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业务查房业务查房目录目录健康健康教育教育护理问护理问题及护题及护理措施理措施病例病例介绍介绍一、病情介绍患者：金学均 性别：男 年龄：64岁 职业：退休主诉：突发吐词不清、右侧肢体无力6+小时 查体：T:36.8 P:111次/分 R:20次/分 BP:198/99mmHg神志：嗜睡 急性面容，自动体位，运动性失语，查体不合作，瞳孔正常，双肺闻及湿罗音，洼田饮水实验3级肌力：右上肢肌力1级，右下肢肌力1级病情介绍现病史：患者于入院前6+小时在饮酒后出现突发吐词不清，右侧肢体无力，无头晕头痛，无意识丧失血糖10.14mmol/L，患者有2型糖尿病史5+年，长期使用胰岛素控制血糖，具体血糖控制不详，患者有高血压病史数年，最高血压大于180mmHg,曾服用降压药，具体不详。既往史：无头颅MRI检 查额顶叶大脑中动脉供应区大面积信号增高早，颈内远端额顶叶大脑中动脉供应区大面积信号增高早，颈内远端额顶叶大脑中动脉供应区大面积信号增高早，颈内远端额顶叶大脑中动脉供应区大面积信号增高早，颈内远端血管略变细，提示左侧导叶、额顶叶大脑中动脉供应区血管略变细，提示左侧导叶、额顶叶大脑中动脉供应区血管略变细，提示左侧导叶、额顶叶大脑中动脉供应区血管略变细，提示左侧导叶、额顶叶大脑中动脉供应区大面积急性梗塞，伴出血。脑萎缩。大面积急性梗塞，伴出血。脑萎缩。大面积急性梗塞，伴出血。脑萎缩。大面积急性梗塞，伴出血。脑萎缩。TCD 左侧大脑中动脉血流速度减慢，基底动脉左侧大脑中动脉血流速度减慢，基底动脉血流增快，提示脑动脉硬化？血流增快，提示脑动脉硬化？WBC:11.3410*9/L,（）中性粒细胞75.6%（）PCT:25.28ng/L(95%、血气指标正常、血气指标正常护理措施护理措施:1.定时翻身拍背，促进痰液排除 2.密切观察病人呼吸、意识、变化。3.及时给予吸痰，保持呼吸道通畅，防止窒息。4.遵医嘱开顺30mg静推Bid 感染预期目标：肺部感染好转或控制预期目标：肺部感染好转或控制护理措施：护理措施：护理措施护理措施抬高床头抬高床头清除分泌物及痰液清除分泌物及痰液胸部物理治疗胸部物理治疗口腔护理口腔护理加强营养加强营养抗生素抗生素吞咽障碍：与意识障碍有关预期目标：病员在院期间营养得到保证预期目标：病员在院期间营养得到保证护理措施：护理措施：1 1、评估病人的意识与吞咽功能（洼田试验）、评估病人的意识与吞咽功能（洼田试验）2 2、监测并记录病人的进食量。、监测并记录病人的进食量。3 3、及时遵医嘱安置保留胃管，给予鼻饲饮食。、及时遵医嘱安置保留胃管，给予鼻饲饮食。4 4、和营养师一起商量确定病人的热量需要，、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划。制定病人饮食计划。5 5、评估病人的饮食和营养状况，、评估病人的饮食和营养状况，根据病人根据病人的病因制定相应的护理措施。的病因制定相应的护理措施。组织灌注量改变：与脑水肿有关预期目标：病情好转预期目标：病情好转护理措施护理措施:1 1、严密监测生命体征变化。、严密监测生命体征变化。2 2、每、每2-4h2-4h在肢体的活动范围内给患侧肢体被在肢体的活动范围内给患侧肢体被 动活动，给予空气波压力治疗，预防静脉动活动，给予空气波压力治疗，预防静脉血栓形成。血栓形成。3 3、视病情抬高床头。、视病情抬高床头。4 4、准确及时记录出入量。、准确及时记录出入量。有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、卧床 预期目标：患者住院期皮肤完好预期目标：患者住院期皮肤完好护理措施：护理措施：1 1、保持床铺清洁、平整干燥无渣屑。、保持床铺清洁、平整干燥无渣屑。2 2、保持皮肤清洁，对受压部位予黄连扑粉。、保持皮肤清洁，对受压部位予黄连扑粉。3 3、安置气垫床，、安置气垫床，2-32-3小时翻身一次。小时翻身一次。4 4、为患者更换床单和衣裤时应注意避免拖、为患者更换床单和衣裤时应注意避免拖、拉、拽等动作。拉、拽等动作。5 5、营养支持。、营养支持。焦虑、恐惧：与病人及家属对疾病的认识不足有关 预期目标：家属对本疾病有一定的了解预期目标：家属对本疾病有一定的了解护理措施：护理措施：1 1、主动向病人及家属介绍医院环境，消除陌、主动向病人及家属介绍医院环境，消除陌生和紧张感。生和紧张感。2 2、向患者及家属介绍该疾病，以正确的心态、向患者及家属介绍该疾病，以正确的心态面对疾病。面对疾病。3 3、与患者及家属建立良好的护患关系，经常、与患者及家属建立良好的护患关系，经常给予患者及家属言语性和非言语性的安给予患者及家属言语性和非言语性的安4 4、提供病人有关医院常规、治疗、护理各方、提供病人有关医院常规、治疗、护理各方面的信息。面的信息。护 理 效 果 评 价1 1、肢体肢体较前有所好转。较前有所好转。2 2、肺部肺部分泌物减少。分泌物减少。3 3、感染的到控制。、感染的到控制。4 4、病员予以、病员予以4 4月月4 4日经口进食。日经口进食。5 5、病情得到控制。、病情得到控制。6 6、患者住院期间未发生压疮，皮肤未破损。、患者住院期间未发生压疮，皮肤未破损。7 7、家属对本疾病有一定的了解。、家属对本疾病有一定的了解。健康教育健康教育1、做好入院宣教，向患者及家属介绍所疾病、做好入院宣教，向患者及家属介绍所疾病性质，治疗方案，介绍其环境等。性质，治疗方案，介绍其环境等。2、心理指导，根据患者心理反应，分析其心、心理指导，根据患者心理反应，分析其心理需要，做好心理护理，让患者知道心理理需要，做好心理护理，让患者知道心理因素对疾病转归和康复会起到很大的作用，因素对疾病转归和康复会起到很大的作用，帮助减轻和客服消极悲观心理，保持良好帮助减轻和客服消极悲观心理，保持良好的心情的心情3、经口进食后，给予低盐低脂糖尿病饮食，、经口进食后，给予低盐低脂糖尿病饮食，鼓励患者多饮水，饮食有规律，无暴饮暴鼓励患者多饮水，饮食有规律，无暴饮暴食，告知其戒酒。食，告知其戒酒。健康教育健康教育4、保持瘫痪肢体功能位，帮助患者做患肢、保持瘫痪肢体功能位，帮助患者做患肢级关节的被动运动级关节的被动运动5、鼓励患者主动运动，循序渐进、鼓励患者主动运动，循序渐进6、告知患者及家属所用药物的适应证，剂、告知患者及家属所用药物的适应证，剂量，用法，及注意事项，长时间服用阿司量，用法，及注意事项，长时间服用阿司匹林可导致胃肠道反应，告诉患者家属应匹林可导致胃肠道反应，告诉患者家属应饭后服用，若有瘀斑，牙龈出血，立即告饭后服用，若有瘀斑，牙龈出血，立即告知医生，以便调整用药。知医生，以便调整用药。健康教育健康教育7出院指导：出院指导：a.继续保持良好的生活习惯，定时作息，坚继续保持良好的生活习惯，定时作息，坚持锻炼，保持愉快的心情，避免焦虑抑郁，持锻炼，保持愉快的心情，避免焦虑抑郁，告知病员家属定期门诊随访复查血压血脂，告知病员家属定期门诊随访复查血压血脂，血糖。血糖。b.如有早期脑缺血先兆，出现手指麻木无力，如有早期脑缺血先兆，出现手指麻木无力，短暂说话困难，步态不稳，立即到医院检短暂说话困难，步态不稳，立即到医院检查，以便早期处理。查，以便早期处理。转归 病员予以4月12日好转出院。