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医学医学ppt-icuppt-icu发展的思考发展的思考目 录概述 ICU发展史 我院ICU 危重症病人管理的几点思考概述危重病人：危重病人：生理功能处于不稳定的病人体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡；需要进行某种特殊治疗的病人概述危重病医学危重病医学（CriticalCareMedicine，CCM）：是以危重病为主要研究对象，以基础医学与临床医学的相互结合为基础，以应用现代化的监测及干预性技术为方法，对危重病进行更全面的理解和通过对危重病有效的治疗措施而最终提高危重病人生存率为目的的医学专业学科。在积极治疗原发病的基础上,通过先进的生命支持手段,使许多过去已无法救治的危重患者得以存活或延长其生存时间。概述重症监测病房重症监测病房(Intensive Care Unit ICU)：它是集高新技术监测与完善的急救设备及对重症复苏与监测有丰富经验的医护人员为一体的重要场所。ICU功能功能监护是手段，治疗是目的监护是手段，治疗是目的危重病人集中收住于ICU内，便于监护和观察病情变化。集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理。ICU的医生和护士均须接受严格的特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术，ICU能充分发挥他们的作用。ICU具有生命支持的环境。地点和设备，组成了一个特异的生理功能单元。目 录概述ICU发展史我院ICU危重症病人管理的几点思考ICU发展史1852年，护理学先驱南丁格尔在克里米亚战争期间，就把可望救活的重伤员安置在最靠近护士站的地方，以加强巡视和及时救治，并主张把术后的患者安置在近手术室的小房间内，渡过恢复期后再送回病房。ICU发展史从铁肺到呼吸机ICU发展史 中国重症监护病房(ICU)发展起步较晚2005年3月，中华医学会重症医学分会成立，确立中国危重病医学学科地位以及能够持续发展ICU发展史l2002年12月2003年6月我国出现的SARS，ICU的治疗对该病的发展及预后起到了决定性的作用，并进一步巩固了其在医学领域的重要地位。l2008年5月12日汶川大地震l2013年、2014年禽流感l2014年3月1日昆明火车站事件ICU发展史原ICU以监护为主，今ICU治疗与监护并重 麻醉科敢麻 ICU敢接 外科就敢做(手术）外科发展靠麻醉科 医院发展靠ICU目 录概述ICU发展史我院ICU危重症病人管理的几点思考我院ICU2001年7月成立 长沙市市级医院最早开始独立建制的综合性ICU六张床位、四名医生六台监护仪、两台呼吸机我院ICU发展l2007年扩建12张床位面积900M2l2010年18张床位l2011年专科ICU成立（RICU、CCU、NICU）我院ICU发展我院ICU发展管理模式2010年之前l内外科病人均为半开放式，专科协管2010年之后l内科病人封闭式l外科病人半开放式，专科协管我院ICU发展历年设备投入1000万元l呼吸机16台l床旁血液净化治疗仪2台l纤维支气管镜2条l纤维胃镜1条l血流动力学监测仪(PICCO)1台l血气生化仪和乳酸分析仪l提供全方位生命支持技术我院ICU发展逐步开展的技术项目 开展时间开展时间项项 目目2001年中心静脉置管动脉置管有创血压监测呼吸循环支持技术2003年肺动脉漂浮导管有创心排量监测2006年纤支镜肺泡灌洗2007年经皮气管切开气管插管2009年X线透视辅助下鼻空肠管置入2010年经胃镜辅助下鼻空肠管置入床旁血液净化（持续血液滤过、血液透析滤过）2011年血液灌流与持续血液滤过串联技术血浆置换2012年微创血流动力学监测（PICCO）2014年高频振荡通气主动脉内球囊反搏我院ICU发展完善的管理制度l医疗核心制度l各项诊疗常规l医疗安全不良事件报告l院感控制l设备维修管理l按月和年统计分析我院ICU发展严格的病人收治标准我院ICU发展历年经济收入情况（万元）目 录概述ICU发展史我院ICU危重症病人管理的几点思考2009年1月19日，重症医学被正式纳入国家医学学科管理体系，成为一个与内科、外科等并肩齐立的独立的二级学科。重症医学科的迅速发展与医疗水平的不断提高和人们对医疗需求的增长是分不开的，医疗技术的发展也使更多危重患者的救治成为可能。但是，我们也应清楚地看到重症医学科的迅速发展也暴露出一些问题，值得反思。思考1：领导的作用方案与决策行政干预集中管理（机器、病人）思考2：制度的规范、落实与执行没有规矩不成方圆制度的生命在于落实与执行赢在细节 案例1：案例1：危急危急值报告流程告流程被通知护士或医师在危急值登记本上记录并签字医技科室电话通知病区护士或医师医技科室发现并确认危急值通知责任医师医师分析确认危急值报告并采取相应措施必要时请示上级医师科主任医务处记录处置过程检验项目危急目危急值及意及意义项项目目危急低值危急低值危险性危险性危急高值危急高值危险性危险性血细胞分析白细胞2.0109/L有引发致命感染的可能30109/L 急性白血病 严重感染血红蛋白50g/L急性大量失血或严重贫血血小板50109/L出血倾向末梢血涂片幼稚细胞出现白血病可能电解质血钾2.5mmol/L心律失常6mmol/L心律失常呼吸麻痹血钠120mmol/L低渗状态155mmol/L高渗状态血钙1.5mmol/L低钙性手足抽搐3.4mmol/L甲状旁腺危象高钙性昏迷思考3：管理模式ICU管理模式分为三种 全开放式:ICU 只负责监护，原科医生负责医疗救治工作 半开放式:患者由ICU医生和原科医生共同管理 封闭式:病人由ICU 医护人员专职管理管理模式应根据本地区危重病医学以及综合医疗水平而定思考4：ICU医师基本技能要求经过严格的专业理论和技术培训并考核合格掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与技术思考4：ICU医师基本技能要求休克呼吸功能衰竭心功能不全严重心律失常急性肾功能不全中枢神经系统功能障碍严重肝功能障碍胃肠功能障碍与消化道大出血急性凝血功能障碍严重内分泌与代谢紊乱水电解质与酸碱平衡紊乱肠内与肠外营养支持镇静与镇痛严重感染多器官功能障碍综合症免疫功能紊乱要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速反应能力思考4：ICU医师基本技能要求l掌握临床科室常用诊疗技术l应具备独立完成以下监测与支持技术的能力心肺复苏术颅内压监测技术人工气道建立与管理深静脉及动脉置管技术机械通气技术血流动力学监测技术持续血液净化纤维支气管镜等技术思考4：ICU医师基本技能要求困惑lICU应拥有一支工作作风好、专业技术强的专业队伍，但目前医疗队伍水平差异较大，专职的重症医学人才短缺，其业务方向往往取决于原来的专业，目前的重症医学教学培训基地欠缺或欠规范思考5：ICU护士的基本技能要求l经过严格的专业理论和技术培训并考核合格l掌握重症监护的专业技术输液泵的临床应用和护理外科各类导管的护理给氧治疗、气道管理和人工呼吸机监护技术循环系统血液动力学监测心电监测及除颤技术血液净化技术水、电解质及酸碱平衡监测技术胸部物理治疗技术重症患者营养支持技术危重症患者抢救配合技术等思考5：ICU护士的基本技能要求除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力各系统疾病重症患者的护理重症医学科的医院感染预防与控制重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等思考5：ICU护士的基本技能要求困惑专职ICU护士数量不足，人力资源紧缺，人力结构配置不合理没有经过ICU专业知识的培训，只能在工作实践中边学边用ICU的特殊医疗环境，在精神上给她们造成负担频繁倒夜班，容易造成身心疲惫护士队伍极不稳定思考6：重症医学的核心局部与整体的关系器官与器官的关系器官与系统的协调时机与度的问题器官衰竭的认识与治疗基于衰竭器官的认识治疗发展于衰竭器官以外器官的认识与治疗完善于整体性认识与治疗脓毒症的集束化治疗l液体复苏液体复苏l抗生素治疗抗生素治疗l病因治疗病因治疗l血管收缩药血管收缩药l正性肌力药正性肌力药l皮质类固醇皮质类固醇l血糖控制血糖控制l机械通气机械通气l镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂l肾脏替代治疗肾脏替代治疗l预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成l预防应激性溃疡预防应激性溃疡l选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗思考7：多学科协作的问题l有多学科协作与支持机制l通过ICU与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持l主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施一、ICUICU二、ICU三、对高危患者、疑难病例，建立实行ICU四、凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊：1、科间会诊会诊，会诊医师应在的人员，应在2、院内多科会诊,务科通知有关科室人员参加。会诊一般由ICU主持。五、ICUCT,协调配合，按“绿色通道”办理。思考7：多学科协作的问题ICU患者由ICU医生负责管理，ICU医生应当与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。ICU医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。对高危患者、疑难病例，建立实行ICU医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房并进行疑难病例讨论。思考7：多学科协作的问题凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请会诊科间会诊院内多科会诊院外会诊ICU患者病情需要如输血、化验、CT、B超等检查,各科室积极协调配合，按“绿色通道”办理。思考7：多学科协作的问题困惑ICU与各专科往往在处理病人时会有重要的不同之处，如果不能很好地与其他各专科沟通，达成共识，很容易导致各专科对ICU的不满和不信任,在病人预后不良时尤其突出。案例2：患者张X，男，28岁，既往体健；因胸闷、胸痛7天，加重半天入我院急诊科。21：55 在行心电图检查时突发意识丧失，心电监护示“室颤”立即予以胸外心脏按压，电除颤(先后电除颤5次)、气管插管行呼吸支持等抢救22：15 恢复自主心跳，循环衰竭（多巴胺20ug/kg.min，去甲肾上腺素1.0ug/kg.min泵入），昏迷状态，瞳孔散大。急诊检查：CK 641U/L，CK-MB 49.9U/L，CTNI 0.98ng/ml；ECG：V1-V5 ST段弓背型上抬处理 尿激酶150万单位静脉溶栓 心内科、重症医学科协同行IABP置入术 收入重症医学科入ICU后继续予以呼吸循环支持，脑复苏等综合治疗3月6日 意识转清3月7日 拔除气管插管改无创呼吸机支持3月9日 停呼吸机使用3月12日 在IABP的支持下行CAG及PCI术 前降支中段狭窄约85-90%，中段狭窄约40-50%，远段狭窄约50%；在前降支中段植入支架一枚。3月21日 病情好转出院。思考8 :围牆内、外的ICU“围墙内ICU”（ICUwithinthefourwalls）专门设计的独立病区，不与普通病房相混淆保证全天24小时持续运转的精密床边监测仪和高科技医疗器械经过专业训练的全职ICU医师和护士患者与护士的比例（从3：1到1：1）低于普通病房。这些条件构成文献上所谓的“围牆内ICU”在普通病房不可能实现。多年实践证明由全职ICU医师负责的“围牆内ICU”所收治的危重病患者，病死率低于普通病房思考8:围牆外的ICU“围墙外加强医疗服务”（Criticalcareoutsidethewalls）-“围墙外ICU”危重病有着持续性演变的过程，围牆内ICU医疗服务只占全过程的一个阶段。有些危重病患者在发病某个阶段，很可能分布在普通病房、急诊室或手术室。尽管他们不是身处“围牆内ICU”之中，同样需要接受加强医疗服务。思考8:围牆内、外的ICU感染性休克发病之初即在普通病房治疗者病死率明显高于ICU患者。由普通病房转入ICU者病情严重程度和病死率都高于急诊室或手术室转入者。思考8:围牆内、外的ICU上世纪90年代美国和澳大利亚的资料显示，住院患者严重不良事件（包括死亡）发生率达17%，其中70%是可以防止的。80%以上住院期间发生心跳骤停者，在事发前8小时内呈现严重的生命体征紊乱。住院期间发生心跳骤停者，如果能在普通病房被及时发现，并紧急复苏，约40%不必转入ICU，死亡也是可避免的。脓毒性休克发病最初6小时的患者，普通科室很少能在此“黄金时段”进入ICU。延迟复苏产生组织缺血在患者进入ICU前早已存在。组织缺血导致MODS很早发生。应该以预防MODS为目标。等待MODS已经确定后再治疗，将付出惨重代价临床表现四肢冰冷(血管收缩)毛细血管再充盈时间延长心动过速呼吸频率(低灌注时加快)代谢性酸中毒低血压尿量减少意识状态恶化容量缺乏更为严重 脓毒性休克一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到ICU后才启动液体复苏初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标 中心静脉压 8-12mmHg 动脉平均压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr-1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65%若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min-1)复苏bundle（2012）l在3小时内启动和完成测量血乳酸应用抗生素前应获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间在低血压和/或乳酸4mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体溶液（或相关的胶体液）l 6h复苏时，若ScvO270%（或SvO265%),分别持续液体复苏达到CVP达目标，而后输注浓缩红细胞达到HCT 30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20gkg-1min-1）（Grade 2C）思考8:围牆内、外的ICU困 惑今天的ICU专职医师可能多少习惯于在四堵围牆之内，思考和处理医疗和科研问题，等候经过筛选的危重症患者送上门来。但是客覌形势正在提出新的要求。今天的ICU专职医师需要把“围牆外加强医疗服务”纳入视野。这就意味着，以科室行为的名义，要求ICU医师把病理生理学的知识、加强医疗的策略和技巧等，传播到ICU围牆外去。专科对ICU的疑惑、不接受。思考9：入出通道的畅通转入、转出制度的落实。达到转入指证的患者尽快收治，以免耽误救治时机。有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。思考9：入出通道的畅通困惑ICU收治标准较乱，有的过于宽松，结果ICU变成各科室的缓冲室，专科职能消失，变成了特护病房。ICU收治标准过于严格，限制了各专科危重病人入住ICU的通畅性，由此一方面引起了各专科的不满，另一方面也导致病人失去了早期干预的机会，而使病死率上升。有的医院嫌转出转入手续繁杂，怕病人病情反复，医保费用限制等原因，都不同程度地存在着ICU病人的转出不通畅问题。ICU声望不高，院里支持力度不大，与兄弟科室关系不顺，由于经济利益的驱使，为了科室收益，不愿意把病人送到ICU。思考10:医患沟通危重症患者高昂医疗费用危重症患者的不良预后家属的高期望值危重症患者本人的焦虑、孤独、恐惧，不便于语言交流（气管插管、气管切开）家属不能随时陪护的急躁、焦虑及不信任ICU是医患纠纷的高发地 重视危重症患者的沟通 思考10:医患沟通l换位原则 l真诚原则 l详尽原则 l主动原则 l倾听原则 l自身素质的提升思考11:急救-ICU一体化集院前急救、院内急诊和重症监护为一体真正意义上构建了生命的“绿色通道”技术最全面的急诊和危重病快速反应救治系统 达到完善学科建设、增强专业技术、提高经济效益、扩大社会影响的目的急诊医疗服务体系(EMSS)是由院前急救、急诊抢救和危重症监护三部分组成l制定必要的衔接预案l进行强化训练和模拟演练l在实际运用中注重相互配合协调思考11:急救-ICU一体化 感谢各位的聆听！