胞外液血浆（血浆（5%5%）组织液（组织液（15%15%）体液体液 （60%60%）体液总量的分布受年龄、性别、胖瘦影响。体液总量的分布受年龄、性别、胖瘦影响。7ClNaNaClK HPO4血浆血浆细胞间液细胞间液细胞内液细胞内液KCa MgKCa MgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3 SO4SO4SO4PrPr有机酸有机酸有机酸有机酸NaCaMgECF:Na+、Cl-、HCO3-ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-p体液的电解质成分体液的电解质成分8血浆渗透压血浆渗透压280280310mmol/L310mmol/L等渗等渗细胞内液与细胞外液渗透压基本相等细胞内液与细胞外液渗透压基本相等p体液的渗透压体液的渗透压9l水平衡水平衡摄入摄入=排出排出p水、钠平衡水、钠平衡 细胞外液容量及渗透压平衡细胞外液容量及渗透压平衡 10l 钠平衡钠平衡体钠分布体钠分布60mmol/L60mmol/L骨骨 （40%40%）细胞外液细胞外液 （50%50%）130-150mmol/L(130-150mmol/L(血钠）血钠）细胞内液（细胞内液（10%10%）10mmol/L 体钠体钠体钠体钠食盐食盐肾肾肾肾多摄多排多摄多排多摄多排多摄多排少摄少排少摄少排少摄少排少摄少排不摄不排不摄不排不摄不排不摄不排11l水、钠平衡调节水、钠平衡调节 容量及渗透压的调节容量及渗透压的调节1.1.渴感渴感血容量血容量 渴感中枢渴感中枢兴奋兴奋ECF渗透压渗透压 饮水饮水 渗透压和血容量恢复渗透压和血容量恢复122.2.水的移动调节渗透压水的移动调节渗透压ECF渗透压渗透压 H2O13（1 1）抗利尿激素）抗利尿激素(ADH)ECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收水收水ECF量量渗透压渗透压容量、压力感受器容量、压力感受器疼痛、情绪紧张疼痛、情绪紧张血管紧张素血管紧张素3.3.激素调节激素调节ADH、醛固酮、醛固酮、ANP15（2 2）醛固酮）醛固酮有效循有效循环血量环血量 醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血Na+高血高血K+17（3 3）心房肽或心房利钠肽）心房肽或心房利钠肽（ANP）对抗醛固酮和对抗醛固酮和ADH，利钠利水作用，利钠利水作用18总结：容量及渗透压的调节总结：容量及渗透压的调节调节渗透压调节渗透压细胞外液高渗细胞外液高渗醛固酮醛固酮 渗透压感受器兴奋渗透压感受器兴奋ADH 口渴口渴细胞内液向外转移细胞内液向外转移调节容量调节容量血容量减少血容量减少醛固酮醛固酮 ADH 饮水饮水 ANP 优先恢复血容量优先恢复血容量19二、水钠代谢障碍的分类二、水钠代谢障碍的分类p根据体液容量和渗透压来分：根据体液容量和渗透压来分：脱水脱水低渗性低渗性高渗性高渗性等渗性等渗性水过多水过多低渗性低渗性水中毒水中毒高渗性高渗性盐中毒盐中毒等渗性等渗性水肿水肿20p根据血钠浓度和体液容量分类：根据血钠浓度和体液容量分类：低钠血症低钠血症高钠血症高钠血症正常血钠性水紊乱正常血钠性水紊乱低容量性低容量性高容量性高容量性等容量性等容量性水过少水过少等渗性脱水等渗性脱水水过多水过多水肿水肿21三、低钠血症三、低钠血症n低容量低钠血症低容量低钠血症n高容量低钠血症高容量低钠血症n等容量低钠血症等容量低钠血症22（一）低容量性低钠血症（一）低容量性低钠血症低渗性脱水低渗性脱水失钠大于失水失钠大于失水血钠浓度血钠浓度130mmol/L130mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压280mmol/L280mmol/L伴有细胞外液量的减少伴有细胞外液量的减少1、概念、概念23经肾失钠经肾失钠利尿剂利尿剂肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全肾脏疾病肾脏疾病肾小管酸中毒肾小管酸中毒消化道失液消化道失液第三间隙积液第三间隙积液经皮肤失液经皮肤失液（大量出汗、大面积烧伤）（大量出汗、大面积烧伤）肾外途径肾外途径2 2、原因和机制、原因和机制 含钠液的丢失含钠液的丢失+单纯补水单纯补水重要条件：只注意补充水，忽略了补钠低渗性脱水低渗性脱水243 3、对机体的影响、对机体的影响 体液分布改变体液分布改变代偿变化代偿变化 ADHADH分泌变化分泌变化 醛固酮分泌醛固酮分泌临床表现临床表现低渗性脱水低渗性脱水对机体的影响对机体的影响细胞外液容量减少细胞外液容量减少渗透压下降渗透压下降多尿、低比重尿多尿、低比重尿尿钠减少尿钠减少ADH ADH 晚期少尿晚期少尿晚期饮水增加晚期饮水增加低渗性脱水低渗性脱水外周循外周循环衰竭环衰竭脱水征脱水征组织间液组织间液 细胞水肿细胞水肿细胞外液细胞外液 血容量血容量 CNSCNS功能障碍功能障碍水转移入细胞水转移入细胞醛固酮醛固酮 ADHADH 无口渴感无口渴感饮水减少饮水减少26脱水征：脱水征：因组织间液量减少，临因组织间液量减少，临床上出现皮肤弹性减退、眼窝和婴床上出现皮肤弹性减退、眼窝和婴幼儿囟门凹陷等体征。幼儿囟门凹陷等体征。27（二）高容量性低钠血症（二）高容量性低钠血症水中毒水中毒血钠血钠130mmol/L130mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压280mmol/L280mmol/L体钠总量正常或增多体钠总量正常或增多水潴留体液量明显增加水潴留体液量明显增加主要原因：急性肾衰等患者输液过多过快主要原因：急性肾衰等患者输液过多过快脑水肿，中枢神经系统症状明显脑水肿，中枢神经系统症状明显28（三）等容量性低钠血症（三）等容量性低钠血症血钠血钠130mmol/L130mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压280mmol/L280mmol/L不伴有血容量明显变化不伴有血容量明显变化主要原因：主要原因：ADHADH分泌异常综合征分泌异常综合征脑水肿脑水肿29四、高钠血症四、高钠血症n低容量高钠血症低容量高钠血症n高容量高钠血症高容量高钠血症n等容量高钠血症等容量高钠血症30（一）低容量性高钠血症（一）低容量性高钠血症高渗性脱水高渗性脱水失水多于失钠失水多于失钠血钠血钠150mmol/L150mmol/L，血浆渗透压，血浆渗透压310mmol/L310mmol/L细胞外液和细胞内液量均减少细胞外液和细胞内液量均减少1、概念、概念31水摄入减少水摄入减少水源断绝水源断绝进食困难：进食困难：如如食道病变食道病变一天不饮水，一天不饮水，体液丧失体重的体液丧失体重的2%2%体液丢失体液丢失15%15%，可导致死亡可导致死亡水丢失过多水丢失过多呼吸道不显性蒸发呼吸道不显性蒸发皮肤大量排汗皮肤大量排汗肾脏失水肾脏失水 尿崩症尿崩症脱水剂脱水剂高蛋白饮食高蛋白饮食胃肠道丢失胃肠道丢失吐、泻、消化道引流吐、泻、消化道引流丧失丧失低渗液低渗液2 2、原因和机制、原因和机制高渗性脱水高渗性脱水没有及时补充水分没有及时补充水分丧失口渴感：丧失口渴感：如如中枢病变中枢病变323 3、对机体的影响、对机体的影响高渗性脱水高渗性脱水 体液分布改变体液分布改变代偿变化代偿变化 口渴中枢兴奋口渴中枢兴奋 ADHADH分泌增加分泌增加 醛固酮分泌改变醛固酮分泌改变 临床表现临床表现对机体的影响对机体的影响细胞外液渗透压升高细胞外液渗透压升高容量减少容量减少水转移出细胞水转移出细胞ADH ADH 口渴、饮水增加口渴、饮水增加醛固酮醛固酮 细胞脱水细胞脱水脑出血脑出血少尿、高比重尿少尿、高比重尿尿钠减少尿钠减少晚期明显晚期明显脱水热脱水热高渗性脱水高渗性脱水口渴中枢兴奋口渴中枢兴奋脱水热脱水热:多发生于高渗性脱水，婴幼儿较常见。因汗腺细胞脱水，多发生于高渗性脱水，婴幼儿较常见。因汗腺细胞脱水，汗液分泌减少，散热功能降低；同时，由于体温调节中枢神经细胞脱汗液分泌减少，散热功能降低；同时，由于体温调节中枢神经细胞脱水，功能减弱，体温升高。水，功能减弱，体温升高。34（二）高容量性高钠血症（二）高容量性高钠血症主要原因：盐摄入过多或盐中毒主要原因：盐摄入过多或盐中毒 医源性盐摄入过多；医源性盐摄入过多；原发性醛固酮增多症、原发性醛固酮增多症、CushingCushing综合征综合征主要表现：脑出血，主要表现：脑出血，CNS症状症状特点：血容量和血钠均增高特点：血容量和血钠均增高35（三）等容量性高钠血症（三）等容量性高钠血症主要原因：下丘脑病变主要原因：下丘脑病变 渗透压感受器调定点上移渗透压感受器调定点上移主要表现：脑出血，主要表现：脑出血，CNSCNS症状症状特点：血钠增高，血容量无明显变化特点：血钠增高，血容量无明显变化36五、等渗性脱水五、等渗性脱水钠水成比例丢失钠水成比例丢失血容量减少血容量减少血钠和血浆渗透压仍在正常范围血钠和血浆渗透压仍在正常范围37名词解释名词解释n低渗性脱水低渗性脱水n脱水体征脱水体征n高渗性脱水高渗性脱水n脱水热脱水热n水中毒水中毒38思考题思考题n比较高渗性脱水与低渗性脱水比较高渗性脱水与低渗性脱水1.1.概念概念2.2.原因和机制（纲要）原因和机制（纲要）3.3.对机体的影响（对机体的影响（代偿性变化、临床表现）代偿性变化、临床表现）39低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易低渗性脱水和高渗性脱水哪个更容易发生循环衰竭？为什么？发生循环衰竭？为什么？原因：原因：lECFECF丢失为主，细胞外液体向细胞内转移，丢失为主，细胞外液体向细胞内转移，ECFECF进一步减少。进一步减少。lECFECF低渗，无渴感，饮水减少，得不到补充。低渗，无渴感，饮水减少，得不到补充。lECFECF低渗，低渗，ADHADH减少，尿量增加。减少，尿量增加。低渗性脱水低渗性脱水病例分析1病例：一成年男性，呕吐、腹泻伴发热病例：一成年男性，呕吐、腹泻伴发热4 4天入院。病人自诉天入院。病人自诉虽口渴厉害但饮水即吐。检查发现：虽口渴厉害但饮水即吐。检查发现：T 38.2T 38.2，呼吸、脉搏，呼吸、脉搏正常，血压正常，血压110/80mmHg110/80mmHg，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠，有烦躁不安，口唇干裂。血清钠150mmol/L150mmol/L，尿钠，尿钠25mmol/L25mmol/L，尿量约，尿量约700ml/d700ml/d。立即给予。立即给予静脉注射静脉注射5%GS 300ml/d5%GS 300ml/d和抗生素等。和抗生素等。2 2天后，情况不见好转天后，情况不见好转反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，反而面容憔悴，软弱无力，嗜睡，浅表静脉萎陷，脉搏加快，尿量较前更少，血压尿量较前更少，血压72/50mmHg72/50mmHg，血清钠，血清钠122mmol/L122mmol/L，尿钠，尿钠8mmol/L8mmol/L。（1 1）该病人治疗前发生了哪种类型脱水？阐述原因、机制。）该病人治疗前发生了哪种类型脱水？阐述原因、机制。（2 2）为什么病人治疗后不见好转？）为什么病人治疗后不见好转？（3 3）阐述病人治疗前后临床表现的发生机制。）阐述病人治疗前后临床表现的发生机制。41低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症血钠正常性水过多、水过少血钠正常性水过多、水过少第一节第一节第一节第一节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱42第一节第一节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱低容量性低钠血症低容量性低钠血症低容量性高钠血症低容量性高钠血症血钠正常性水过多、血钠正常性水过多、水过少水过少水 肿水 肿EdemaEdema病生病生44一、水肿的概念 水肿：水肿：过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。过多的液体在组织间隙或体腔内积聚。n积水积水n细胞水肿细胞水肿 45二、水肿的分类 1 1、按水肿波及的范围、按水肿波及的范围 全身性水肿、局部性水肿全身性水肿、局部性水肿 2 2、按原因、按原因 心性、肝性、肾性、营养不良性水肿心性、肝性、肾性、营养不良性水肿全身性水肿全身性水肿 炎性、淋巴性水肿、血管神经性水肿炎性、淋巴性水肿、血管神经性水肿局部水肿局部水肿 3 3、按发生水肿的器官组织、按发生水肿的器官组织 皮下水肿、脑水肿、肺水肿皮下水肿、脑水肿、肺水肿46三、水肿的发病机制局部水肿局部水肿血管内外体液交换血管内外体液交换体内外液体交换体内外液体交换全身性水肿全身性水肿失平衡（组织液过多）失平衡（组织液过多）失平衡（钠水潴留）失平衡（钠水潴留）471.血管内外液体交换平衡失调正常组织液生成与回流平衡毛细血管流体静压毛细血管流体静压23mmHg23mmHg血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压25mmHg25mmHg组织间隙流体静压组织间隙流体静压2mmHg2mmHg组织胶体渗透压组织胶体渗透压8mmHg8mmHg有效滤过压有效滤过压8mmHg淋巴回流淋巴回流毛细血管流体静压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织间隙流体静压组织胶体渗透压组织胶体渗透压淋巴回流淋巴回流平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素毛细血管流体静压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织间隙流体静压组织胶体渗透压组织胶体渗透压淋巴回流淋巴回流平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素1.1.毛细血管流体静压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压组织间隙流体静压组织间隙流体静压组织胶体渗透压组织胶体渗透压淋巴回流淋巴回流平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素1.1.2.2.毛细血管流体静压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压微血管壁通透性微血管壁通透性组织胶体渗透压组织胶体渗透压淋巴回流淋巴回流平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素1.1.2.2.3.3.毛细血管流体静压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压微血管壁通透性微血管壁通透性组织胶体渗透压组织胶体渗透压平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素淋巴回流受阻或代偿不足淋巴回流受阻或代偿不足1.1.2.2.3.3.4.4.淋巴性水肿淋巴性水肿54 在某些病理条件下，当淋巴干道被堵塞，淋巴回流受阻或不能代偿性加强回流时，含蛋白的水肿液在组织间隙中积聚，形成淋巴性水肿。淋巴性水肿淋巴性水肿55毛细血管流体静压毛细血管流体静压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压微血管壁通透性微血管壁通透性组织胶体渗透压组织胶体渗透压平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素平衡失调的影响因素淋巴回流受阻或代偿不足淋巴回流受阻或代偿不足1.1.2.2.3.3.4.4.562.体内外液体交换平衡失调钠水潴留57肾小球滤出钠、水肾小球滤出钠、水0.50.51 1 滤出液排出滤出液排出999999.599.5 肾小管重吸收肾小管重吸收65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收球管平衡58球-管失平衡59影响因素1、肾小球滤过率下降、肾小球滤过率下降2、近曲小管重吸收钠水增多、近曲小管重吸收钠水增多3、远曲小管和集合管重吸收钠水增加、远曲小管和集合管重吸收钠水增加60 1、肾小球滤过率下降广泛的肾小球病变广泛的肾小球病变 滤过面积减少滤过面积减少有效循环血量明显减少有效循环血量明显减少 肾血流量减少，滤过压下降肾血流量减少，滤过压下降61（2）近曲小管重吸收钠水增多心房肽心房肽ANPANP分泌减少分泌减少 减少对钠水重吸收的抑制减少对钠水重吸收的抑制肾小球滤过分数肾小球滤过分数FFFF增加增加62滤过分数FF增加FF=肾小球滤过率肾小球滤过率肾血浆流量肾血浆流量120ml/min600ml/min=20%近曲小管重吸收增加近曲小管重吸收增加出球小动脉收缩更明显出球小动脉收缩更明显肾血浆流量减少肾血浆流量减少肾小球滤过率肾小球滤过率相对相对增高增高入球小动脉收缩入球小动脉收缩FFFF管周血浆胶渗压管周血浆胶渗压流体静压流体静压有效循环血量减少64（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增加醛固酮分泌增加醛固酮分泌增加抗利尿激素分泌增加抗利尿激素分泌增加65（二）水肿的特点及对机体的影响661.水肿的特点水肿的特点漏出液漏出液比重比重1.0151.015蛋白含量蛋白含量25g25gL L细胞数细胞数500500个个100ml100ml（1 1）水肿液的性状）水肿液的性状渗出液渗出液比重比重1.0181.018蛋白含量蛋白含量303050g50gL L可见多数白细胞可见多数白细胞毛细血管通透性毛细血管通透性炎性水肿炎性水肿67凹陷性水肿，也称为显性水肿凹陷性水肿，也称为显性水肿隐性水肿隐性水肿凝胶吸附液体凝胶吸附液体（2 2）水肿的皮肤特点水肿的皮肤特点皮下水肿皮下水肿68（3 3）全身性水肿的分布特点）全身性水肿的分布特点右心衰竭性水肿右心衰竭性水肿重力效应重力效应身体下垂部位身体下垂部位肾性水肿肾性水肿组织结构特点组织结构特点眼睑面部眼睑面部肝性水肿肝性水肿局部血液动力学因素局部血液动力学因素腹水腹水692、水肿对机体的影响炎性水肿的有利作用炎性水肿的有利作用水肿液能稀释毒素，运送抗体；阻碍有害物质入血；阻碍细菌扩散，又有利于吞噬细胞游走；其他水肿的不利影响其他水肿的不利影响（1）细胞营养障碍（2）影响器官组织功能活动 70名词解释水肿水肿淋巴性水肿淋巴性水肿凹陷性水肿或显性水肿凹陷性水肿或显性水肿71思考题1.1.试述水肿时血管内外液体交换失平衡的机制试述水肿时血管内外液体交换失平衡的机制?2.2.试述水肿时钠水潴留的基本机制。试述水肿时钠水潴留的基本机制。3.3.全身性水肿的分布特点？全身性水肿的分布特点？1.高热患者易发生()A.低容量性高钠血症B.低容量性低钠血症C等渗性脱水D.高容量性低钠血症E细胞外液显著丢失2低容量性低钠血症对机体最主要的影响是()A.酸中毒B.氮质血症C循环衰竭D.脑出血E神经系统功能障碍3下列哪一类水电解质失衡最容易发生休克()A.低容量性低钠血症B.低容量性高钠血症C.等渗性脱水D高容量性低钠血症E低钾血症4低容量性低钠血症时体液丢失的特点是()A.细胞内液和外液均明显丢失B.细胞内液无丢失仅丢失细胞外液C.细胞内液丢失,细胞外液无丢失D.血浆丢失,但组织间液无丢失E.血浆和细胞内液明显丢失5高容量性低钠血症的特征是()A.组织间液增多B.血容量急剧增加C.细胞外液增多D.过多的低渗性液体潴留,造成细胞内液和细胞外液均增多E.过多的液体积聚于体腔6低容量性高钠血症脱水的主要部位是()A.体腔B.细胞间液C.血液D.细胞内液E.淋巴液.7水肿首先出现于身体低垂部,可能是()A.肾炎性水肿B.肾病性水肿C.心性水肿D.肝性水肿E.肺水肿8水肿时产生钠水潴留的基本机制是()A.毛细血管有效流体静压增加B.有效胶体渗透压下降C.淋巴回流张障碍D.毛细血管壁通透性升高E.肾小球-肾小管失平衡7416影响血浆胶体渗透压最重要的蛋白质是()A.白蛋白B.球蛋白C.纤维蛋白原D.凝血酶原E.珠蛋白17影响血管内外液体交换的因素中下列哪一因素不存在()A.毛细血管流体静压B.血浆晶体渗透压C.血浆胶体渗透压D.微血管壁通透性E.淋巴回流18微血管壁受损引起水肿的主要机制是()A.毛细血管流体静压升高B.淋巴回流障碍C.静脉端的流体静压下降D.组织间液的胶体渗透压增高E.血液浓缩19低蛋白血症引起水肿的机制是()A.毛细血管内压升高B.血浆胶体渗透压下降C.组织间液的胶体渗透压升高D.组织间液的流体静压下降E.毛细血管壁通透性升高20充血性心力衰竭时肾小球滤过分数增加主要是因为()A.肾小球滤过率升高B.肾血浆流量增加C.出球小动脉收缩比入球小动脉收缩明显D.肾小管周围毛细血管中血浆渗透增高E.肾小管周围毛细血管中流体静压升高