基于“心与小肠相表里”理论探讨脑肠轴与围绝经期抑郁_曹雯雯.pdf

收稿日期：；修订日期：基金项目：国家自然科学基金面上项目（；）；黑龙江省卫生健康委科研课题（）；黑龙江中医药大学科研资金项目（）作者简介：曹雯雯（），女（汉族），江苏盐城人，黑龙江中医药大学在读博士研究生，主要从事中医药防治月经病、妊娠病、不孕症、妇科杂病的研究工作通讯作者简介：冯晓玲（），女（汉族），黑龙江哈尔滨人，黑龙江中医药大学附属第一医院主任医师，教授，博士研究生导师，博士学位，主要从事复发性流产、不孕症、子宫内膜异位症、女性盆腔炎性疾病等研究工作基于“心与小肠相表里”理论探讨脑肠轴与围绝经期抑郁曹雯雯，刘子维，赵小萱，赵 颜，冯晓玲（黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨；黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨）摘要：抑郁是女性在围绝经期阶段高发的情绪障碍，严重影响身心健康。中医对心、小肠认识较久，认为心与小肠在生理、病理上紧密相关，提出“心与小肠相表里”的经典理论，这与现代医学脑 肠轴学说不谋而合，脑肠轴理论认为肠道菌群与中枢神经系统存在复杂的神经 内分泌 免疫网络。该文通过阐述“心与小肠相表里”与肠脑轴的相关性，探讨肠道菌群对围绝经期抑郁的影响，以期为临床防治围绝经期抑郁探索新思路，并为从“脾”论治围绝经期抑郁提供一定的理论依据。关键词：围绝经期抑郁；心与小肠相表里；脑肠轴；从脾论治 标识：中图分类号：文献标识码：文章编号：（）围绝经期是女性重要的生理转折阶段，我国的围绝经期女性数量居世界首位，预计到 年全世界绝经女性将高达 亿。由于卵巢功能衰退，下丘脑 垂体 卵巢轴失衡，性激素分泌紊乱，及个人、家庭、社会角色的转变，近 妇女围绝经期出现不同程度抑郁症状，并且这还会放大围绝经期综合征其他不适。调查显示，围绝经期女性出现抑郁症状的比例为 ，是绝经前 倍，约 中年女性抑郁症发生在围绝经期。我国围绝经期抑郁症状的发生率为 ，且逐年上升。若这种情绪障碍未得到及时有效地干预治疗，会进一步发展成重度抑郁症，严重影响患者的躯体及精神心理健康。因此，本文基于“心与小肠相表里”理论，探讨脑肠轴与围绝经期抑郁的相关性，并探索从脾论治调节肠道菌群，从而治疗围绝经期抑郁的潜在价值。“心与小肠相表里”中医理论渊源“心与小肠相表里”理论源于黄帝内经，是中医藏象基本理论之一。“心手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈络小肠”，“小肠手太阳之脉，入缺盆络心抵胃属小肠”，心与小肠通过经络循行形成表里络属关系。本草述钩元曰：“阳得阴以行其化，小肠因为心主行其气化者也”，“夫心为火主而小肠与之合。心不司气化，而小肠为心司气化之权，又心生血，而小肠即为血化之府”，心与小肠所属经脉相联，气血相通，又心“主血脉”，心血之濡养，心阳之温煦，有助于小肠的化物功能；小肠“主受盛与化物”，“主泌别清浊”，小肠在心之温煦濡养下，吸收水谷精微，其精微物质上输心肺，赤化为血，使心血充足，以濡养心脉，正如医经精义便读所言：“食物在小肠皆化为液遂上奉心而生血，所以小肠为心之腑，乃心所取材处。”此外，心“主神志”，心藏神的功能正常，则可以通达气机，调节脏腑功能，小肠的正常生理功能才能得以发挥。反之，“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。小肠有热亦可循经上扰于心，临床可见心烦、失眠等症，如王氏医存卷中：“脏中，小肠热皆上行，故不能眠也。”此外，心火亦可下移于小肠，导致其泌别清浊功能失常，出现小便淋秘等，如“心与小肠为表里也，然所见口糜舌疮，小便黄赤，茎中作痛，热淋不利等证，皆心热移于小肠之证。”所言。可见，心与小肠经络上相互络属、互为表里，生理上，心与小肠相互为用、相辅相成，病理上也互相影响。脑肠轴与围绝经期抑郁脑肠轴是涉及中枢神经系统、自主神经系统和肠系神经系统的巨大的神经 内分泌 免疫网路，通过肠道菌群及其代谢产物和中枢神经系统进行双向调节，参与精神、躯体症状及情绪、认知功能等，在维持机体内环境稳态的过程中发挥重要作用。肠道菌群作为人类的第二大脑，是脑肠轴互动的核心角色，通过迷走神经、肠道激素信号、免疫系统、色氨酸代谢及短链脂肪酸代谢等参与脑肠轴的双向调节活动，从而影响大脑发育、功能和行为，即肠道微生物 脑 肠轴，。肠道菌群的组成和多样性与抑郁有密切关系。肠道菌群紊乱引起单胺类神经递质、下丘脑 垂体 肾上腺轴及神经营养因子失衡、炎症因子、免疫调节物等异常，这不仅影响中枢神经系统的发育，还能使宿主出现抑郁样表现。同样，抑郁等负性情绪也可以通过脑肠轴造成肠道微生物群的改变，继而出现肠道性疾病。大量研究表明，肠道菌群与抑郁障碍关系紧密。抑郁症患者的肠道菌群与正常对照者比较有很大区别，肠道菌群在门水平上放线菌、变形菌丰度显著升高，而 厚 壁 菌 比 例 则 明 显 降 低，、范文涛等也相继观察到抑郁症患者与健康对照组肠道微生物群结构存在明显差别。许萍等通过 方法建立小鼠抑郁模型，发现抑郁小鼠肠道厚壁菌门、阿克曼菌科、瘤胃菌科丰度显著下降，而拟杆菌门、螺杆菌科丰度则明显升高。、等通过将带有抑郁症患者粪便微生物群移植到 小鼠，发现小鼠会出现类似抑郁症的行为，说明某些肠道微生物可能通过代谢变化从而诱导抑郁症状，进一步表明肠道菌群可以通过脑肠轴影响情绪和躯体行为。蒋海寅通过高通量测序平台对 名抑郁患者粪便标本进行定性分析时，指出抗抑郁应答会影响肠道菌群结构。围绝经期是女性患抑郁症的“窗口时期”，目前认为神经 内分泌网络失调与围绝经期抑郁发生关系密切。研究发现围绝经期综合征女性肠道有益菌群与腐败菌比例改变，存在肠道微生态群失调现象。张巧利通过变性梯度凝胶电泳检测技术指出围绝经期抑郁大鼠存在肠道微生态群紊乱，肠道菌群多样性明显减低，而肠道微生态失调会进 时珍国医国药 年第 卷第 期一步加重机体生理失衡，形成恶性循环，引起情绪障碍持续存在并加重。多项研究表明，通过补充肠道益生菌，调整肠道菌群失衡，可以有效缓解改善抑郁情绪，在防治抑郁方面有很大的潜在应用价值，。综上可见，肠道菌群失衡可能是围绝经期抑郁发生发展的重要机制之一，将情绪抑郁等与脑肠结合起来也已然成为新的热点，靶向微生物群调节神经内分泌系统，是现今治疗精神障碍和神经系统疾患的新希望及焦点所在。“心与小肠相表里”与脑肠轴心为“君主之官”，为“五脏六腑之大主”，主神志，中医学的“心”包涵了现代医学部分“脑”的功能。“脾、胃、大肠、小肠仓廪之本，营之居也”，李梴也在医学入门提出：“脾与小肠相通”的观点，脾主运化，布散周身水谷精微；小肠主泌别清浊，传导化物，一脏一腑，一升一降，在饮食物消化吸收活动中相辅相成，相互协作。“脾”、“小肠”包涵了现代医学中肠道的部分功能，可理解为调节与消化吸收饮食物动力相关的作用。可见，中医学“心与小肠相表里”与现代医学中“脑肠轴”理论是相通的，中枢神经系统和肠道菌群之间有着密切联系，相互作用，相互影响。因此，临床上我们能够通过健运脾胃，调节肠道微生物态来治疗神经精神性疾病。从脾论治围绝经期抑郁围绝经期抑郁是发生在经断前后，以显著而持久的心境低落、善哭易怒为主要特点，属于中医“脏躁”“郁病”“百合病”等范畴。“女子七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，“天癸已绝，乃属太阴也”，此时，肾气渐衰，天癸将竭，冲任脉虚，脏腑功能逐渐衰退，全赖后天水谷以滋养。脾为后天之本，主运化，是气血生化之源。如“血脉和利，精神乃居”，“神者，水谷之精气也”所言，若脾运化失常，则水谷精微不能化生为气血以濡养心神，从而神失所养，出现情绪低落、反应迟钝、善哭易怒、少气懒言等围绝经期抑郁症状。许琳洁通过分析女性围绝经期抑郁障碍的中医证候，发现围绝经期抑郁女性中医证候以心脾两虚证和肝肾阴虚证最为常见。肖霞等通过予围绝经期抑郁患者疏肝健脾解郁汤联合针灸治疗，发现其可有效提高患者临床疗效，减轻不良负性情绪。刘凌云认为“脾藏意主思”与肠道菌群调节机体行为密切相关，提出可通过健脾益气养血，调理气机，恢复肠道菌群的动态平衡，从而有效改善抑郁症患者的身心健康。众多研究证明，脾虚是肠道微生态失调的重要原因，而健脾类中药能够纠正肠道微生态，调节肠道菌群，改善抑郁临床表现。大鼠实验同样也证实，通过给予大鼠加味二陈汤灌胃能够改变其肠道菌群的组成和多样性，减轻肠道微生物群紊乱问题。刘玲等研究发现七味白术散可以通过影响肠道中拟杆菌属、普雷沃菌属及拟普沃菌属的分布，有效调节肠道菌群平衡。黄姗等以甘麦大枣汤合归脾汤加减治疗患者时，发现能够显著改善患者肠道菌群丰度，并且很好地缓解了患者抑郁状态。可见，从脾论治可以有效调节肠道菌群丰度与结构，改善患者情绪障碍，为未来防治围绝经期抑郁提供新靶点。小结肠道微生物 脑 肠轴是当前研究的热点，肠道菌群有望成为围绝经期抑郁防治的新靶点。通过结合“心与小肠相表里”，“脾与小肠相通”等中医经典理论，指出健运脾胃类中药能够有效调控肠道菌群，调节神经内分泌网络，从而改善抑郁症状。肠道微生态学的发展进一步丰富了“心与小肠相表里”等中医经典理论的科学内涵，为重新认识中医药防治围绝经期抑郁提供新的可能。参考文献：马曙铮，柴清喜，郭满红，等 阿戈美拉汀对围绝经期抑郁症患者内分泌、神经递质水平及睡眠质量的影响 国际精神病学杂志，（）：傅 燚，陆 峥 围绝经期精神行为症状的研究现状和展望 临床精神医学杂志，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：孙靖亮，徐铁岩 基于脑肠轴理论探讨柴胡加龙骨牡蛎汤以“心身同治法”治疗代谢综合征 河北中医，（）：，：，（）：康 健，周 策，陈明生，等 肠道微生态与抑郁症的相关性及预防治疗展望 中国慢性病预防与控制，（）：，（）：王白鸽，张旭东，陈代杰，等 人体肠道微生物群与抑郁症的相关性研究进展 工业微生物，（）：韩光顺，李雪斌 肠道微生物与抑郁症的关系研究进展 右江医学，（）：，（）：，（）：，（）：范文涛，闫咏梅，别玉龙，等 脑卒中后抑郁症患者肠道菌群的多样性分析 南方医科大学学报，（）：许 萍，庞振振，黄淑芸，等 安石榴苷通过优化肠道菌群结构改善小鼠抑郁行为的实验研究 中国免疫学杂志，（）：，（）：，（）：蒋海寅 人类肠道微生物群落菌群多样性变化与抑郁症的相关性研究 浙江大学博士学位论文，刘雁峰，王铁枫 中西医结合治疗围绝经期综合征述评 北京中医药大学学报，（）：郭在清 更年期综合征人体肠道微生物群落结构研究 中国微生态学杂志，（）：张巧利，王 妍，贾婵维，等 围绝经期抑郁大鼠肠道微生物菌群的研究 生殖医学杂志，（）：黄小群，廖小平 肠道菌群与抑郁的相关性研究进展 中国实用神经疾病杂志，（）：，：，（）：徐春悦，李宝玲 基于中西医维度对脑肠轴的探讨 中医研究，（）：王世荣，岳寿松 微生态学与中医“心与小肠相表里”新论 中国微生态学杂志，（）：许琳洁，郑 瑀，许凤全 女性更年期抑郁障碍临床特征及中医证时珍国医国药 年第 卷第 期 候分析 河北中医药学报，（）：肖霞，张越华，曹俊凯 疏肝健脾解郁汤联合针灸对围绝经期抑郁症患者更年期 评分和焦虑抑郁评分的影响 陕西中医，（）：刘凌云，严灿，吴丽丽 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标识：中图分类号：文献标识码：文章编号：（）机体中脂质包括脂肪和类脂，脂肪以甘油三酯（，）为主，约占全部脂质的，是机体的主要供能和储能物质，类脂包括胆固醇及其酯、磷脂、糖脂三类，占全部脂质的，是生物膜、胆汁酸、维生素的重要成分。脂质在机体各个组织中均有分布，是机体的三大营养物质之一，具有储能、供能、提供热量、保护机体等作用。脂代谢过程包括外源性的食物消化吸收、肝脏的内源性合成以及分解和转化。在正常情况下，脂质的合成与分解代谢处于一种动态平衡的状态，随着全球社会经济的快速发展，人们的生活节奏加快、生活方式和膳食结构等的改变使脂质在体内聚集过多导致脂代谢紊乱，同时体内脂质含量太低也会造成身体虚弱、器官功能性失控等问题。目前，血脂异常患者逐年增加，中国成人血脂异常防治指南数据显示中国成人总体患病率高达 ，预计至 年，我国仅因血脂异常而导致的心脑血管疾病就将增加约 万人，由脂代谢紊乱所造成的肥胖、糖尿病、脂肪肝、炎症、心脑血管疾病的发病率也急剧上升，因此，维持脂质稳态是治疗脂代谢相关疾病的重要环节之一。阴阳学说是中医学理论的基石，是中医学的理论工具和方法论，也是中医辨证论治的基本理论。阴阳自和是指阴阳双方自动维持和调节恢复其协调平衡状态的能力和趋势，而中医认为人是阴阳合一的复杂有机体，阴阳平衡是机体健康的前提，即“人生有形，不离阴阳”（素问宝命全形论），脂质稳态的维持亦是阴阳相互制约平衡的最终结果。人体具有自愈能力（自我修复能力），而阴阳自和即是疾病自愈的根本原因，正所谓“阴阳自和者必自愈”（伤寒论）。中医阴阳自和对脂代谢的影响属于机体组织调控下的稳态，从微观环境来观察阴阳自和与脂代谢两者之间的内在联系从而阐述脂代谢与阴阳自和理论，进而为指导中医干预脂代谢紊乱治疗挖掘新思路、丰富中医理论现代意义科学内涵提供参考。现代分子生物学对脂代谢的认识脂稳态需要消化、合成与分解转化共同维持，脂质的消化吸收的主要在小肠，主要因为小肠中有多种脂质消化酶，包括胰脂酶、辅脂酶、胆固醇脂酶等。胆固醇能转化为胆汁酸、类胆固醇激素和维生素 的前体被利用或者被排出体外，。除此之外，脂质还以脂蛋白的形式在血浆中运输，统称为血脂，血脂包括、胆固醇及其酯类、游离脂肪酸等，主要由食物摄取或在肝细胞、脂肪细胞中合成进入血液。肝脏是合成 和胆固醇的主要场所，被分解的脂质以甘油和 的形式被其他组织利用，和类脂的合成都需要以脂肪酸（，）和醇为原料，而 可由糖和蛋白质分解代谢产生的乙酰辅酶 为原料从头合成，与被肝脏摄取后可转化为甘油三酯储存在脂肪组织或以脂蛋白的形式存在于血液中。重新合成的 和胆固醇通过肝脏运送至皮下进行储存，而当脂质合成增多时，肝脏负担加重，就会形成脂肪肝。肾脏主要的作用是将体内的代谢产物、某些废物或毒素以尿液的形式排出体外，当肾脏受到损伤时，与脂代谢相关的蛋白酶如脂肪酸合成酶（）、乙酰辅酶、羟基 甲基戊二酸单酰辅酶 还原酶（）等相关基因受到影响，时珍国医国药 年第 卷第 期