社会保障学第5章-医疗保险2003.ppt

社会保障学社会保障学刘晓梅 邵文娟 主编 社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材 社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材 第5章 医疗保险 社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材本章学习要点本章学习要点1.了解医疗保险的含义、特征及制度模式；2.掌握医疗保险制度的基本内容；3.了解我国医疗保险的发展历程；4.掌握我国医疗保险的制度内容。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.1 医疗保险制度概述医疗保险制度概述5.1.1 医疗保险的含义医疗保险的含义uu所谓医疗保险，就是国家和社会为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失、保障劳动者的身心健康，通过立法的形式建立的一项为劳动者提供一定的医疗费用和医疗技术服务的社会保险制度。uu它具有风险共担、损失补偿、互助共济等功能。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.1.2医疗保险的特征医疗保险的特征uu1.1.医疗保险对象受益的长期性医疗保险对象受益的长期性uu2.2.待遇的形式是提供医疗服务待遇的形式是提供医疗服务uu3.3.待遇支付形式为非定额的费用补偿待遇支付形式为非定额的费用补偿uu4.4.补偿期短，但受益时间长补偿期短，但受益时间长uu5.5.涉及主体多，结构复杂涉及主体多，结构复杂社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.1.3 5.1.3 医疗保险系统的主体及关系医疗保险系统的主体及关系医疗保险系统的主体及关系医疗保险系统的主体及关系1.1.医疗保险系统的主体医疗保险系统的主体uu医疗保险主要由被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供医疗保险主要由被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成，是以规范医疗保险费用的筹集、医疗服机构等要素组成，是以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。务的提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。uu1 1）被保险人：）被保险人：医疗保险的需求者和医疗服务的需求者；医疗保险的需求者和医疗服务的需求者；uu2 2）医疗保险机构：）医疗保险机构：医疗保险机构是指在医疗保险工作中医疗保险机构是指在医疗保险工作中具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付医疗保险具体负责承办医疗保险费用的筹集、管理和支付医疗保险业务的机构；业务的机构；uu3 3）医疗服务机构：）医疗服务机构：为参保人员提供诊断治疗的医疗机构，为参保人员提供诊断治疗的医疗机构，包括定点医疗机构和定点零售药店。包括定点医疗机构和定点零售药店。uu4)4)政府政府：政府有责任对保险供方、保险需求方和医疗服务：政府有责任对保险供方、保险需求方和医疗服务提供方进行管理和控制。提供方进行管理和控制。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材2.医疗保险系统各主体的关系医疗保险系统各主体的关系1)1)被保险人与医疗保险机构之间被保险人与医疗保险机构之间被保险人与医疗保险机构之间被保险人与医疗保险机构之间uu被保险人向医疗保险机构缴纳保险费被保险人向医疗保险机构缴纳保险费(税税)，通过，通过保险合同向保险机构要求获得保险服务，医疗保保险合同向保险机构要求获得保险服务，医疗保险机构以保险给付清单等形式提供保险服务。险机构以保险给付清单等形式提供保险服务。2)2)被保险人与医疗服务机构之间被保险人与医疗服务机构之间被保险人与医疗服务机构之间被保险人与医疗服务机构之间uu被保险人从医疗服务机构那里选择自己所需要的被保险人从医疗服务机构那里选择自己所需要的医疗服务，支付一定费用，接受医疗服务提供者医疗服务，支付一定费用，接受医疗服务提供者所提供的服务。所提供的服务。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材3)3)医疗保险机构与医疗服务机构之间医疗保险机构与医疗服务机构之间医疗保险机构与医疗服务机构之间医疗保险机构与医疗服务机构之间uu医疗保险机构为参保人确定医疗服务的范围，并医疗保险机构为参保人确定医疗服务的范围，并通过一定的支付形式向医疗服务提供者支付医疗通过一定的支付形式向医疗服务提供者支付医疗费用，同时还要对医疗服务质量进行监督。费用，同时还要对医疗服务质量进行监督。4)4)政府与各方之间政府与各方之间政府与各方之间政府与各方之间uu政府对保险方、被保险方和医疗服务提供者均起政府对保险方、被保险方和医疗服务提供者均起到管理和控制的作用。到管理和控制的作用。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.1.4 医疗保险的建立原则医疗保险的建立原则uu1.1.社会共同分担风险原则社会共同分担风险原则uu2.2.保障国民公平享有健康权利原则保障国民公平享有健康权利原则uu3.3.公平与效率相结合原则公平与效率相结合原则uu4.4.以支定收、量入为出、收支平衡、略有积累原以支定收、量入为出、收支平衡、略有积累原则则uu5.5.保险费用实行三方负担制原则保险费用实行三方负担制原则社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材uu5.1.5 5.1.5 医疗保险的建立和发展医疗保险的建立和发展医疗保险的建立和发展医疗保险的建立和发展uu1.1.医疗保险的前身医疗保险的前身医疗保险的前身医疗保险的前身uu1818世纪末和世纪末和1919世纪初，欧洲出现了一些民间保险组织、医疗会互助世纪初，欧洲出现了一些民间保险组织、医疗会互助办法、商业健康保险等，都是现代医疗保险制度的前身。办法、商业健康保险等，都是现代医疗保险制度的前身。uu2.2.医疗保险的确立和扩展医疗保险的确立和扩展医疗保险的确立和扩展医疗保险的确立和扩展uu18831883年，德国俾斯麦政府颁布年，德国俾斯麦政府颁布疾病保险法疾病保险法标志着医疗保险制度标志着医疗保险制度确立。确立。2020世纪初，以英国为代表的福利国家实行全民医疗保险制度，世纪初，以英国为代表的福利国家实行全民医疗保险制度，瑞典、芬兰、挪威等国家都普遍推行该制度。瑞典、芬兰、挪威等国家都普遍推行该制度。uu3.3.医疗保险的发展和改革医疗保险的发展和改革医疗保险的发展和改革医疗保险的发展和改革uu2020世纪世纪7070年代后，医疗保险财政负担过重、医疗资源浪费严重等问年代后，医疗保险财政负担过重、医疗资源浪费严重等问题都极大地影响了经济发展和医疗保险制度的建设，各国纷纷开始寻题都极大地影响了经济发展和医疗保险制度的建设，各国纷纷开始寻求改革之路。求改革之路。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.2医疗保险的制度模式医疗保险的制度模式根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素的不根据各国医疗服务提供方式和医疗保险费用渠道等因素的不同，医疗保险制度主要分为同，医疗保险制度主要分为:uu国家医疗保险模式国家医疗保险模式uu社会医疗保险模式社会医疗保险模式uu集资医疗保险模式集资医疗保险模式uu储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式uu商业医疗保险模式商业医疗保险模式uu混合医疗保险模式等混合医疗保险模式等社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.2.1 国家医疗保险模式国家医疗保险模式定义：定义：定义：定义：又称为全民医疗保险模式，是指政府直接兴又称为全民医疗保险模式，是指政府直接兴办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向全金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向全体公民提供免费或低收费的医疗服务模式。体公民提供免费或低收费的医疗服务模式。代表：代表：代表：代表：英国、加拿大、瑞典、丹麦等国家所实行的英国、加拿大、瑞典、丹麦等国家所实行的资本主义福利型的全民医疗保险都属于此类。资本主义福利型的全民医疗保险都属于此类。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材特征：特征：uu第一，医疗保险的对象是全体公民，医疗服务福利化；第一，医疗保险的对象是全体公民，医疗服务福利化；uu第二，医疗保险基金绝大半部分来源于国家财政预算；第二，医疗保险基金绝大半部分来源于国家财政预算；uu第三，医疗服务具有国家垄断性。第三，医疗服务具有国家垄断性。优点：优点：降低了个人和企业的医疗负担，最大限度地确保公民的健康降低了个人和企业的医疗负担，最大限度地确保公民的健康缺点：缺点：一方面，供需双方因缺乏费用意识，医疗资源极大地浪费，一方面，供需双方因缺乏费用意识，医疗资源极大地浪费，政府财政不堪重负；政府财政不堪重负；另一方面，医疗机构的服务质量等出现了许多不尽如人意的另一方面，医疗机构的服务质量等出现了许多不尽如人意的地方。地方。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.2.2社会医疗保险模式社会医疗保险模式uu定义：定义：国家通过立法形式强制实施的，由雇主和国家通过立法形式强制实施的，由雇主和个人按一定比例缴纳医疗保险费用建立社会保险个人按一定比例缴纳医疗保险费用建立社会保险基金，用于支付雇员及其家属医疗费用的一种医基金，用于支付雇员及其家属医疗费用的一种医疗保险制度。疗保险制度。uu特征：特征：uu第一，费用由雇主和个人共同缴纳，同时政府给第一，费用由雇主和个人共同缴纳，同时政府给予一定的补助；予一定的补助；uu第二，基金筹集和支付实行以支定收、已收定付、第二，基金筹集和支付实行以支定收、已收定付、收支平衡的原则。收支平衡的原则。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材uu优点：优点：uu其一，互助互济，风险分担；uu其二，医疗保险机构同医疗机构建立了契约关系，能够促进医院提供优质的医疗服务。uu缺点：缺点：uu对医疗服务的供给和需求，双方缺乏有力的制度措施，导致医疗保险基金的收与支循环上升。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.2.3集资医疗保险模式集资医疗保险模式uu定义：定义：又叫社区合作医疗模式，是指在各级政府又叫社区合作医疗模式，是指在各级政府的支持下，面向城市及农村人群按照参加者的支持下，面向城市及农村人群按照参加者“风风险分担，互助互济险分担，互助互济”的原则多方筹措资金，用以的原则多方筹措资金，用以支持参保人及其家庭成员的医疗预防、保健等服支持参保人及其家庭成员的医疗预防、保健等服务费用的一项综合性医疗保健模式。务费用的一项综合性医疗保健模式。uu代表：代表：中国的合作医疗和泰国的健康保险卡制度中国的合作医疗和泰国的健康保险卡制度为典型代表。为典型代表。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材uu特征：特征：特征：特征：uu第一，三方共同出资建立统筹基金；第一，三方共同出资建立统筹基金；uu第二，合作医疗补偿以大病住院费为主，兼顾门诊费用；第二，合作医疗补偿以大病住院费为主，兼顾门诊费用；uu第三，自愿参加，各地方政府结合各地实际，有采取不同第三，自愿参加，各地方政府结合各地实际，有采取不同的补偿模式及管理模式。的补偿模式及管理模式。uu优点：优点：优点：优点：uu个人缴费少，有利于提高其互助互济的意识，具有较强的个人缴费少，有利于提高其互助互济的意识，具有较强的抗风险能力。抗风险能力。uu缺点：缺点：缺点：缺点：uu资金有限，人群受益小，单纯的大病统筹补偿能力只覆盖资金有限，人群受益小，单纯的大病统筹补偿能力只覆盖3%3%5%5%的患者。的患者。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.2.4储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式uu定义：定义：是强制性储蓄保险的一种形式，其筹集医是强制性储蓄保险的一种形式，其筹集医疗保险基金的形式既不是强制性的纳税，也不是疗保险基金的形式既不是强制性的纳税，也不是强制性的缴纳医疗保险费或自愿购买医疗保险，强制性的缴纳医疗保险费或自愿购买医疗保险，而是依据法律规定，强制劳方或劳资双方缴费，而是依据法律规定，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗费用的一种制度。费用的一种制度。uu代表：代表：新加坡、马来西亚、印度、印度尼西亚等新加坡、马来西亚、印度、印度尼西亚等uu特点：特点：第一，强制储蓄。第二，费用支付限定。第一，强制储蓄。第二，费用支付限定。第三，纵向积累。第三，纵向积累。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.2.5 商业医疗保险模式商业医疗保险模式uu定义：定义：指由商业保险公司承办，以盈利为目的，把医疗保险和医疗服务作为商品投放医疗保险市场和医疗服务市场，按市场机制自由经营的一种医疗保险模式。uu代表：代表：美国是当今发达国家中实施商业医疗保险的典型代表。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材uu特征：特征：uu第一，医疗保险是一种商品。第一，医疗保险是一种商品。uu第二，个人或企业自愿投保，共同分担意外事故第二，个人或企业自愿投保，共同分担意外事故所造成的经济损失。所造成的经济损失。uu第三，保险与被保险双方签订合同，双方履行合第三，保险与被保险双方签订合同，双方履行合同规定的权利和义务。同规定的权利和义务。uu优点：优点：能满足不同阶层的需求；公民自由选择商能满足不同阶层的需求；公民自由选择商业医疗保险机构。业医疗保险机构。uu缺点：缺点：覆盖面不广，商业保险公司以盈利为目的，覆盖面不广，商业保险公司以盈利为目的，老年人和体弱多病者往往被排除在外。老年人和体弱多病者往往被排除在外。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.2.6混合医疗保险模式混合医疗保险模式uu定义：定义：指医疗保险模式可能具有多种医疗保险模式的特征，但又不完全等同于某一主要模式。uu代表：代表：中国uu城市居民可以享受公费医疗保险、企业职工医疗保险和城镇居民医疗保险，而农村居民有农村合作医疗保险。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.3 5.3 医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容医疗保险的基本内容5.3.1 5.3.1 医疗保险基金的筹集及负担方式医疗保险基金的筹集及负担方式医疗保险基金的筹集及负担方式医疗保险基金的筹集及负担方式1.1.政府全额负担政府全额负担政府全额负担政府全额负担uu在实行政府全民免费医疗的国家，医疗保险主要来源于联在实行政府全民免费医疗的国家，医疗保险主要来源于联邦政府或地方政府的财政拨款。邦政府或地方政府的财政拨款。uu代表：代表：代表：代表：在英国、俄罗斯、朝鲜、古巴、澳大利亚、加拿大在英国、俄罗斯、朝鲜、古巴、澳大利亚、加拿大等国家，都对全民实行免费医疗。等国家，都对全民实行免费医疗。2.2.政府和个人负担政府和个人负担政府和个人负担政府和个人负担uu医疗费用由政府和个人负担，具体包括两种方式。一种方医疗费用由政府和个人负担，具体包括两种方式。一种方式是，政府负担居民在公立医院或公立医院保险机构的费式是，政府负担居民在公立医院或公立医院保险机构的费用。如，澳大利亚；另一种方式是，个人缴纳部分医疗保用。如，澳大利亚；另一种方式是，个人缴纳部分医疗保险费，政府给予补助。如，日本、韩国、泰国等。险费，政府给予补助。如，日本、韩国、泰国等。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材3.3.政府、企业和个人负担政府、企业和个人负担政府、企业和个人负担政府、企业和个人负担uu实行社会医疗保险的大多数国家都采用了这种方实行社会医疗保险的大多数国家都采用了这种方法，只是三方负担的比例不同。法，只是三方负担的比例不同。4.4.企业和个人负担企业和个人负担企业和个人负担企业和个人负担uu资金主要来源于参保者个人及其雇主缴纳的保险资金主要来源于参保者个人及其雇主缴纳的保险费，政府财政不出资或不补贴。美国是其典型代费，政府财政不出资或不补贴。美国是其典型代表。表。5.5.个人全额负担个人全额负担个人全额负担个人全额负担uu自营业者及其从业人员、自由职业者参加医疗保自营业者及其从业人员、自由职业者参加医疗保险时，基本是个人全额负担保险费用。如，日本险时，基本是个人全额负担保险费用。如，日本的农民户主保险组合。的农民户主保险组合。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.3.2 医疗保险基金的缴纳方式医疗保险基金的缴纳方式uu方式：方式：固定保险费金额；与工资挂钩；与收入挂钩等。uu医疗保险的缴费率计算公式：医疗保险的缴费率计算公式：被保险人工资总额 缴费率(CR)=支付待遇+管理费+必要的储备金/被保险人工资总额社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.3.3 5.3.3 医疗保险的支付方式医疗保险的支付方式医疗保险的支付方式医疗保险的支付方式uu定义：定义：定义：定义：是指参保者缴纳保险费后，保险机构依据合同的是指参保者缴纳保险费后，保险机构依据合同的规定或法律的规定，对被保险人因患病而发生的医疗费用规定或法律的规定，对被保险人因患病而发生的医疗费用进行给付，或者直接补偿医疗服务提供者为参保者提供适进行给付，或者直接补偿医疗服务提供者为参保者提供适宜服务所需的费用。宜服务所需的费用。uu支付方式支付方式支付方式支付方式分为：分为：“先付费先付费”和和“后付费后付费”。uu先付制：先付制：先付制：先付制：指医疗保险机构在保险期刚开始就预先支付全指医疗保险机构在保险期刚开始就预先支付全部费用，无论以后发生多少费用都由医院承担；部费用，无论以后发生多少费用都由医院承担；uu后付制：后付制：后付制：后付制：指医疗保险机构在保险期末根据医疗机构提供指医疗保险机构在保险期末根据医疗机构提供服务的实际情况如数支付费用。服务的实际情况如数支付费用。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材uu各国实践中经常采用的支付方式有：按服务项目付费、按人头付费、各国实践中经常采用的支付方式有：按服务项目付费、按人头付费、总额预算制、按病种付费、工资制、定额付费制等。总额预算制、按病种付费、工资制、定额付费制等。1.1.按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费按服务项目付费uu定义：定义：定义：定义：指医疗保险机构根据医疗机构上报的医疗服务项目指医疗保险机构根据医疗机构上报的医疗服务项目和服务量向医疗机构支付费用，它属于事后付费。和服务量向医疗机构支付费用，它属于事后付费。uu特征：特征：特征：特征：易使医患双方缺乏费用控制机制，从而容易造成医易使医患双方缺乏费用控制机制，从而容易造成医疗资源的浪费等。疗资源的浪费等。2.2.按人头付费按人头付费按人头付费按人头付费uu定义：定义：定义：定义：指医疗保险机构按合同规定的时间，根据接受医疗指医疗保险机构按合同规定的时间，根据接受医疗服务的被保险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服服务的被保险人人数和规定的收费标准，预先支付医疗服务费用的支付方式。按人头付费实际上就是一定时期、一务费用的支付方式。按人头付费实际上就是一定时期、一定人数的医疗费用包干制。定人数的医疗费用包干制。uu代表：代表：代表：代表：在丹麦、荷兰、英国、意大利、美国等。在丹麦、荷兰、英国、意大利、美国等。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材3.总额预算制总额预算制uu定义：定义：指医疗保险机构通过对服务地区的人口密指医疗保险机构通过对服务地区的人口密度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量、度、人口死亡率、医院的规模、服务数量和质量、设备设施情况等因素进行综合考察和测算后，按设备设施情况等因素进行综合考察和测算后，按照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用照与医院协商确定的年度预算总额支付医疗费用的方式。的方式。uu特点：特点：医疗机构必须自负盈亏医疗机构必须自负盈亏uu代表：代表：英国、加拿大、澳大利亚等英国、加拿大、澳大利亚等社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材4.按病种付费按病种付费uu定义：定义：是根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为是根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分成若干级，同时将病人的疾病按诊断、年龄、性别等症分成若干级，同时将病人的疾病按诊断、年龄、性别等分为若干组，对每一组的不同级别分别制定价格标准，按分为若干组，对每一组的不同级别分别制定价格标准，按照这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付照这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付uu优点：优点：可以激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短可以激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日，减缓和控制医疗费用上升的趋势。平均住院日，减缓和控制医疗费用上升的趋势。uu缺点：缺点：难以在水平不同的医院、服务项目、质量以及病难以在水平不同的医院、服务项目、质量以及病例的组合中建立准确、恰当的分类系统，管理成本较高。例的组合中建立准确、恰当的分类系统，管理成本较高。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.工资制工资制uu定义：定义：指社会保险机构根据全国医疗服务机构医指社会保险机构根据全国医疗服务机构医务人员所提供的服务向他们发工资，以补偿医疗务人员所提供的服务向他们发工资，以补偿医疗机构的人力资源消耗。机构的人力资源消耗。uu优点：优点：医疗保险机构易于控制医院的总成本。医疗保险机构易于控制医院的总成本。uu缺点：缺点：不能够形成对对医务人员的激励机制，可不能够形成对对医务人员的激励机制，可能会导致服务质量的下降。能会导致服务质量的下降。uu代表：代表：芬兰、瑞典、前苏联、西班牙、葡萄牙、芬兰、瑞典、前苏联、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列以及希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列以及拉美国家。拉美国家。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材6.定额付费制定额付费制uu定义：定义：又叫按服务单元付费，指医疗保险机构将又叫按服务单元付费，指医疗保险机构将整个医疗服务过程划分为门诊人次、住院人次、整个医疗服务过程划分为门诊人次、住院人次、住院床日等单元，根据历史资料和各种因素制定住院床日等单元，根据历史资料和各种因素制定出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的出平均服务单元费用标准，然后根据医疗机构的服务单元量进行费用支付。服务单元量进行费用支付。uu缺点：缺点：诱导医院对患者进行选择，医院更愿意接诱导医院对患者进行选择，医院更愿意接受住院患者，过度提供服务。受住院患者，过度提供服务。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.3.4 享受待遇的资格条件享受待遇的资格条件1.参保和缴费参保和缴费uu根据权利和义务的对等性，每年或者每期履行了根据权利和义务的对等性，每年或者每期履行了缴费义务之后才有资格享受医疗保险。缴费义务之后才有资格享受医疗保险。2.2.符合符合符合符合“两定点三目录两定点三目录两定点三目录两定点三目录”和和和和“逐级转诊逐级转诊逐级转诊逐级转诊”规定规定规定规定uu参保患者必须去医保机构指定的医疗机构和药店参保患者必须去医保机构指定的医疗机构和药店接受服务，否则费用自付。接受服务，否则费用自付。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.3.5 待遇支付水平待遇支付水平uu医疗保险中的待遇水平由三方面体现，即起付线、封顶线医疗保险中的待遇水平由三方面体现，即起付线、封顶线和报销比例。和报销比例。1.起付线起付线uu起付线方式又称扣除法，是指被保险人只有在支付一定数起付线方式又称扣除法，是指被保险人只有在支付一定数额的医疗服务费用之后，保险机构才负责支付部分或全部额的医疗服务费用之后，保险机构才负责支付部分或全部的医疗费用。这个规定的数额被称为起付线。的医疗费用。这个规定的数额被称为起付线。uu起付线过低时，被保险人有可能过度使用医疗资源，产生起付线过低时，被保险人有可能过度使用医疗资源，产生道德风险，难以控制医疗费用；起付线过高时，会超过部道德风险，难以控制医疗费用；起付线过高时，会超过部分参保人的经济承受能力，抑制其正常的医疗需求。分参保人的经济承受能力，抑制其正常的医疗需求。社会保障学高等院校公共事业管理专业社会保障学高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材2.封顶线封顶线uu封顶线也称最高限额方式，是与起付线相反的费封顶线也称最高限额方式，是与起付线相反的费用分担方法。该方法是先规定一个医疗费用封顶用分担方法。该方法是先规定一个医疗费用封顶线，社会医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的线，社会医疗保险机构只偿付低于封顶线以下的医疗费用，超出封顶线以上的医疗费用由被保险医疗费用，超出封顶线以上的医疗费用由被保险人或由被保险人与其单位共同负担。人或由被保险人与其单位共同负担。3.报销比例报销比例uu通常情况下，起付线和封顶线之间的部分由参保通常情况下，起付线和封顶线之间的部分由参保患者和医疗保险机构共担，也就是由医疗保险机患者和医疗保险机构共担，也就是由医疗保险机构报销一定比例。构报销一定比例。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.4 我国城镇医疗保险制度我国城镇医疗保险制度5.4.1 我国城镇医疗保险制度的建立与发展我国城镇医疗保险制度的建立与发展我国传统的医疗保障制度始建于20世纪50年代，它是基于我国城乡长期二元分割状态，由面向城镇居民的公费医疗、劳保医疗和面向农村居民的合作医疗三种制度共同构成的。劳保医疗是根据1951年中央人民政府院发布的劳动保险条例确立的。现行的公费医疗始于1952年6月中央人民政府政务院颁布的关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示，规定对全国各级政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化教育、卫生、经济建设事业单位的国家工作人员和革命残疾军人实行公费医疗制度。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材随着我国经济体制改革的不断深化，传统医疗保障体制因丧失了相应的经济基础与组织依托，再加上其自身存在的一些内在缺陷，存在的问题有：第一，缺乏社会统筹和互助共济，社会化程度低。第二，由于医疗费用支出的不确定性及其趋势的无限制扩张，国家和企业已经不堪重负，尤其是国有企业，状况堪忧。第三，对医患双方缺乏有效的制约机制，医疗服务成本高、效率低，浪费严重。第四，医疗保险资源分布不合理，费用负担苦乐不均。第五，缺乏合理的医疗费用筹措机制和个人积累机制，医疗费用没有稳定来源，医疗费用紧缺，难以保证医疗质量。第六，管理不规范，管理体系不健全，制度不统一。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.4.2 城镇医疗保险制度的改革城镇医疗保险制度的改革1.20世纪世纪80年代医疗保险制度改革的探索年代医疗保险制度改革的探索由于原医疗保险制度的上述缺陷日益突出，从20世纪80年代起，国家制订了一系列政策对职工医疗保险进行改革尝试。各地开始探索医疗费用与个人利益挂钩、医疗费用定额管理和大病医疗费用社会统筹等改革办法。这些改革措施对增强个人意识、抑制医疗费用过快增长起了一定的作用，但是没有从根本上解决原有问题。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材2.1994年开始的医疗保险制度改革试点年开始的医疗保险制度改革试点1994年4月，国务院批准颁布了关于职工医疗保险制度改革的试点意见，先是在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点，后又把试点扩大到四十多个城市。改革的目标是“建立社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的社会保险制度”。3.1998年以来的城镇职工医疗保险制度改革的全面推进年以来的城镇职工医疗保险制度改革的全面推进1998年12月国务院颁布了国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定。改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定其主要内容内容：其一，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳；其二，建立医疗保险统筹基金和医疗保险个人账户，单位和职工缴纳的基本医疗保险费要分别建立统筹基金和个人账户；其三，加强医疗保险费用的支出管理；其四，推进医疗服务配套改革。基本医疗保险与原有的公费、劳保医疗制度相比较，特征特征如下：第一，保险形式不同。第二，筹资机制不同。第三，保险水平不同。第四，覆盖面不同。第五，管理体制不同。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.4.3 城镇职工基本医疗保险现行制度城镇职工基本医疗保险现行制度1.覆盖范围覆盖范围城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及职工。2.资金筹集资金筹集资金主要来源于单位和个人的共同缴费。筹资方式是单位缴费率为职工工资总额的6%左右，职工个人缴费率为本人工资收入的2%。3.资格条件资格条件要想享受医疗保险待遇，首先必须参保缴费，其次必须符合“两定点，三目录”的规定。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材4.支付办法支付办法门诊费或小病(小额)医疗费，以及起付线以下的住院费用可以从个人账户中支付；住院费或大病(大额)医疗费则从统筹账户中支付。5.保险水平保险水平起付标准为当地职工年平均工资的10%左右。封顶线为当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。6.代位补偿代位补偿医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，在由医疗保险基金先行支付后，医疗保险基金有权向第三人追偿。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材7.给付标准给付标准个人账户的资金只能用于支付本人的医疗费。统筹基金主要用于支付大额和住院医疗费用，个人账户主要用于支付小额和门诊医疗费用。统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人账户支付，不足部分由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定的比例。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材 8.统筹层次统筹层次基本医疗保险的系统层次原则上为地市级，确有困难的可以以县为统筹单位。9.医疗服务管理医疗服务管理通过制定基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准以及相应的管理办法，确定基本医疗服务的范围和标准。10.特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接退休人员不缴纳基本医疗保险费用，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾；国家公务员享受医疗补助政策。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.4.4 城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点(以下简称试点)。1.试点目标与原则试点目标与原则2007年在有条件的省份选择两至三个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材2.参保范围参保范围不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参保。3.缴费和补助缴费和补助以家庭缴费为主，政府给予适当补助。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助4.费用支付费用支付重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.5 我国新型农村合作医疗制度我国新型农村合作医疗制度5.5.1 农村合作医疗的发展历程农村合作医疗的发展历程1.农村合作医疗制度初创阶段农村合作医疗制度初创阶段(20世纪40年代初50年代末)农村合作医疗制度的正式确立是在1958年实行人民公社化以后。特点：特点：第一，社员每年缴纳一定的保健费；第二，看病时只交药费或挂号费；第三，另由大队、公社的公益金补助一部分。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材2.农村合作医疗制度鼎盛阶段农村合作医疗制度鼎盛阶段(20世纪60年代末70年代末)20世纪70年代，我国农村合作医疗制度与农村的县、乡、村三级医疗保健制度、赤脚医生一起成为解决我国广大农村缺医少药、保障人民群众健康的农村医疗的“三大法宝”，有效解决了我国广大农村缺医少药的问题。3.农村合作医疗制度解体及恢复阶段农村合作医疗制度解体及恢复阶段(20世纪80年代初21世纪初)随着家庭联产承包责任制的实行，及人民公社的取消和生产大队的解体，农村集体经济迅速萎缩，合作医疗制度快速地走向了解体。据1985年的调查统计，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%降到了5%。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材4.新型农村合作医疗制度阶段新型农村合作医疗制度阶段2003年1月，国务院颁布的关于建立农村新型合作医疗制度的意见中，要求各省、自治区、直辖市从2003年起，至少要选择23个县、市试点，由农民以家庭为单位自愿参加。到2006年，试点面扩大到全国县市、区数的40%，2007年达到60%，2008年覆盖率达到80%，2010年，实现在全覆盖的目标。社会保障学社会保障学 高等院校公共事业管理专业高等院校公共事业管理专业“十二五十二五”规划教材规划教材5.5.2 新型农村合作医疗制度的内容新型农村合作医疗制度的内容1.覆盖范围覆盖范围农民以家庭为单位自愿参加2.筹资标准筹资标准农民个人每年的缴费标准不应低于