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中暑急救流程中暑急救流程2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训横纹肌溶解低钙低钠休克、DIC、心衰、脑水肿、MODS中暑死亡的认识2011 急救 继教 培训2011201120112011中暑指南中暑指南1.中暑判定2.先兆中暑3.轻型中暑4.重型中暑 5.中暑并发症2011 急救 继教 培训中 暑中暑是指人体在高温或烈日下，引中暑是指人体在高温或烈日下，引起体温调节功能紊乱、散热机能发起体温调节功能紊乱、散热机能发生障碍，致使热能积累所致的以高生障碍，致使热能积累所致的以高热、无汗及以中枢神经系统症状为热、无汗及以中枢神经系统症状为主的综合征。主的综合征。2011 急救 继教 培训研究表明研究表明1.1.当气温大于当气温大于3131摄氏度时，便可有中暑发生。摄氏度时，便可有中暑发生。2.2.老年人多见。老年人多见。3.3.随着全球气候变暖，已经习惯于人工恒温环境生随着全球气候变暖，已经习惯于人工恒温环境生活工作的人们，由于普遍面临机体耐热能力的下活工作的人们，由于普遍面临机体耐热能力的下降，日常生活中，中暑的发生率有呈逐渐升高的降，日常生活中，中暑的发生率有呈逐渐升高的趋势。趋势。4.4.至至20112011年不完全资料统计，中暑的病死率可高达年不完全资料统计，中暑的病死率可高达20%20%70%70%。2011 急救 继教 培训中暑原因环境因素环境因素：高温、高湿、风速小。2011 急救 继教 培训自身因素自身因素v产热增加v热适应差v散热障碍2011 急救 继教 培训中暑按症状轻重分类 先兆中暑先兆中暑 病人常常感到大量出汗、头晕、眼花、无力，恶心、心慌，气短，注意力不集中，定向力障碍。体温常常小于37.5摄氏度。在离开高温作业环境进入阴凉通风的环境时，短时即可恢复正常。轻症中暑轻症中暑 病人除有先兆症状外，有的表现为体温升高至38摄氏度以上，皮肤灼热、面色潮红；面色苍白，呕吐，皮肤湿冷，脉搏细弱，血压下降等周围循环衰竭的表现，通常休息后体温可在4小时内恢复正常。重症中暑重症中暑 上述症状进一步加重。出现皮肤苍白，出冷汗，肢体软弱无力，脉细速。血压下降（收缩压降至80毫米汞柱以下），呼吸浅快，体温正常或变化较小，意识模糊或昏厥。剧烈头痛、头晕、耳鸣、呕吐、面色潮红、头温40摄氏度以上，体温一般正常，严重者昏迷。继续发展为高热，体温高达40摄氏度以上，伴有晕厥、皮肤干燥灼热、头痛、恶心、全身乏力、脉快、神志模糊、严重时引起多脏器损害而死亡。2011 急救 继教 培训重症中暑的治疗原则 四早一支持(1)早期快速降温，使用冰毯、冰帽、酒精擦浴结合冬眠降温，使体温尽快降至正常；(2)早期快速扩溶：以晶体液为主，结合血浆、蛋白，尽快补足血容量，纠正低钾、低钠等电解质紊乱，有研究显示低钠血症如处理不当，病死率高达50 一80。(3)早期抗凝使用低分子肝素钠5000U，皮下注射，1次12h，连续7d。(4)早期改善微循环。(5)积极支持脏器功能。2011 急救 继教 培训口服补液盐 ORSORS每日不得超过每日不得超过30003000毫升毫升 加水1000ml 氯化钠3.5克葡萄糖20克碳酸氢钠2.5克氯化钾1.5克2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训中中药制剂醒脑静醒脑静生脉生脉清开灵清开灵清开灵注射液40ml或醒脑静注射液20ml加入生理盐水500ml静滴，具有抗脑缺血损伤作用，减轻结脑缺血再灌注。生脉注射液4060ml加入生理盐水500ml中静脉滴注，维持有效周围血容量，预防休克发生。清热解毒清热解毒防暑降温防暑降温2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训中暑降温细则v1、降温vA 冰水、酒精敷擦：在头、颈、腋窝、肘部、腹股沟、用加入少量酒精（5%-10%）的冰水或冷水擦拭全身皮肤。v上肢擦拭顺序为：自侧颈-肩-上臂外侧-手背；自侧胸-腋窝-上臂内侧-肘窝-手心。v背部擦拭顺序为：自颈下至臀部。v膝关节后等大血管走行处放置冰袋。v下肢擦拭顺序为：自髂骨沿大腿外侧至足背；自腹股沟沿大腿内侧至足内踝；自臀下沿大腿后侧经腘窝至足跟。vB 冰水浸浴：病人采用半坐卧位，浸于含有碎冰块，水温在15-16度的冷水中，水面不超过病人的乳头平面。并随时控制水温，保持在15-16度；浸浴每10-15分钟应将病人抬离水面，测肛温一次，一般可在20分钟内体温下降2-4度，如肛温下降到38度时，即停止浸浴。v下降的温度又回升至39度以上时，可再行浸浴。C 体内降温：v用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml经股动脉向心性注入病人体内。v用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml注入病人胃内。v用4-10度5%葡萄糖盐水1000ml给病人灌肠。vD 药物降温：采用复方氨基比林2ml肌注或消炎痛栓一枚肛塞。2011 急救 继教 培训v2保持呼吸道通畅：昏迷病人采取平卧位，头偏向一侧，可防止舌后坠堵塞气道，也便于分泌物从口角流出，避免分泌物吸入呼吸道导致窒息，并及时清除鼻咽分泌物保持呼吸道通畅。v3、对有抽搐的病人，在补液充分时可给予按摩或安定10mg静注或鲁米那0.1肌注。v4、对有心跳、呼吸停止的病人，立即进行现场心肺复苏2011 急救 继教 培训并发症处理多器官功能衰竭弥漫性血管内凝血脑水肿休克持续肾透析（CRRT)克赛 0.4IU皮下注射 20%甘露醇250ml静滴扩容2011 急救 继教 培训高温综合症 热衰竭 热射病 热痉挛 由于大量失水和失盐引起的肌肉疼痛性痉挛 由于严重脱水和电解质紊乱引起的周围循环容量不足而发生虚脱，病情轻而短暂者成为热昏厥 因高温引起体温调节中枢功能障碍出现高热，严重生理和生化异常 2011 急救 继教 培训重症中暑并发症1肝功能受损转氨酶升高 谷丙升高可达2000以上 2中枢神经系统损伤脑水肿 脑干损伤植物状态 脑死亡 3横纹肌溶解CK可升至20000以上，但CK-MB相对升高较少，血小板急剧下降，低至30以下，肌酐升高（早期灌注不足）2011 急救 继教 培训症状处理低钠血症补充等渗生理盐水或高渗（3%）盐水，维持血浆钠平衡，3%氯化钠100ml=0.9%氯化钠77 ml+10%氯化钠23 ml 低钙血症一般补液后自行缓解，如不缓解可静推葡萄糖酸钙1克或加入生理盐水100毫升中静滴肌肉痉挛保证呼吸道通畅和补液充分的情况下，安定12毫克/公斤静注2011 急救 继教 培训横纹肌溶解症由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。2011 急救 继教 培训局部表现主要是热痉挛后的肌肉疼痛、肿胀、压痛、肌无力，全身表现主要包括全身不适、乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。横纹肌溶解典型的“三联征”包括肌痛、乏力和深色尿。横纹肌溶解症临床表现2011 急救 继教 培训实验室检查实验室检查v肌酸激酶(CK)是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。一般CK在发生肌肉损伤后12 h 内升高，13 d达到高峰，35 d后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。岳慧等人报告热射病、横纹肌溶解症治疗后好转的病例，入院 48 h后CK开始下降，而死亡的病例入院后48、60、72 h持续增高，提示血清CK测定可以作为判断预后的指标。因此要重视血肌酸激酶的检测和定期观察。v横纹肌溶解合并急性肾损伤的患者，血肌酐、尿素氮、尿酸均可升高，尤其是以血肌酐增高为主。v血电解质酸碱平衡的变化，急性期主要表现为高钾血症、高磷血症、低钙血症以及代谢性酸中毒，恢复期可发生高钙血症。2011 急救 继教 培训横纹肌溶解症 治疗横纹肌溶解本身的治疗主要是及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。2011 急救 继教 培训横纹肌溶解治疗应早期输注大量晶体液，补液量可达 ，维持有效循环血量，改善肾缺血，增加肾小球滤过率，保持尿量在，患者多存在高血钾，故应注意避免经验性补钾。低钙血症可自行缓解，除非出现严重的症状，一般不补充钙，盲目补钙可能加重横纹肌溶解。2011 急救 继教 培训当尿液偏酸时，静脉应用碳酸氢钠碱化尿液，使尿值大于.甚至大于.，可减少亚铁血红素的生成从而减轻肌红蛋白肾毒性。甘露醇可有效促进肌红蛋白中 的释放，减少它对肾小管的直接毒性和管型的形成，并通过利尿作用促进肌红蛋白的排泄，但大量使用碳酸氢钠可加重低钙血症，甘露醇用量过大可诱发和加重肾损害。一旦发现尿量明显减少，应及时给予血液净化治疗。如果血肌酐和尿素氮逐渐升高或出现严重高钾血症，即使尿量无明显减少，也应给予血液净化治疗。2011 急救 继教 培训低钠血症的处理（1）应对Na+、Cl-、CO2-CP进行综合分析，如低钠伴低氯，CO2-CP不低，则应补NaCl为主，轻者用生理盐水，血Na+低于125 mmol/L,用3%NaCl纠正。6 ml/（kg次）可提高血Na+5 mmol/L。如血Na+低，CO2-CP低而Cl-不低，则重点补2.5%4%NaHCO3，可同时纠正低Na+和酸中毒。（2）对于因Na+低补张力液过多，引起的稀释性低Na+水中毒，可用20%甘露醇脱水，排除过多水分。（3）补钠后要监测电解质和CO2-CP，补液不当引起低钠容易纠正，脑性低钠常难以纠正。2011 急救 继教 培训低钠血症的处理急性低钠血症是指在48h内发生的低钠血症。对这些病人应迅速治疗，否则会引发脑水肿，甚至死亡。治疗目标为每小时使血Na+升高2mmol/L。可静脉滴注3%氯化钠溶液，滴速为12ml/(kg/h)。如果出现严重的中枢神经症状(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到46ml/(kg/h)，甚至采用29.2%氯化钠溶液50ml滴注，但应严密监测血清电解质变化。2011 急救 继教 培训低钙血症的处理大量出汗导致细胞外液钠离子丢失，胞内钠离子出细胞，而钙离子被交换入胞，从而血钙降低，骨骼肌收缩。血清蛋白浓度正常时，血清钙2.2mmol/L(8.5mg/dl)，称为低钙血症。低钙血症若症状明显，如伴手足搐搦、抽搐、低血压、心电图示Q-T间期ST段延长伴或不伴心律失常等，应予立即处理。一般采用10%葡萄糖酸钙10ml(含Ca2+90mg)稀释后静脉注射(大于10min)，注射后立即起作用，必要时可重复使用以控制症状。注射过程中应密切监测心率，2011 急救 继教 培训鉴别诊断热痉挛症状特点：热痉挛症状特点：多发生于大量出汗及口渴，饮水多而盐分补充不足致血中氯化钠浓度急速明显降低时。这类中暑发生时肌肉会突然出现阵发性的痉挛的疼痛。热衰竭症状特点：热衰竭症状特点：这种中暑常常发生于老年人及一时未能适应高温的人。主要症状为头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、皮肤湿冷、血压下降、晕厥或神志模糊。此时的体温正常或稍微偏高。日射病症状特点：日射病症状特点：这类中暑的原因正像它的名字一样，是因为直接在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。热射病症状特点：热射病症状特点：还有一部分人在高温环境中从事体力劳动的时间较长，身体产热过多，而散热不足，导致体温急剧升高。发病早期有大量冷汗，继而无汗、呼吸浅快、脉搏细速、躁动不安、神志模糊、血压下降，逐渐向昏迷伴四肢抽搐发展；严重者可产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭等。2011 急救 继教 培训 连续性肾替代治疗（CRRTCRRT）1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议规定采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法替代受损的肾脏功能的净化方式即为连续性肾脏替代治疗。通过两种方式即对流和弥散来达到清除溶质的目的，将动脉血或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器中，血浆内的水分和溶于其中的中小分子量的溶质以对流的方式被清除，亦即靠半透膜两侧的压力梯度（跨膜压力）达到清除水分及溶质的目的。小于滤过膜孔的物质被滤出（包括机体需要的物质与不需要的物质），同时又以置换液的形式将机体需要的物质输入体内，以维持内环境的稳定。2011 急救 继教 培训2011 急救 继教 培训中暑急救流程评估ABC开放静脉通路心电监护及SPO2监护保持呼吸通畅评估生命体征吸氧评估神志、瞳孔、肢体活动及各种反射诊断高温或烈日暴晒环境中引起体温调节功能紊乱，以高热、无汗及中枢症状为主的综合征。密切观察神志，瞳孔，生命体征病室宜阴凉通风，控制室温2225 保持呼吸道通畅，合理给氧静脉输液速度：以3040滴/分钟为宜，以等渗生理盐水为主，钠离子较低时可输入3%高渗氯化钠，禁止输入高渗葡萄糖（10%及50%)体温监护:降至38 即终止降温,但不让体温回升血压监护:收缩压维持在90mmHg 以上，以防脱水血气分析,电解质,肾功能监测，心肌酶谱、生化监测对症处理：惊厥：巴比妥类及降温药物改为冬眠号脑水肿DIC肺水肿休克见相关程序肾衰感染诱发心律失常横纹肌溶解症空调房间2025物理降温头部置水帽大血管处置冰袋冷水擦身酒精擦浴冰水灌肠药物降温氯丙嗪2050mg加入冰5%GNS中静滴消炎痛栓塞肛 激素治疗：Dxm，氢化可的松中暑痉挛：用10%葡酸钙1020 ml稀释后静注或安定10mg静注急诊室现场急救立即脱离高温环境，置阴凉处休息补充含盐饮料2010-04-31